Введение к работе
Актуальность проблемы. Высокая материнская смертность, а также перинатальная заболеваемость в Российской Федерации, наряду с другими причинами, связаны с высоким уровнем сопутствующих заболеваний и осложненным течением беременности и родов, в том числе и гестозом. Такие заболевания как бронхиальная астма, сахарный диабет, пиелонефрит, миопия ухудшают процесс беременности, осложняют роды и послеродовый период. С другой стороны, беременность и роды обостряют эти заболевания, вызывая тяжелые осложнения (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Фролова О.Г. с соавт., 2004).
Применяемые виды консервативной терапии недостаточно эффективны и не всегда приводят к ожидаемому результату. В силу этих и ряда других обстоятельств увеличилась частота абдоминального родоразрешения и, как прямое следствие этого, - осложнений наркоза при кесаревом сечении. Координационным Советом Минздрава РФ по снижению материнской, детской заболеваемости и смертности отмечены существенные различия в частоте осложнений обезболивания при кесаревом сечении: в регионах, где оно производится методами регионарной анестезии, осложнений достоверно меньше, чем на территориях, практикующих эндотрахеальный наркоз (Шарапова О.В., 2003).
Боль, сопровождающая роды, может провоцировать обострение хронических сопутствующих заболеваний роженицы и явиться пусковым моментом различных осложнений. Если обезболивание неосложненных, физиологически протекающих родов носит факультативный характер, то обезболивание осложненных родов является обязательным (Кулаков В.И. с соавт., 1998 г., Шалина Р.И. с соавт., 2000 г., Серов В.Н., 2001 г., Romanathan J., 2001 г.). Однако до настоящего времени не систематизированы, разобщены и не выделены в качестве стандартов методы обезболивания родов у больных беременных
М)СНАЦИОНАЛ1>- V I БИБЛИОТЕКА Jt
4 женщин, в частности, при бронхиальной астме, сахарном диабете, миопии высокой степени и пиелонефрите.
Эпидуральная анестезия благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему матери, не оказывает отрицательного воздействия на плод и новорожденного, способствует адекватному обезболиванию как самопроизвольных родов, так и операции кесарева сечения (Шифман Е.М., 2002).
Новые подходы к ведению беременности у пациенток с гестозом с такими серьезными сопутствующими соматическими заболеваниями как сахарный диабет, бронхиальная астма, пиелонефрит, миопия высокой степени требуют совершенствования анестезиологического обеспечения родоразре-шения, создания наиболее оптимальных условий для матери, плода и новорожденного в процессе родового акта и после родов.
Накопленный за последние годы опыт по анестезиологическому обеспечению родоразрешения пациенток с экстрагенитальными заболеваниями недостаточен, т.к. не обобщены сведения о результатах дифференцированного подхода к выбору анестезиологического пособия для обезболивания родов и абдоминального родоразрешения с учетом вышеперечисленных факторов. Нет обобщающих данных о наиболее оптимальных методах обезболивания в зависимости от соматического статуса и при осложненном течении беременности и родов.
Более того, несмотря на хорошо изученный механизм воздействия эпиду-ральной блокады на организм, остается мало изученным ее применение у беременных с бронхиальной астмой и гестозом в качестве лечебного фактора, позволяющего пролонгировать беременность и нивелировать осложнения, возникающие у данных пациенток.
Создание оптимальных условий для течения послеродового периода, адекватная анестезия, лечебные мероприятия на основе мониторинга основных параметров жизненно важных функций позволят предотвратить развитие тяжелого течения экстрагенитальных заболеваний и осложнений, приводящих к инвалидизации этих больных.
Таким образом, научное обоснование алгоритма применения регионарных методов анестезии у беременных и рожениц с различными соматическими заболеваниями и осложненным течением беременности и родов будет способствовать улучшению исходов беременности и родов.
В данной работе мы использовали термин «регионарная анестезия», а не «аналгезия», так как местные анестетики, введенные в эпидуральное пространство оказывают не только аналгетический, но и лечебный эффект, воздействуя на бронхо-легочную, сердечно-сосудистую, центральную и периферическую нервные системы, влияют на патогенез развития сопутствующих заболеваний и их основные клинико-лабораторные показатели.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить исходы беременности и родов у женщин с различными сопутствующими соматическими заболеваниями и осложнениями беременности путем внедрения разработанного дифференцированного выбора различных методов регионарной анестезии.
