Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Актуальность 16
1.2. Эпидемиология острого повреждения почек 18
1.3. Патофизиология повреждения почек 19
1.3.1. Формы острого повреждения почек . 22
1.4. Диагностика острого повреждения почек . 26
1.5. Методы терапии острого повреждения почек 30
1.6. Основы метода транспульмональной термодилюции 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Методы и протокол исследования 40
2.1.1. Прогнозирование исходов острого повреждения почек у больных многопрофильного отделения интенсивной терапии . 40
2.1.2. Целенаправленная ультрафильтрация при проведении заместительной почечной терапии пациентам с острым повреждением почек . 41
2.2. Статистическая обработка данных . 45
2.2.1. Прогнозирование исходов острого повреждения почек у больных многопрофильного отделения интенсивной терапии 45
2.2.2. Целенаправленная ультрафильтрация при проведении заместительной почечной терапии пациентам с острым повреждением почек . 48
Глава 3. Результаты исследования 49
3.1. Прогнозирование исходов острого повреждения почек у больных многопрофильного отделения интенсивной терапии 49
3.2. Целенаправленная ультрафильтрация при проведении заместительной почечной терапии пациентам с острым повреждением почек . 54
Глава 4. Обсуждение полученных материалов . 65
4.1. Прогнозирование исходов острого повреждения почек у больных многопрофильного отделения интенсивной терапии 65
4.2. Целенаправленная ультрафильтрация при проведении заместительной почечной терапии пациентам с острым повреждением почек . 70
5. Заключение . 73
6. Выводы 76
7. Практические рекомендации
8. Список литературы 78
- Патофизиология повреждения почек
- Прогнозирование исходов острого повреждения почек у больных многопрофильного отделения интенсивной терапии
- Целенаправленная ультрафильтрация при проведении заместительной почечной терапии пациентам с острым повреждением почек
- Целенаправленная ультрафильтрация при проведении заместительной почечной терапии пациентам с острым повреждением почек
Патофизиология повреждения почек
Острое повреждение почек — одно из распространенных и горячо обсуждаемых критических состояний и уступает по частоте лишь сепсису и острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) [Hoste E. A. et al., 2007]. Лишь в последнее десятилетие проблема раннего выявления и лечения ОПП переживает своеобразный прорыв, благодаря авторитетным международным исследовательским группам, таким как Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), Acute Kidney Injury Network (AKIN) и Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group, которые внесли новое в изучение диагностических критериев, классификации, патогенеза и терапии ОПП. Однако до настоящего времени множество вопросов, касающихся диагностики и лечения ОПП, остаются нерешенными [KDIGO, 2012]. Несмотря на то, что ОПП связано с высокой смертностью [Wang H. E. et al., 2012], точных данных касательно эпидемиологии и исходов этого состояния нет [Dinna N. et al., 2007].
Частота этого угрожающего жизни состояния варьирует от 5 до 33 % от общего числа всех госпитализированных и продолжает расти [Назаров А. В. и др., 2010; Bellomo R. et al., 2009; Clec h C. et al., 2011; Elseviers M. M. et al., 2010; Dinna N. et al., 2007]. По данным последних публикаций ОПП осложняет течение всех основных заболеваний у пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) [Clec h C. et al., 2011]. Коррекция ОПП остается одной из важных и сложных проблем медицины [Dennen P. et al., 2010].
Стоит отметить рост выявляемости ОПП в отделениях интенсивной терапии параллельно с ростом частоты сепсиса и ОРДС [Martin G. S. et al., 2003; Harrison D. et al., 2006; Wang H. E. et al., 2012; Hoste E. A. et al., 2008; Matthay M. A. et al., 2008]. Летальность в отделениях интенсивной терапии без ОПП составляет от 4 до 15,6 % от числа госпитализированных в ОИТ [Малов А. А. и др., 2010; Lassnigg A. et al., 2004], тогда как при сочетании с ОПП достигает 60 - 75 % [Waikar S. S. et al., 2008; Hoste E. A. et al., 2008]. Повышая тяжесть состояния больных, ОПП сопровождается значимой атриб утивной летальнос тью [Бабаев М. А. и др., 2010; Wang H. E. et al., 2012] и требует проведения трудоемкой и дорогостоящей заместительной почечной терапии (ЗПТ) [Ronco C. et al., 2005; Шевцова О. М. и др., 2009; Clec h C. et al., 2011].
