Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Вегетативное состояние: эпидемиологические. клинические и патофизиологические аспекты 7
1.1. Определение понятия 7
1.2. Частота встречаемости и распространенность вегетативного состояния 12
1.3. Этиология вегетативного состояния 13
1.4. Критерии диагноза "вегетативное состояние" 15
1.5. Состояние малого сознания 17
1.6. Инструментальные методы обследования пациентов в вегетативном состоянии 19
1.6.1 Электроэнцефалография 19
1.6.2 Вызванные потенциалы 20
1.6.3 Методы нейровизуализации 22
1.6.4 Мозговой кровоток 23
1.6.5 Позитронно-эмиссионная томография 24
1.6.6 Морфологические исследования 27
1.7. Патофизиологические основы вегетативного состояния 30
Резюме 34
ГЛАВА 2. Характеристика материала и методы обследования больных 36
2.1. Характеристика больных 36
2.2. Использованные методы диагностики и обследования 45
ГЛАВА 3. Результаты неврологического и инструментального обследования больных в вегетативном состоянии 49
3.1. Очаговые неврологические симптомы, наблюдаемые
у больных в ВС 49
3.2. Оценка координированности деятельности отдельных структур ретикулярной формации 58
3.3. Двигательные рефлексы зрительной системы 61
3.4. Двигательные рефлексы соматосенсорной системы ствола мозга 62
3.4.1. Сжатие губ, или периоральный рефлекс 63
3.4.2. Рефлексы лицевых мышц 64
3.5. Проявления нарушения функции
гипоталамуса 67
3.6. Пароксизмальные состояния 69
3.7. Результаты дополнительных методов обследования 72
3.7.1. Данные компьютерной томографии 73
3.7.2. Результаты магнитно-резонансной томографии 78
3.7.3. Результаты позитронно-эмиссионной томографии 85
3.7.4. Результаты исследований мозгового кровотока 88
3.7.5. Результаты лабораторных исследований крови и ликвора 89
3.8. Клинические проявления центрального нейродистрофического синдрома у пациентов в вегетативном состоянии 90
ГЛАВА 4. Принципы лечения и прогнозирования исхода вегетативного состояния 93
4.1. Результаты регистрации спонтанной ЭЭГ 94
4.2. Результаты изучения переходных паттернов ЭЭГ в условиях фармакологической нагрузки препаратами бензодиазепинового ряда 98
4.3. Определение дозы и кратности введения бензодиазепинов с целью создания условий для разрушения устойчивой патологической системы 103
4.4. Контроль адекватности терапии, направленной на разрушение устойчивой патологической системы 105
4.5. Определение целесообразности дальнейшего использования препарата бензодиазепинового ряда после появления признаков сознания ПО
4.6. Оценка результатов лечения, основанного на подавлении активности УПС,у больных подгруппы А 112
4.7. Оценка результатов лечения больных подгруппы Б и группы II 113
Обсуждение результатов 116
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Клинические примеры 121
Список литературы
- Частота встречаемости и распространенность вегетативного состояния
- Использованные методы диагностики и обследования
- Оценка координированности деятельности отдельных структур ретикулярной формации
- Результаты изучения переходных паттернов ЭЭГ в условиях фармакологической нагрузки препаратами бензодиазепинового ряда
Введение к работе
Актуальность проблемы
Количество пациентов с нарушением функционирования ЦНС, укладывающихся в понятие "вегетативное состояние", постоянно растет во всем мире (Marshall L.F., Gautille Т., Klauder M.R., 1991; Sazbon L.,Costell H., 1992; Jennet В., 1996). В то же время нет достоверных статистических сведений о числе больных в вегетативном состоянии как у нас в стране, так и за рубежом (Плеханова С.А., 1998; Jennet В., 2002). Основной причиной этого является отсутствие в международной классификации болезней четкого определения "вегетативного состояния" как варианта выхода из комы. Поэтому критерии, предложенные в 1992 году американской ассоциацией неврологов, внесли определенную упорядоченность, как в анализ частоты встречаемости, так и в оценку эффективности методов лечения этих пациентов (Andrews К., Jennet В., Giacino J.T., 1992).