-
Определить значение регионарной анестезии в обезболивании и лечении беременных и рожениц с осложненным течением беременности и родов.
-
Выявить возможности лечебной эпидуральной анестезии, применяемой во время беременности.
-
Определить влияние эпидуральной анестезии на основные клинические и лабораторные показатели у беременных с гестозом и бронхиальной астмой.
-
Обосновать применение и разработать показания к эпидуральной анестезии в родах через естественные родовые пути и путем кесарева сечения у рожениц с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, бронхиальная астма, пиелонефрит, миопия высокой степени).
-
Выявить влияние различных методов эпидуральной анестезии на клинико-лабораторные показатели в родах и послеродовом периоде у женщин с гестозом.
-
Сравнить две методики введения местных анестетиков в эпидуральное простраство (болюсное и непрерывное), их влияние на гемодинамику и механизм родов.
-
Изучить влияние предложенных методик эпидуральнои анестезии на состояние плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде.
Выявлены особенности течения сопутствующих соматических заболеваний и тяжелых форм гестоза под влиянием эпидуральнои анестезии.
Впервые установлено положительное влияние регионарной анестезии на гемодинамику, функцию внешнего дыхания и фето-плацентарную систему при бронхиальной астме.
Выявлены механизмы лечебного воздействия эпидуральнои анестезии при гестозе, особенно при тяжелых формах. Показано, что регионарная анестезия, вызывая блокаду симпатической нервной системы, способствует снятию генерализованного спазма и тем самым предотвращает развитие эклампсии. Обосновано лечебное действие эпидуральнои анестезии при оперативном и самопроизвольном родоразрешении беременных с сахарным диабетом (улучшение микроциркуляции), миопией высокой степени (нормализация внутриглазного давления) и хроническим пиелонефритом (уменьшение спазма сосудов почек и восстановление гемодинамики в органах малого таза).
Обоснован алгоритм использования регионарной анестезии у беременных с экстрагенитальной патологией и гестозом при подготовке к родам, родоразрешении и в послеродовом периоде, что значительно улучшило исходы беременности и родов для матери и для ребенка.
Предложенные методики показали возможность применения лечебной эпидуральнои анестезии в комплексном лечении беременных с бронхиальной астмой и гестозом тяжелой степени на основании исследования особенностей
7 гомеостаза (центральная гемодинамика, гемодинамика фетоплацентарной системы, функции внешнего дыхания и ряда других).
1. Применение регионарной анестезии в процессе родов через естествен
ные родовые пути и при абдоминальном родоразрешении снижает количест
во интранатальньгх осложнений, частоту кесаревых сечений, перинатальную
заболеваемость.
-
Неврологическая и метаболическая адаптация новорожденных после самопроизвольньк родов, проведенных под эпидуральнои анестезией в связи с осложненным течением беременности, практически идентична таковой после родов у практически здоровых женщин.
-
При бронхиальной астме и гестозе патогенетически обоснована лечебная эпидуральная блокада.
-
Регионарная анестезия показана при родоразрешении пациенток с сахарным диабетом, миопией, пиелонефритом для профилактики интранаталь-ных осложнений.
-
Показана целесообразность продолжения эпидуральнои анестезии, начатой при беременности у женщин с бронхиальной астмой и гестозом, в родах и послеродовом периоде.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Работа выполнена в 2000-2005 гг. на клинической базе Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (директор - член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Крас-нопольский В.И.) и ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (директор - член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Мороз В.В.). Основные положения работы доложены на заседании ученого совета МОНИИАГ (2004). По материалам диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе 11 — в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Написаны методические рекомендации «Родоразре-шение беременных с хроническими обструктивными заболеваниями легких». Основные положения работы доложены на: Всероссийском съезде анесте-
8 зиологов (Омск, 2002), международной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2003), конференции анестезиологов-реаниматологов центрального административного округа (Москва, 2003), 8-ом, 9-ом, 10-ом Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2001, 2002, 2003), I Евро-Азиатском конгрессе (Санкт-Петербург, 2004), XVI конгрессе Европейской ассоциации акушеров-гинекологов (Мальме, 2001), IV и V форумах «Мать и дитя» (Москва, 2002, 2003).
Результаты исследований внедрены в практическую работу акушерских стационаров и отделений патологии беременных МОНИИАГ, ГКБ№29, городского родильного дома №25 г. Москвы.
Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, 58 таблицами.