На данный момент критерии ОПП изменяются в сторону послабления, что вызовет непременный рост диагностирования ОПП у пациентов ОРИТ [Смирнов А. В., 2009]. К сожалению, ни один из существующих методов прогнозирования не является абсолютно точным и совершенным. Поэтому создание новых способов ранней диагностики, прогнозирования исхода этого клинического синдрома в рамках первичного заболевания является актуальной проблемой и требует дальнейшего изучения.
Стоит отметить, что «скрытая» гипергидратация сопровождается отеком интерстициальной ткани всех органов и тканей, в частности таких основных органов, как легких, стенки миокарда и кишечника, да и самих почек. До подлинно известно, что избыточная инфузионная терапия и результирующая гипергидратация является независимым фактором развития ОРДС [Methitz P. G. et al., 2002; Wiedemann H. P. et al., 2006]. В целом, гипергидратация может усугублять течение любого критического состояния, при этом в условиях ограничения собственного диуреза адекватная ультрафильтрация, в том числе с применением НВВГФ, может иметь решающее значение в интенсивной терапии. Тем не менее, мы нередко сталкиваемся с тем, что значение УФ устанавливается интуитивно, «вслепую», что не позволяет быстро и адекватно удалить избыток жидкости или напротив, создает риск неуправляемой дегидратации.
При проведении заместительной почечной терапии у больных с ССВО и ПОН, включающей острое повреждение легких и ОПП, объективный выбор скорости УФ возможен на продленных методиках очищения крови, таких как НВВГФ, и может быть основан на измеренном объеме внутрисосудистого сектора или же косвенно, на основании гидратации интерстициального сектора. Наиболее точным методом оценки этих показателей является методика углубленного волю-метрического мониторинга, основанного на транспульмональной термодилюции (ТПТД) [Кузьков В. В. и др., 2008]. Этот метод позволяет инвазивно оценить как внутрисосудистый объем крови (преднагрузку) — на основании индекса глобального конечно-диастолического объема крови (ИГКДО), и косвенно — количество жидкости в интерстициальном секторе — по степени отека легких (индекс внесо-судистой воды легких, ИВСВЛ).
Прогнозирование исходов острого повреждения почек у больных многопрофильного отделения интенсивной терапии
В критериях AKIN даже небольшое отклонение концентрации креатинина в сыворотке позволяет установить ОПП, что соответствует первой стадии («Риск» по RIFLE) [Mehta R. L. et al.,2007] (приложение 2). Данное повышение значений уровня креатинина сыворотки минимум на 0,3 мг/дл (26 мкмоль/л), значительно повышает чувствительность для более раннего выявления ОПП. Также появились временные рамки, 48-часовое «окно», для осуществления первичной регистрации любого критерия [Бокерия Л.А. и др., 2009]. Было также предложено относить любого больного, получающего ЗПТ, к третьей стадии вне зависимости от концентрации креатинина, скорости ее прироста, а также темпа диуреза [Mehta R. L. et al.,2007].
Клиническое значение сделанных шагов по стандартизации определений ОПП подтверждено в многочисленных клинических исследованиях. Сопоставление диагностического значения критериев RIFLE и AKIN было выполнено группой исследователей во главе с Bagshaw S.M. et al., 2008 Классификация больных на основании критериев RIFLE и AKIN была сопоставимой, за исключением небольших различий (2 %) на самых ранних стадиях патологии: в соответствии с критериями RIFLE 16 % больных были распределены в группу «Риск», тогда как в соответствии с критериями AKIN — 18%. Вместе с тем, это же сопровождалось уменьшением количества больны х, отнесенных ко второй стадии повреждени я почек, в соответствии с критериями AKIN — с 13,6 % до 10,1 %. Показатели диагностической ценности обеих шкал оказались сопоставимыми [Kellum J. A. et al., 2008; Murray P. T. et al., 2008].
Современная медицина не стоит на месте и уже в 2011 году появилась новая рабочая группа Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group, которая предложила новые критерии диагностики ОПП, которые направлены в первую очередь на выявление и постановку диагноза ОПП с последующим принятием нужной лечебной тактики для данного конкретного пациента [KDIGO, 2012]. Рекомендации представлены ниже: 1. Повышение концентрации креатинина сыворотки на 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов; или 2. Повышение концентрации креатинина сыворотки до 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней), или 3. Объем мочи 0,5 мл/кг/ч за 6 часов.
Как видно из представленных рекомендаций, они так же, как и критерии AKIN, затрагивают лишь первую стадию («Риск»), расширяя временные рамки постановки диагноза, что не может не отразиться на увеличении ОПП. В остальном диагностика последующих стадий соответствует критериям RIFLE и AKIN.