По-видимому, в основе вегетативного состояния лежит полное разобщение между реакцией пробуждения и всеми остальными компонентами сознания. Варианты первичного повреждения ЦНС, приводящие к вегетативному состоянию разнообразны, также как и нарушения жизнедеятельности организма в вегетативном состоянии. За внешней схожестью клинических проявлений лежат различные патофизиологические механизмы. Выявление этих механизмов должно способствовать совершенствованию методов лечения, которые пока, в основном, сводятся к уходу и правильному кормлению пациентов.
Эффективность различных вариантов медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, физиотерапии, аудио-терапии, применяемые у больных в вегетативном состоянии, нуждаются в дальнейшем изучении (Sandel М.Е., 1996; Thomasma D.C., 1984; Whyte J., Glenn M.B., 1986).
Очевидно, что определенная часть больных выходит из вегетативного состояния. Остается практически неизученным как прогнозировать возможность восстановления сознания у пациентов в вегетативном состоянии, влияют ли на исход вегетативного состояния применяемые методы лечения, и, наконец, каков механизм восстановления сознания (Braakman R., Jennet W.B., Minderhoud J.M., 1988; Arts W.M.F., van Dongen H.R., 1985; Danze F., Veys В., 1994; Childs N.L., Mercer W.N., 1996; Whyte J., 1994; Jennett В., 2002).
Социально-экономические и юридические аспекты, связанные с лечением пациентов в вегетативном состоянии многообразны (Stanley J.M. 1992; Payne К., Taylor R.M., 1996; Smedira N.G., Evans B.N., 1990; Christakis N.A., 1993; Dickenson D.L., 2000). Решение многих из них представляет существенные трудности даже для государств с развитой инфраструктурой реабилитации и социального обеспечения. Поэтому актуальными остаются разработки методик прогнозирования исхода вегетативного состояния, на основании которых можно проводить отбор пациентов для проведения целенаправленной интенсивной терапии в условиях отделения анестезиологии и реаниматологии и для общепринятой методики лечения в отделении неврологии. Изучение вегетативного состояния имеет значение для понимания фундаментальных проблем, связанных с интегративной деятельностью головного мозга, обеспечивающей сознание, когнитивные функции и саногенетические механизмы восстановления этих функций после тяжелого повреждения мозга (Крыжановский Г.Н., 1997).
Цель работы
Изучить клинические проявления вегетативного состояния и обосновать патофизиологический подход к лечению, разработать метод прогнозирования выхода из вегетативного состояния.
{
Задачи исследования
Уточнить клиническую картину вегетативного состояния различной этиологии и сопоставить неврологические проявления с результатами исхода ве-гетативного состояния.
Обобщить результаты нейровизуализирующих, электрофизиологических, лабораторных исследований в сопоставлении с неврологическими проявлениями у больных в вегетативном состоянии.
Разработать метод прогнозирования возможности выхода больного из вегетативного состояния.
Разработать патофизиологически обоснованную концепцию медикаментозного лечения на основании сопоставления результатов электрофизиологических исследований и восстановления сознания у пациентов в вегетативном состоянии.
Научная новизна
Впервые на основе анализа клинических и электрофизиологических данных у больных в вегетативном состоянии показано, что у части пациентов имеются функциональные нарушения деятельности ЦНС, укладывающиеся в понятие "устойчивой патологической системы".
Впервые предложен метод прогнозирования возможности выхода больного из вегетативного состояния на основе регистрации скальповои ЭЭГ в условиях дозированного введения препаратов бензодиазепинового ряда (патент РФ № 2214164).
Впервые предложен патофизиологически обоснованный способ лечения больных в вегетативном состоянии, направленный на подавление устойчивой патологической системы (патент РФ № 2217143, патент РФ № 2219929).
