Введение к работе
Актуальность исследования. В связи с разработкой новьрс технологий оперативного лечения, повышением сложности и продолжительности операций, актуальны новые подходы к совершенствованию анестезиологического обеспечения в абдоминальной хирургии (Трещинский А.И., 1984). Решению проблемы надежной защиты от операционного стресса может способствовать оптимизация преднаркозной подготовки, обезболивания и интенсивного лечения путем оценки и мониторинга функционального состояния больного (Осипова Н.А. и соавт., 1998; Петрова В.В., Осипова Н.А, 1999).
Оптимизация анестезиологической защиты в функциональной
хирургической гастроэнтерологии, в том числе и при сложных
длительных операциях, базируется на принципах, позволяющих в
пред-, интра-, и послеоперационном периодах определять уровень
бодрствования и стрессорной устойчивости, выявлять скрытые фазы
осложнений и проводить их патогенетически обоснованную
профилактику (Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., 1996). В связи с
этим, качественная подготовка больного к операции имеет большое
значение для достижения адекватной анестезии. Проблема выбора и
индивидуализации непосредственной преднаркозной подготовки
остается весьма актуальной в связи с непредсказуемостью проявления
неэффективного действия использованных препаратов (Малышев
Ю.П., Заболотских И.Б., 1995; Заболотских И.Б., Малышев Ю.П.,
1996). ^.
На сегодняшний день существует ряд работ, посвященных проблеме прогнозирования течения анестезии. В большинстве из них приводятся данные о значительных изменениях гемодинамических показателей после третьего часа анестезии, когда она становиться трудно управляемой (Шеховцова С.А., 1997, 1998; Шевырев А.Б. 1998; Станченко И.А., 1999). Начальные этапы анестезии при этом рассматриваются как стабильные и не вызывающие особых опасений. Однако, именно они закладывают фундамент адекватности анестезии в целом. В доступной литературе нами не обнаружены сведения о направленности изменений гомеостатических параметров во время анестезии при длительных абдоминальных операциях в зависимости от вегетативного статуса больного и эффекта премедикации.
Цель работы. Выявление особенностей течения общей анестезии в зависимости от эффективности премедикации у
гастроэнтерологических больных с доминированием симпатического или парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы. Задачи исследования:
-
Комплексное определение эффективности премедикации с использованием балльной шкалы Гологорского, методов омегаметрии и волюметрии.
-
Исследование критериев эффективности премедикации у симпато- и ваготоников по данным внешнего и тканевого дыхания, центральной гемодинамики и периферической оксигенации, стресс-реализующих систем и сверхмедленных физиологических процессов.
-
Изучение адекватности общей анестезии по вариабельности показателей гемодинамики и плазменному кортизолу в зависимости от вегетативного статуса больного и эффекта премедикации.
4. Выявление паттернов центральной гемодинамики и
оксигенации периферических тканей, внешнего и тканевого дыхания
во время общей анестезии в зависимости от вегетативного статуса
пациента и эффективности премедикации.
5. Анализ влияния эффективности премедикации на расход
препаратов для анестезии у симпато- и ваготоников.
Научная новизна исследования:
В работе впервые проведена комплексная оценка качества
премедикации на основе комплекса методов (балльная шкала В.А.
Гологорского, волюметрия и омегаметрия) и уточнены критерии
эффективности премедикации (тенденция к снижению
вентиляционной ^'функции легких, нормодинамический
нормотонический тип кровообращения, сбалансированность в системе кислородного гомеостаза, умеренная активация стресс-реализующих систем, уменьшение тревожности и ареактивность механизмов рефлекторной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем -ССС и ДС) и ее недостаточного эффекта (высокий уровень тревожности и усиление реактивности ССС и ДС, увеличение вентиляционной функции легких за счет формирования тахипноического типа дыхательного паттерна у симпато- и брадипноического - у ваготоников, нормодинамический нормотонический тип кровообращения, усиление потребления кислорода тканями на фоне чрезмерной активации стресс-реализующих систем организма у симпатотоников и гиподинамический нормотонический тип кровообращения с тенденцией к формированию гипоксемии периферических тканей на
фоне истощения стресс-реализующих систем организма у ваготоников).
На основе комплексной оценки эффективности и неэффективности премедикации у больных при различной вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы впервые установлены особенности течения. общей (тотальной внутривенной) анестезии:
- при эффективной премедикации у симпато- и ваготоников -
нормодинамический нормотонический тип кровообращения,
адекватная оксигенация периферических тканей, умеренная активация
стресс-реализующих систем организма, повышенная потребность в
течении анестезии в бензодиазепинах, нейролептиках и объеме
инфузии;
- при неэффективной премедикации у симпатотоников -
развитие централизации кровообращения, недостаточная оксигенация
периферических тканей во время индукции, чрезмерная активация
стресс-реализующих систем с этапа премедикации, а у ваготоников -
тенденция к развитию синдрома малого выброса с централизацией
кровообращения, снижение потребления кислорода тканями и
выраженная гипокапния в течение всей анестезии, чрезмерная
активация стресс-реализующих систем с 3-го часа анестезии, а также
повышенная потребность в наркотических аналгетиках и
миорелаксантах и снижение потребности в инфузии независимо от
тонуса ВНС.
Научно-практическая значимость работы.
Для прогнозирования течения общей анестезии необходима оценка состояния вегетативного статуса больного и определение эффективности премедикации (например, методами омегаметрии и/или волюметрии).
С целью своевременного выявления групп риска неэффективности премедикации в предоперационное обследование хирургических гастроэнтерологических пациентов целесообразно включение метода омегаметрии.
В результате проведенных исследований выделены группы риска развития неадекватной анестезии у больных с различным тонусом вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в зависимости от эффективности премедикации.
Использование коэффициента вариабельности
гемодинамических показателей (УИ, СИ, УПСС) как критерия
адекватности анестезии возможно только у больных с эффективной премедикацией.
Реализация работы. Результаты исследований внедрены в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии и кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом эфферентной терапии ФППВ Кубанской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на зашиту.
-
Течение тотальной внутривенной анестезии зависит от вегетативного статуса больного по данным индексов напряжения, Альговера и Кердо.
-
Особенности анестезиологической защиты по данным коэффициента вариабельности гемодинамических показателей, состояния стресс-реализующей системы, расхода препаратов, тканевого дыхания и оксигенации периферических тканей определяется эффективностью премедикации.
Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 10 статей. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Всероссийской научной конференции «Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии» (1998), П и Ш Всероссийских научных конференциях с международным участием «Проблемы анестезиологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (1999, 2000), второй конференции молодых ученых Кубани, проводимой Республиканским центром "'функциональной хирургической гастроэнтерологии (1998) и международной конференции, посвященной 150-летию академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1999).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и содержит 11 таблиц. Библиографический указатель содержит 151 отечественных и 48 зарубежных источников.