Таким образом, критерии RIFLE и AKIN являются относительно простыми в реализации и дающими сопоставимые результаты современными методами оценки пациентов с отклонениями функции почек.
К сожалению, по ряду причин эти индикаторы ОПП являются отсроченными и недостоверными [Смирнов А. В., 2009]. Во-первых, даже при нормальной концентрации креатинина в сыворотке определенное влияние оказывают внепо-чечные факторы, такие, как пол, возраст, вес, мышечный метаболизм, принимаемые медикаменты, статус гидратации и канальцевая секреция. Во-вторых, вследствие концепции почечного резерва, ряд острых и хронических поражений почек может иметь место без повышения концентрации креатинина в сыворотке, до повышения уровня креатинина в сыворотке функция почки может снизиться более чем на 50%. В-третьих, концентрация креатинина в сыворотке не отражает истинного снижения скорости клубочковой фильтрации при «острой» патологии, т. к. может пройти от нескольких часов до нескольких дней, прежде чем установится равновесие между предположительно стабильным состоянием продукции и сни-28 женным выведением креатинина. В-четвертых, повышение концентрации креати-нина в сыворотке представляет собой позднее указание на функциональное изменение скорости клубочковой фильтрации, отстающее от важных структурных изменений, происходящих в почке на ранней стадии ОПП [Devarajan P., 2010].
Все попытки согласительных групп RIFLE, AKIN, отчасти KGIDO улучшить диагностику ОПП, основанные на двух основных критериях изменения уровня креатинина крови и темпе диуреза, растянуты по времени [Ostermann M. et al., 2007; Bellomo R. et al., 2004; KDIGO, 2012], а если учесть, что темп диуреза не всегда показателен (неолигурические формы ОПП), концентрация креатинина — величина хоть и постоянная, но зависит от многих других факторов (пол, объем мышечной массы, поражение мышечной системы, физическая нагрузка, голодание, соблюдение вегетарианской диеты, беременность, ряд лекарственных препаратов) [Шрайера З. В., 2009; Бокерия Л. А. и др., 2009].
Интенсивные разработки и попытки найти консервативные методы лечения ОПП сходятся в одном — ранней диагностике почечного повреждения, т. е. в поиске наиболее ранних предикторов дисфункции почек [Jo S. K. et al., 2007]. В связи с этим в настоящее время продолжается поиск способов своевременной диагностики почечной дисфункции — обнаружение биомаркера ОПП (например, подобного тропонину в кардиологии), что стало бы колоссальным достижением в области ранней диагностики ОПП у больных в критическом состоянии [Devarajan P., 2010; Смирнов А. В., 2009]. Определенное место в этом имеют использование различных биомаркеров повреждения почечной ткани [Koyner J. L. 2012], такие как нейтрофил-желатиназа-ассоциированный липокалин (NGAL, Neutrophil gelatinase-associated lipocalin) [Табакьян Е. А. и др., 2013; Cruz D. N. et al., 2010; Siew E. D. et al., 2009; Waikar S. S. et al., 2008; Devarajan P., 2008] , интерлейкин-18 (Ил-18) [Bagshaw S. M. et al., 2007; Parikh C. R. 2005], цистатин С [Filler G. 2005; Endre Z. H. et al., 2011], KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1, молекула повреждения почек-1 [Endre Z. H. et al., 2011; Vaidya V. S. et al., 2009], L-FABP (белок, связывающий печеночные жирные кислоты) [Negishi K. 2009; Noiri E. 2009] и др. Все вышеизложенные биомаркеры раннего прогнозирования ОПП являются наиболее достоверными, но высокая стоимость расходного материала, снижает ее повсеместное использование в отделениях интенсивной терапии, поэтому они доступны в основном для проведения различных исследовательских работ.
Целенаправленная ультрафильтрация при проведении заместительной почечной терапии пациентам с острым повреждением почек
Баллы для таких лабораторных показателей как концентрация натрия, калия и креатинина фиксировались согласно общепринятой шкале APACHE-II [Knaus W. A. et al., 1985], количеству тромбоцитов — по шкале SOFA [Vincent J. L. et al., 1996], а возрасту — согласно шкале SAPS II [Le Gall J. R. et al., 1993]. При присвоении баллов для показателей диуреза и потребления жидкости отталкивались от границ физиологической нормы этих параметров. Для каждого показателя было посчитано стандартное отклонение и определены границы интервалов. При наличии сепсиса присваивалось 2 балла, а при его отсутствии — 0 баллов. Также по 1 баллу было присвоено, если пациент находился на ИВЛ, получал инотропную и вазопрессорную терапию.