Впервые показано, что концепция устойчивых патологических систем имеет реальное научно-практическое значение при диагностике, лечении и прогнозировании исхода у пациентов в вегетативном состоянии.
Практическая значимость
Разработан фармакологический тест, позволяющий более точно, чем другие существующие методы прогнозировать возможность выхода больного из вегетативного состояния, что, в свою очередь дает возможность обоснованного выбора места лечения пациента и объема комплексной терапии.
Показано, что традиционный неврологический осмотр, в сочетании с дополнительными методами исследования (КТ, МРТ и ПЭТ) пациентов в ВС позволяют выявить морфо-функциональные нарушения ЦНС, связанные с первичным повреждением мозга, и позволяют выбрать тактику лечения выявленных нарушений, но не выявляют причину отсутствия сознания. Коррекция сопутствующих нарушений функций ЦНС необходима, но не является патогенетической с точки зрения восстановления сознания.
Разработана методика патогенетической терапии, направленная на перестройку патологической организации функций пострадавшего мозга, позволяющая, у определенной части больных, способствовать восстановлению сознания.
Положения, выносимые на защиту
Неврологические проявления вегетативного состояния свидетельствуют о полном разобщении между реакцией пробуждения и другими компонентами сознания.
У части больных активно функционирующая устойчивая патологическая система является фактором, ограничивающим функциональную активность головного мозга до уровня вегетативного состояния.
Клиническая картина деятельности устойчивой патологической системы у пациентов в вегетативном состоянии неспецифична. 3. Подавление активности устойчивой патологической системы бензодиазепинами в ходе регистрации скальповой ЭЭГ позволяет выявить функциональный резерв ЦНС, обеспечивающий восстановление сознания, и обосновать предложенный способ лечения и реабилитации пациентов в вегетативном состоянии.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором проведен анализ результатов обследования и лечения 34 пациентов с различной этиологией вегетативного состояния. Автор являлась лечащим врачом 30 пациентов и участвовала в разработке и внедрении новой методики прогнозирования исхода вегетативного состояния, а также методике лечения пациентов в вегетативном состоянии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Практические разработки по теме диссертации внедрены в учебную работу кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, используются в работе отделения анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, отделения хирургической реанимации НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, отделения хирургической реанимации Областной клинической больницы, отделения нейрореанимации 1 городской больницы г. Екатеринбурга, отделения реанимации 2 городской больницы Санкт-Петербурга, отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции северо-западного нейрохирургического центра России (Ярославль, 2002), научно-практической конференции "Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии" (Ростов-на-Дону, 2002), II съезде межрегиональных ассоциаций общественных объединений анестезиологов-реаниматологов северо-запада (Архангельск, 2003), 470-ом (30.04.03 г.) заседании Санкт-Петербургского научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов, I Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), Международном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004), ежегодной конференции нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2004).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 51 рисунком. Библиография содержит 50 отечественных и 117 зарубежных источников.
Частота встречаемости и распространенность вегетативного состояния
Если раньше вегетативное состояние относили к редким синдромам, то в последние годы, в связи с развитием реаниматологии, такие пациенты стали выживать значительно чаще. Вегетативное состояние, как нозологическая единица, не обозначено в международной классификации болезней, поэтому нет обобщенной статистики, дающей сведения о числе пациентов в ВС.
Распространенность вегетативного состояния во многих странах оценивалась с помощью анкетирования. Так, К. Higashi с соавт. в 1973 году разослали анкеты в 269 госпиталей Японии и получили сведения из 189 госпиталей о 193 пациентах, возможно находившихся в вегетативном состоянии (97). Пациенты были обследованы экспертами, в результате чего состояние только 110 (57%) из них оказались соответствующими критериям диагноза "вегетативное состояние". Это обследование выявило 25 пациентов, находившихся в вегетативном состоянии не менее трех месяцев, на 1 миллион популяции.
В 1975 году подобные исследования провели S. Sato и др. также в Японии, проведя опрос в 759 госпиталях о числе пациентов, находившихся в вегетативном состоянии длительностью более трех месяцев. Распространенность ВС, по их данным, составила 23 пациента на миллион популяции (147). Однако повторное исследования в 1997 году показало, что это число увеличилось до 44 (109).
В 1983 году в Нидерландах G. Minderhoud и R. Braakman разослали анкеты в 480 госпиталей и домов сестринского ухода и получили ответ на 80% анкет. Были выявлены 53 пациента, находившихся в вегетативном состоянии не менее 6 месяцев (128), что составляет 5 пациентов на миллион популяции. В 1991 году Медицинская ассоциация Нидерландов провела опрос о количестве пациентов, находившихся в ВС в течение 3-6 месяцев с момента травмы и одного месяца - с момента нетравматического повреждения (96). В резуль 13 тате было обнаружено 100 пациентов в вегетативном состоянии. Таким образом, по этим данным, распространенность возросла до 6,7 пациентов на миллион популяции.
Подобное исследование, проведенное во Франции в 1987 году, выявило 483 пациента в вегетативном состоянии длительностью более 3 месяцев, т.е. 4 на миллион популяции (157).
Статистические исследования, проведенные АМА в Соединенных Штатах Америки в 1990 году, обнаружили 60-100 пациентов в вегетативном состоянии на миллион популяции (58). В 1994 году исследования S. Ashwal с соавт. выявили 24-40 детей и 40-100 взрослых в вегетативном состоянии на миллион популяции США (66). Авторы отмечают, что такой большой разброс в оценке количества пациентов подчеркивает неопределенность, наблюдавшуюся при постановке диагноза "вегетативное состояние", и свидетельствует о нерешенности многих вопросов.
Средний возраст пациентов в вегетативном состоянии составил 66 лет, варьировал от 85 лет при деменции, до 28 лет при травме. Количество детей в различных сериях исследований колеблется от 6 до 38 %.
Черепно-мозговая травма является причиной комы с исходом в вегетативное состояние примерно в половине случаев (25, 102).
По данным Task Force, из 602 взрослых пациентов в вегетативном состоянии у 72% причиной его развития явилась ЧМТ, а из 151 детей, находившихся в ВС, травма была причиной у 70% (159). Значительный удельный вес травмы в генезе ВС, вероятно, отражает большое количество сообщений об исходе тяжелой ЧМТ, публикуемых нейрохирургами. При обследовании пациентов с острой и хронической патологией, находившихся в домах сестринского ухода, ЧМТ составила 14%, цереброваскулярные заболевания -33%, а гипоксия - 20% (162). Причинами гипоксического поражения мозга явились остановка сердца в результате сердечных заболеваний и в ходе внечерепных операций, обструкция дыхательных путей, тяжелая гипотензия, а также удушение и отравление угарным газом. Из 210 пациентов в вегетативном состоянии гипоксического генеза у 71% из пациентов причиной явилась остановка сердца, у 18% -длительная гипотензия и у 11% - обструкция дыхательных путей (119).
Среди других, реже встречающихся причин вегетативного состояния, следует отметить нейроинфекции, опухоли головного мозга, несвоевременную коррекцию гипогликемии при диабете (27). Причиной ВС могут быть пороки развития головного мозга, хронические дегенеративные заболевания мозга в далеко зашедшей стадии (26). Т. Walse и С. Leonard в 1985 году описали 37 случаев вегетативного состояния, которые были обусловлены болезнью Альцгеймера, Пика, Гатчингтона, Клейцлера-Якобсона, Паркинсона и другими дегенеративными заболеваниями (165). По данным D. Tresch, среди больных в вегетативном состоянии, находившихся в домах сестринского ухода, 25% были в поздней стадии деменции (162).