На втором этапе разработки для каждого случая была рассчитана сумма баллов. Затем с помощью модуля “Nonlinear Estimation” была построена логистическая регрессия. В качестве зависимой переменной был выбран исход, а независимой — сумма баллов. Далее была разработана программа прогностической шкалы летального исхода пациентов с ОПП. После запуска программы были выбраны входные параметры, соответствующих факторов риска (таблица 5), после чего программа рассчитывала итоговую сумму баллов и процент предсказанной летальности.
Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерных программ Excel 2003, SPSS 17.0 (SPSS, Inc.). Переменные представлены как медиана (25-й – 75-й перцентили). В связи с малым размером выборки использовали непараметрические методы статистики. Для межгрупповых сравнений последовательных переменных использован U-тест Манна–Уитни, а для дискретных данных — тест Фишера. Внутригрупповые сравнения проводились при помощи метода ANOVA с post hoc анализом по методу наименьшей статистической значимости (LSD). Статистически значимым считали значение p 0,05. ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В результате обработки данных в исследование были включены 284 пациента, средний возраст составил 58,6 лет (от 20 до 95 лет) при этом мужчин – 60,4%, женщин — 39,6% с явлениями ОПП, что составило 16,8% от общего числа всех поступивших в ОРИТ. Пациенты были условно разбиты на 5 возрастных групп, встречаемость ОПП представлена в таблице 5. Было установлено, что наибольшую долю составляют пациенты, находящиеся в возрастной категории от 61-80 лет — 42,6 %, наименьшую долю составили пациенты возрастной категории младше 30–6,3 %.
При распределении больных по нозологии выявлено, что наибольшую долю представляют пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) 27,0 % (панкреатит, кишечная непроходимость, язвенная болезнь и др.). Сосудистыми заболеваниями – 12,3 % (аневризма аорты, мезентериальный тромбоз, тромбоз сосудов нижних конечностей и др.); уронефрологическими заболеваниями – 11,2 % (апостематоз почки, хронический пиелонефрит, разрыв мочевого пу зыря и др.) на долю которых приходиться примерно половина всех пациентов с ОПП, см. таблица 7.
Также была проведена оценка частоты и факторов коморбидности. Распространенность системного атеросклероза составила 46,8 % (больные с ИБС, ОНМК, поражениями периферических сосудов в анамнезе), артериальной гипер-тензии — 31,7 %, сахарного диабета — 28,5 %, онкозаболеваний и панкреатита — 7,7 % и 8,5 %, соответственно. Оперативное пособие выполнялось у 57 пациентов (34,9 %) с ОПП.
Показатель летальности всех госпитализированных в ОИТ составил 11,5 %, тогда как у пациентов с ОПП летальность достигала 35 %. Среди умерших основную часть составили пациенты с заболеваниями ЖКТ — 26 %, сосудистыми заболеваниями — 22 % и заболеваниями дыхательной системы — 16 %.
Сепсис был диагностирован у 28,9 % госпитализированных с ОПП, леталь-50 ность данной категории пациентов составила 56,8 %. С наибольшей частотой встречался абдоминальный 48 % и пульмональный сепсис 34 %, тогда как на долю уросепсиса пришлось 18 %, на сосудистый сепсис — 1,2 %. Из всех больных с сепсисом и ОПП наибольшая летальность была зарегистрирована при заболеваниях дыхательной системы — 37 %, ЖКТ — 21 %; уронефрологических нарушениях — 25 %.
Вместе с тем, среди умерших пациентов больше всего оказалось больных с неинфекционной причиной ОПП — 68 %, из которых большую долю составили пациенты с тяжелыми сосудистыми заболеваниями (63 %).
Всего в респираторной поддержке нуждался 141 пациент с ОПП (50 %). Нуждались в инотропной и вазопрессорной поддержке 114 пациентов (40 %), признаки шока были выявлены у 65 пациентов (23 %).