Примерно такое же распределение причин вегетативного состояния наблюдается и у детей (66, 67, 68, 69). В серии исследований, проведенных американскими детскими неврологами, 38% случаев вегетативного состояния были результатом гипоксии, травма стала причиной в 27%. Чаще, чем у взрослых, причиной вегетативного состояния у детей явились нейроинфекции. Мальформации сосудов головного мозга, как причина ВС, встречались только в нескольких случаях. В выборке К. Higashi, включающей 29 больных в вегетативном состоянии в возрасте менее 20 лет, в 41% причиной явились пороки развития мозга, в 28% - гипоксия, в 21% - травма (97).
Использованные методы диагностики и обследования
У всех больных использовался нейрохирургический диагностический комплекс, включавший систематическую оценку неврологического статуса, осмотры нейрохирургом и другими специалистами, выполнение нейровизуа-лизирующих методов обследования (КТ, МРТ). Девяти больным проведена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Вводимыми радиофармацевтическими препаратами являлись меченая вода в одном случае, меченая глюкоза в остальных случаях.
Мозговой кровоток определялся допплерографическим методом (аппарат Sonoline Versa Plus).
Люмбальная пункция в период вегетативного состояния проведена 14 пациентам, показаниями для нее явились: необходимость исключения менингита, субарахноидального кровоизлияния, определение ликворного давления (для решения вопроса о проведении ликворошунтирующих операций). Противопоказаниями к проведению пункции были признаки дислокационного синдрома.
Биохимические исследования крови (глюкоза, мочевина, общий белок, альбумин, креатинин, креатинкиназа, лактатдегидрогеназа, аланинами-нотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, амилаза, электролиты) проводились на биохимическом анализаторе Hitachi 902, кислотно-щелочного и электролитного баланса на приборе AVL Compact 2.
Постоянная регистрация АД, ЧД, ЧСС, ЭКГ, фотоплетизмограммы (ФПГ), температуры тела, а также фиксация нарушений ритма сердца проводилась мониторами SC-6002C (Siemens). Температура тела измерялась термоэлектродом в подмышечных впадинах и в прямой кишке. Насыщение кислородом оценивалось пульсоксиметрическим способом. Использовались пульсоксиметры DO-513 фирмы Novametrix, Оксипульс, капнометр-пульсоксиметр фирмы Novametrix. Центральное венозное давление измеряли стандартным методом с использованием катетера, расположенного в верхней полой вене.
Регистрация скальповой электроэнцефалограммы осуществлялась на 8- канальном электроэнцефалографе фирмы Биофизприбор и Endevor (Nikolet). Запись фоновой ЭЭГ проводилась 2-3 раза в сутки, продолжительность каждой записи — не менее 10 минут. Электроды располагались по международной схеме «10-20». Скорость движения бумаги — 30 мм/с. Для максимального предотвращения помех исследование проводилось в экранированной камере. Фотостимуляция осуществлялась с частотой от 0 до 50 Гц и от 50 до 0 Гц.
Фармакологический тест заключался во введении препаратов бензодиазепинового ряда (диазепам и мидазолам). Тест выполнялся в условиях, позволяющих при возникновении необходимости проведение искусственной вентиляции легких. До проведения теста у всех пациентов была катетеризирована центральная или периферическая вена.
Препаратами выбора явились диазепам или мидазолам. Препараты вводились дробно: диазепам - из расчета 0,08 мг/кг, а мидазолам - 0,04 мг/кг массы тела. Через 3-4 минуты проводилась регистрация ЭЭГ в течение 5 минут. При отсутствии перестроек паттерна ЭЭГ препараты вводились в прежних дозировках, через 3-4 минуты вновь регистрировалась ЭЭГ - и так до появления перестройки ЭЭГ или до максимальной дозы 30 мг для диазепама и 15 мг для мидазолама.
Тест считался положительным, если на фоне внутривенного введения бензодиазепинов наблюдалась перестройка паттерна ЭЭГ: низкоамплитудная ЭЭГ перестраивалась с появлением активности альфа-, бета-диапазона; на фоне исходно регистрируемой медленноволновой активности тэта- и дельта-диапазона появлялись устойчивые быстрые формы; на фоне исходного паттерна полиморфной биоэлектрической активности регистрировалось преобладание альфа-активности, и (или) альфа-ритма.