Среди всех пациентов с ОПП ЗПТ (интермиттирующий гемодиализ, непрерывная гемодиафильтрация и продленная веновенозная гемофильтрация) была применена в 20 % случаев. Летальность у получавших ЗПТ больных составила 46,6 %, а у пациентов, находящихся на консервативной терапии составила 32,2 % (p 0.05). С помощью пакета прикладных программ “Statistica Neural Networks” нами была построена модель для прогнозирования исхода у пациентов с ОПП. В дальнейшем в результате выполнения множественного статистического анализа были выделены следующие факторы риска (таблица 5): Возраст старше 60 лет Мужской пол. Основной диагноз (таблица 7). Наличие сепсиса. Изменения лабораторные показателей (концентрация калия, натрия, тромбо цитов). Положительный гидробаланс в первые сутки начала терапии. Редукция темпа диуреза в течение 48 часов (олигоанурия).
Результирующей переменной для решения данной задачи прогнозирования был исход, который включал в себя две градации — выжил и умер. Наибольшее значение точности было получено при распознавании пациентов, которые умерли (90,4 %). Средняя точность модели составила 80,3 % (таблица 8).
Таблица 8. Результаты распознавания исхода у пациентов с острым повреждением почек с помощью искусственных нейронных сетей Доля распознаваемых наблюдений (%) Выживаемость (%) Летальность (%) Правильных 70,2 90,4 Ошибочных 29,8 9,6 Результаты проведенного ROC-анализа представлены на рисунке 7. Площадь под кривой составила 0,903, что говорит о высокой достоверности модели, следовательно, использование методологии ИНС позволяет опред елить вероятность исхода пациента с ОПП.
Целенаправленная ультрафильтрация при проведении заместительной почечной терапии пациентам с острым повреждением почек
Средний возраст пациентов соответствует результатам, полученным в ходе крупных исследований [Mataloun S. E. et al., 2006]. Наибольшая частота ОПП была зарегистрирована в возрастной категории старше 60 лет, что соответствует общемировой статистике и связано со старением и увеличением продолжительности жизни людей, а также естественных процессов старения почек [Samimagham H. R. et al., 2011; Hsu C. Y. et al., 2008; Clec h C. et al., 2011]. Возраст является независимым фактором риска, так как с увеличением возраста функция почек ухудшается вследствие естественных процессов старения [Coca S. G. et al., 2011; Hsu C. Y. et al., 2007; Samimagham H. R. et al., 2011]. На фоне снижения почечного резерва критическая ситуация может с большей вероятностью вести к острому повреждению почек.
В нашем исследовании мужской пол относиться к независимым факторам риска развития ОПП, что соотноситься с рядом международных работ [By Jed Lipes et al., 2013; Mehta R. L. et al., 2004; Samimagham H. R. et al., 2011], особенно наряду с увеличением возраста больных [Hsu C. Y. et al., 2007; Liu K. D. et al., 2006]. Это можно объяснить лишь тем, что сочетанные травматические повреждения, различные интоксикации (в частности суррогатами алкоголя), панкреонек-розы, чаще встречаются у мужчин. Вместе с тем, имеются единичные работы, где среди больных с ОПП преобладают женщины [Mataloun S. E. et al., 2006].
Среди факторов риска летального исхода был выделено основное заболевание, послужившее первичной причиной госпитализации в ОИТ. Высокая встречаемость заболеваний желудочно-кишечного тракта в нашем исследовании можно связать с особенностями профиля ОИТ, в исследование не включались пациенты кардиологического, кардиохирургического и неврологического профиля, однако даже с этим дополнением структура заболеваемости несущественно отличается от крупных международных исследований [Piccinni P. et al., 2011]. Сосудистые поражения вызванные атеросклерозом часто провоцируют развитие ОПП. Следует отметить, что в последние годы вошел в обиход специальный термин, объединяющий две системы, — кардиоренальный синдром [Metra M. et al., 2012; Bagshaw S. M. et al., 2013; Clec h C. et al., 2011; Mataloun S. E. et al., 2006]. Встречаемость других основных и сопутствующих заболеваний соответствовала общемировой тенденции, ОПП нередко развивается у с артериальной ги-пертензией [Mataloun S. E. et al., 2006], сахарным диабетом [Mataloun S. E. et al., 2006; Mehta R. L. et al., 2004], онкозаболеваниями [Piccinni P. et al., 2011; Salahu-deen A. K. et. al., 2013; Lameire N. et. al., 2010] и тяжелым панкреатитом [Piccinni P. et al., 2011; Petejova N. et al., 2013]. Заболевания дыхательной системы также нередко сопровождаются ОПП [Liu K. D. et al., 2006; Liu K. D. et al., 2008; Mata-loun S. E. et al., 2006], также имеются работы объединяющие эти две системы в общем патогенезе ОПП и ОРДС [Seeley E. J., 2013], а наличие нескольких диагнозов [Clec h C. et al., 2011; Samimagham H. R. et al., 2011] еще более ухудшает течение ОПП.
Общая летальность всех госпитализированных в ОИТ и пациентов с подтвержденным ОПП сравнима с данными других исследований [Малов А. А. и др., 2010; Lassnigg A., et al., 2004]. Структура летальности по нозологии соответствует данным международных исследований [Ostermann M. et al., 2011; Hoste E. A. et al., 2008; de Abreu K. L. et al., 2013], наибольшая смертность в группе с заболеваниями ЖКТ в нашем исследовании может быть обусловлена характером нозологии — гепатит с исходом в цирроз, тяжелый некротический панкреатит, кишечная непроходимость у оперированных пожилых пациентов с новообразованиями. Доля послеоперационного ОПП составила 34,9 %, что соотносится с общемировыми данными [White L. E. et al., 2013; Piccinni P. et al., 2011; Chertow G. M. et al., 2005].
После разделения на две подгруппы — ОПП инфекционного и неинфекционного генеза, наибольшая летальность среди пациентов второй подгруппы наблюдалась в случае заболеваний ЖКТ [Piccinni P. et al., 2011]. Летальность при ОПП, развившемся на фоне сепсиса, также соответствует данным прочих исследований [Bagshaw C.M. et al., 2008; Wang H. E. et al., 2012; Piccinni P. et al., 2011]. Структура локализации септического поражения (абдоминальный сепсис 47,6 %, пульмональный сепсис 34,2 %, уросепсис 18,3 % и сосудистый сепсис 1,2 %.) также значительно не отличалась [Piccinni P. et al., 2011]. Развитие ОПП резко ухудшает течение септического состояния и увеличивает вероятность летального исхода, тогда как сепсис является одной из важнейших причин почечного повреждения и шока [Mataloun S. E. et al., 2006; Shah P. R. et al., 2013; Cruz D. N. et al., 2007]. Среди больных с ОПП инфекционного происхождения наибольшая летальность наблюдалась при заболеваниях дыхательной системы, обусловленных тяжелым течением пневмонии — 37,0 % [Piccinni P. et al., 2011]. Следует отметить, что пульмональный тяжелый сепсис и септический шок сопровождаются более высокой летальности, чем септические состояния с первичными очагами другой локализации. [Angus D. C. et al., 2013; Sligl W. I., 2013; Lagu T. et al., 2012]
Применение ЗПТ в группе пациентов с ОПП составило лишь 20 %, что значительно уступает данным, представленных в зарубежных исследованиях [Cruz D. N. et al., 2007], при этом летальность среди пациентов, получивших ЗПТ, составила 46,6 %, что соотносится с результатами ряда международных исследований [Piccinni P. et al., 2011; Cruz D. N. et al., 2007]. В нашем исследовании смертность у пациентов, которым не проводилась диализная поддержка была ниже, что также соотноситься с международными исследованиями. Это обусловлено в первую очередь более высокой тяжестью состояния больных, нуждающихся в ЗПТ [Leni-han C. R. et al., 2013]. Вместе с тем, следует отметить, что выбранные критерии диагностики — концентрация креатинина и темп диуреза не являются сами по себе показанием к проведению ЗПТ [KDIGO, 2012]. Среди пациентов ОИТ, ЗПТ не-67 редко начинается лишь при развитии угрожающих жизни осложнений почечной дисфункции — метаболического ацидоза, гиперкалиемии и задержки жидкости. Все это еще раз подчеркивает важность более раннего, превентивного проведения ЗПТ, особенно у пациентов с высоким риском летального исхода [Karvellas C. J. et al., 2011].
Концентрация натрия в крови имеет особую прогностическую ценность у больных в критическом состоянии, не случайно этот показатель входит в ряд прогностических шкал, включая APACHE и SAPS-II [Knaus W. A. et al., 1981; Le Gall J. R. et al., 1984]. Гипернатриемия сама по себе является фактором риска летального исхода, при этом стоит обращать особое внимание на гипернатриемию, развивающуюся у пациентов пожилого возраста, находящихся на инотропной поддержке и ИВЛ, а также у больных получавших маннитол [Varun S. et al., 2013]. В последних ситуациях гипернатриемия весьма часто ассоциирована с ОПП. Гипо-натриемия также достаточно часто наблюдается у пациентов с ОПП. Это состояние объясняют преренальными факторами и попытками консервативной коррекции олигурии при помощи диуретиков [Adams D. et al., 2011].
![Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4480/204744.png "Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Ковалев Вячеслав Васильевич")