Для того чтобы подтвердить причинно — следственную связь между действием препаратов бензодиазепинового ряда и перестройкой паттерна ЭЭГ, вводился конкурентный антагонист бензодиазепинов - флумазенил (анексат) по 0,1 мг каждые 1-2 минуты до возвращения первоначальной картины ЭЭГ.
Если введение флумазенила восстанавливало исходный паттерн ЭЭГ, считалось, что именно бензодиазепин вызывает перестройку биоэлектрической активности головного мозга с появлением новой формы активности. Исходный паттерн ЭЭГ, по-видимому, являлся отражением функциональной активности устойчивой патологической системы. Тест считался отрицательным, если при введении бензодиазепинов до максимальной дозы перестроек паттерна ЭЭГ не происходило. Осложнений при проведении исследования не наблюдалось. Избыточное действие бензодиазепинов легко купировалось введением флумазенила.
Фармакологический тест проводился на базе РНХИ им. А.Л. Поленова с помощью аппаратов Биофизприбор, Endevor (Nikolet), а также на базе НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Ленинградской областной клинической больницы, Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, с помощью аппарата Medicor.
Оценка координированности деятельности отдельных структур ретикулярной формации
Для осуществления реакции пробуждения, наблюдающейся у всех больных в ВС, необходима координация и взаимосвязь рефлекторной деятельности специфических систем ствола мозга. В настоящий момент центрами, отвечающими за формирование реакции пробуждения, считаются специфические отделы ствола, таламуса, а также базальные ядра переднего мозга. Верхние отделы моста, средний мозг, педункулопонтинные и дорсолатераль-ные ядра покрышки, ядра шва среднего мозга - структуры, которые наиболее важны в формировании реакции пробуждения. Таким образом, у пациентов в вегетативном состоянии функция ретикулярной формации ствола, а также таламуса, базальных ядер способна поддерживать состояние бодрствования. У всех наших пациентов устанавливалась цикличность периодов сна и бодрствования.
Следует отметить, что мы не обнаружили зависимости исхода ВС от продолжительности периода комы. Описаны случаи, когда ВС развивалось и после одних суток комы. В литературе срок появления реакции пробуждения и цикла сон-бодрствование часто связывают с этиологией первичного повреждения мозга. Отмечена закономерность меньшей продолжительности комы после гипоксического поражения мозга, чем после травматического поражения.
В наших наблюдениях средняя продолжительность комы при постги-поксической энцефалопатии составила - 14±1,8 суток Средняя продолжительность комы при церебросубарахноидальных кровоизлияниях различной этиологии составила 36,6±4,3 суток, при ЧМТ - 27±3,4 суток. Таким образом, наши результаты также свидетельствуют о том, что продолжительность комы после гипоксического поражения мозга меньше, чем при других видах его повреждения. Возможно, при воздействии на головной мозг механической травмы происходит "сотрясение" ретикулярной формации, и после такого повреждения возвращение нормальной жизнедеятельности ретикулярной формации происходит в течение 2-3 недель. Все больные с церебросубарах-ноидальными кровоизлияниями перенесли дислокации головного мозга различной степени с вторичным поражением стволовых структур, а следовательно, и путей восходящей активирующей ретикулярной формации, что также определяло значительную продолжительность периода комы.
Система ретикулярной формации является пусковым механизмом эмоциональных и вегетативных компонентов сложных поведенческих реакций защиты, ориентировочной реакции, стартл-ответов. Легкий раздражитель, наносимый в период сна (прикосновение, звук, свет) у всех наших больных вызывал реакцию пробуждения, т.е. фаз глубокого сна у наших пациентов мы не наблюдали.
Рассматривая активность ретикулярной формации (РФ) у пациентов в ВС с точки зрения узловой системы, через которую любой сенсорный вход вызывает стереотипное и одновременное возбуждение различных сенсорных, интегративных и моторных систем, необходимо отметить, что у всех пациентов не было осознанных, повторяющихся целенаправленных ответов на слуховые, зрительные, тактильные и болевые стимулы. Поведенческих реакций, формирующихся с участием надсегментарных высших отделов головного мозга, мы не наблюдали. В ответ на внезапный звук, вспышку света, прикосновение в отдельных случаях наблюдалась мгновенная кратковременная стереотипная генерализованная двигательная реакция -резкое вздрагивание, сопровождающееся морганием, иногда кратковременным переводом глаз и головы в сторону звукового раздражителя, сокращением мимических мышц с появлением гримасы, сгибанием и отведением рук, сжиманием кистей в кулаки. Описанная реакция является проявлением физиологической стволовой рефлекторной рефлекторной миоклонии - стартл-рефлекса. Этот рефлекс можно вызвать у децеребрированного животного, а также у новорожденного с анэнцефалией, что позволяет локализовать механизм стартл-рефлекса на уровне ствола головного мозга, и его наличие следует расценивать как сохранность ретикулярной формации каудальной части ствола, а не проявление корковой активности. Мы наблюдали стартл-рефлексы различной степени выраженности у 7 пациентов.
В ответ на болевые раздражители иногда появлялось отдергивание конечности, генерализованные хаотичные движения, повышение мышечного тонуса, сопровождаемые гримасой боли, стоном. При этом больные не локализовали болевой раздражитель. Наблюдались компоненты реакций защиты: двигательный ответ в верхних и нижних конечностях носил характер защитного укоротительного рефлекса у 27 пациентов и защитного удлинительного рефлекса верхней конечности (в ответ на болевой раздражитель верхняя конечность приводится к туловищу и разгибается в локтевом и лучезапястном суставах) - у 5 пациентов. Вегетативная реакция на болевой раздражитель -учащение пульса, расширение зрачков, тахипное, увеличение артериального давления — в разной степени выраженности отмечены у всех наших больных.
У 27 пациентов стереотипные эмоциональные реакции в виде гримасы боли (в 5 случаях - плача) появлялись не только в ответ на болевое раздражение, но и на словесное обращение, перестилание, поворачивание в кровати. Следует отметить, что кроме устойчиво повторяющегося выражения боли и плача других мимических реакций у этих больных не было. Основную часть времени у всех больных наблюдалась амимия. У 8 пациентов после общения с родственниками на лице появлялось выражение спокойствия, легкой расслабленности.
Результаты изучения переходных паттернов ЭЭГ в условиях фармакологической нагрузки препаратами бензодиазепинового ряда
После регистрации скальповой ЭЭГ 22 пациентам был проведен фармакологический тест с бензодиазепинами. Тест выполнялся в условиях, позволяющих при возникновении необходимости проводить искусственную вентиляцию легких. До проведения теста у всех пациентов была катетеризирована центральная или периферическая вена.
Препаратами выбора явились диазепам или мидазолам. Препараты вводились дробно: диазепам из расчета 0,08 мг/кг, а мидазолам - 0,04 мг/кг. Через 3-4 минуты после введения препарата проводилась регистрация ЭЭГ в течение 5 минут. При отсутствии перестроек препараты вводились в прежних дозировках, через 3-4 минуты вновь регистрировалась ЭЭГ - и так до появления перестройки ЭЭГ или до максимальной дозы 30 мг для диазепама и 15 мг для мидазолама.
Тест считался положительным, если на фоне внутривенного введения бензодиазепинов наблюдалась перестройка паттерна ЭЭГ. В наших наблюдениях отмечалась некоторая взаимосвязь между исходными паттернами ЭЭГ и характером ее перестройки на фоне введения бензодиазепинов. Так, низкоамплитудная ЭЭГ перестраивалась с появлением активности альфа- и бета- диапазона. У больных с медленноволновой активностью тэта- и дельта-диапазона появлялись устойчивые быстрые формы, а у больных с исходным паттерном полиморфной биоэлектрической активности регистрировалось преобладание альфа-активности, и (или) альфа-ритма (рис. 23-30). Взаимосвязи между исходным паттерном ЭЭГ и дозировкой бензодиазепинов, вызывающих перестройку паттерна, мы не обнаружили.
Появление активности альфа низкоамплитудной ЭЭГ. бета диапазона после введения 5 мг мидазолама.
Для того чтобы подтвердить связь между действием препаратов бензодиазепинового ряда и перестройкой паттерна ЭЭГ вводился конкурентный антагонист бензодиазепинов - флумазенил (анексат) по 0,1 мг каждые 1-2 минуты до возвращения первоначальной картины ЭЭГ.
Если введение флумазенила восстанавливало исходный паттерн ЭЭГ, считалось, что именно бензодиазепин вызывает перестройку биоэлектрической активности головного мозга с появлением новой формы активности. Исходный паттерн ЭЭГ, по-видимому, являлся отражением функциональной активности устойчивой патологической системы. Спонтанных, не связанных с введением бензодиазепинов, перестроек ЭЭГ мы не наблюдали.
Тест считался отрицательным, если при введении бензодиазепинов до максимальной дозы перестроек паттерна ЭЭГ не происходило. Регистрация ЭЭГ на фоне фармакологической нагрузки бензодиазепинами проведена у 22 пациентов, которые составили первую группу. В зависимости от наличия или отсутствия перестроек ЭЭГ в ответ на введение бензодиазепинов пациенты первой группы подразделены на две подгруппы — А и Б.
В подгруппу А вошли 12 больных, у которых зарегистрированы перестройки паттерна ЭЭГ (положительный тест), в подгруппу Б - 10 пациентов, у которых таких перестроек не было (отрицательный тест).
Вторую группу составили 12 больных, у которых регистрация ЭЭГ на фоне фармакологической нагрузки не проводилась. Это были пациенты, получавшие лечение в РНХИ и других стационарах до разработки концепции устойчивой патологической системы как основы вегетативного состояния. Причины вегетативного состояния пациентов в группах указаны в табл. 2 (см. гл. 2). Исходные паттерны ЭЭГ представлены в табл. 16. Примечание: исходные паттерны по-разному представлены в перечисленных группах (х2 = 11,24; р= 0,024 , р 0,05).
Пациентам, находившимся в РНХИ им. А.Л. Поленова фармакологический тест проводился не менее трех раз в течение недели. Четырем пациентам, находившимся в других больницах, тест проведен два раза (с интервалом 1-2 недели). У всех пациентов перестройки ЭЭГ, наблюдавшиеся при первичном проведении теста, устойчиво воспроизводились при всех последующих исследованиях. С другой стороны, во всех случаях, когда первоначально результаты фармакологического теста были отрицательными, при последующем проведении теста перестроек паттерна ЭЭГ также не наблюдалось. Сроки проведения теста варьировали от 7 до 62 суток ВС.
На наш взгляд, появление приближенной к нормальной биоэлектрической активности головного мозга на фоне введения бензодиазепинов свидетельствовало о наличии функционального компонента в структуре ВС и подтверждало правильность положенной в основу исследования гипотезы.
Следующей задачей было закрепить полученный при проведении теста уровень функционирования головного мозга с целью создания условий для полного подавления патологической системы.
![Состояние гемостаза у больных брюшным тифом при острой кровопотере [Электронный ресурс]](/i/i/5425/188749.png "Состояние гемостаза у больных брюшным тифом при острой кровопотере [Электронный ресурс] Шарипов Азам Файзуллаевич")
![Этические и медико-юридические проблемы в медицине критических состояний [Электронный ресурс]](/i/i/4452/194230.png "Этические и медико-юридические проблемы в медицине критических состояний [Электронный ресурс] Шадрин Виктор Павлович")
![Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс]](/i/i/4460/189798.png "Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс] Ситников Павел Геннадьевич")
