Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние 15 лет доля пациентов с активным инфекционным эндокардитом (ИЭ) среди причин развития приобретенных пороков сердца увеличилась более чем в 10 раз. Неудовлетворительные результаты консервативной терапии привели к тому, что в настоящее время практически во всем мире принята активная хирургическая тактика в лечении этой категории больных. Вместе с тем известно, что оперативные вмешательства на фоне активности инфекционного эндокардита связаны с высоким риском для жизни пациента и сопровождаются значительным уровнем осложнений инфекционно-токсического ге-неза (Г.И. Цукерман и соавт., 1981; Е.Н. Мешалкин и соавт., 1987; Л.А. Девятьяров и соавт., 1987; Н.А. Палющинский и соавт., 1996; Г.В. Кны-шев и соавт., 1997). Исход таких операций и течение раннего послеоперационного периода во многом зависят от качества предоперационной подготовки (Ю.Л. Шевченко и соавт., 1996; A. Mugge, 1997). Однако используемые для этой цели методы медикаментозной терапии длительны и в большинстве случаев не позволяют подавить активность инфекционного эндокардита до операции, а существующие методы антибактериальной терапии далеко не всегда эффективны при лечении инфекционных осложнений раннего послеоперационного периода.
Недостаточная эффективность существующих режимов периопераци-онного ведения больных активным эндокардитом определяется высокой резистентностью микрофлоры к антибактериальной терапии, сопутствующим иммунодефицитом и быстрой генерализацией инфекции, развивающейся деструкцией клапанного аппарата и прогрессирующей недостаточностью кровообращения. Эти процессы сопровождаются развитием системной воспалительной реакции и нарастающим синдромом эндогенной интоксикации (ЭИ), значительно осложняющим течение заболевания. В результате оперативное вмешательство при активном инфекционном эндокардите проводится на крайне неблагоприятном фоне.
Достаточно перспективным направлением в терапии инфекционного эндокардита являются методы экстракорпоральной гемокоррекции. Ис-
пользование методов экстракорпоральной гемокоррекции позволяет временно заместить функции системы естественной детоксикации, коррегиро-вать имеющиеся нарушения иммунного гомеостаза, повысить эффективность традиционной антибактериальной терапии и в значительно более короткие сроки подавить активность инфекционного процесса (О.М. Виноградова и соавт., 1995; И.А. Залем и соавт., 1996; Е.Е. Литасова и соавт., 1996, Мухоедова Т.В., 1997; Ю.Л. Шевченко и соавт., 1998).
Другим перспективным направлением является экстракорпоральная технология введения антибиотиков, позволяющая создать в очаге инфекции эффективные бактерицидные концентрации препаратов и преодолеть порог резистентности микрофлоры, не оказывая патологического воздействия на организм пациента. К таким методам относится инкубация клеточной массы с антибиотиками СВ. Лохвицкого (1992), а также метод, разработанный в нашей клинике и заключающийся в применении высоких доз антибиотиков на фоне непрерывного плазмафереза.
Однако, несмотря на значительную эффективность данных методов в терапии инфекционных заболеваний, до настоящего времени не разработана программа применения методов экстракорпоральной гемокоррекции в периоперационном ведении больных активным эндокардитом. В доступной литературе мы также не встретили сообщений об использовании методов экстракорпоральной антибактериальной терапии при лечении больных инфекционным эндокардитом. Эти обстоятельства явились основанием для проведения настоящего исследования.
Целью исследования являлась разработка программы использования методов экстракорпоральной гемокоррекции в периоперационном ведении больных активным инфекционным эндокардитом для оптимизации исходов оперативного лечения.
В соответствии с этим были определены основные задачи исследования: 1. Изучить динамику маркеров эндогенной интоксикации и показателей
активности инфекционного процесса у больных активным эндокарди-
том в процессе периоперационной медикаментозной терапии.
-
Обосновать показания и оценить эффективность использования методов экстракорпоральной гсмокоррекции в периоперационном ведении больных активным инфекционным эндокардитом.
-
Разработать методику периоперационной экстракорпоральной анти-биотикотерапии у больных инфекционным эндокардитом.
-
Провести сравнительную оценку эффективности периоперационного лечения пациентов с активным инфекционным эндокардитом при программном использовании методов экстракорпоральной гемокор-рекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии.
Впервые разработан и апробирован в клинической практике программный подход к использованию методов экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии при лечении больных активным эндокардитом. Впервые исследована эффективность использования экстракорпоральных методов антибактериальной терапии в лечении больных инфекционным эндокардитом. Впервые изучена эффективность применения высоких доз антибиотиков в ходе непрерывного плазмафереза, разработаны показания и противопоказания к использованию метода при лечении пациентов с активным инфекционным эндокардитом. Впервые изучено влияние программы методов экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии на динамику показателей активности инфекционного эндокардита и маркеров эндотоксикоза у больных активным инфекционным эндокардитом.
1. Активность инфекционного эндокардита увеличивает частоту развития послеоперационных осложнений и требует дополнения хирургического метода лечения программой медикаментозной терапии, включающей в себя методы экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии.
I *
2. Программное использование методов экстракорпоральной гемо
коррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии в
сочетании с традиционными методами"лЪ'ч^1<**>то;»воляет в ко
роткие сроки подавить активность инфц'кйгіі)'Ннйг.сГ~їі'ф9иессА. и
выраженность синдрома эндогенной интоксикаций'и этим сни
зить частоту развития осложнений в интраоперационном и ран
нем послеоперационном периодах. " і :
Результаты исследований и их практическое применение сдздали предпосылки. дАядо^плекснрго решения научной задачи оптимизации пе-' рио^едадмдйдой ведения, оил^ных. акшшед ИЭ. Балльная система оценки тяжести досдряним АРДНІНІІ, опсмийцкадая неспецифическнс показатели тяжести состояния, дополненная критериями, учитывающими специфику исследуемой патологии, позволяла объективно оценить состояние пациента при поступлении в клинику и определить последующую тактику лечения. Программный подход к использованию методов экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии дал возможность научно обоснованно выбрать необходимый метод терапии и в последующем, в зависимости от полученных результатов, своевременно провести коррекцию лечения. Использование программы методов экстракорпоральной гемокоррекции и экстракорпоральной антибактериальной терапии позволило в более короткие сроки подавить активность инфекционного эндокардита, купировать в дооперационном периоде проявления эндогенной интоксикации и в 2 раза сократить сроки предоперационной подготовки. Эффективная предоперационная подготовка при применении экстракорпоральных методов гемокоррекции и антибактериальной терапии позволила к моменту операции локализовать очаг инфекции, на 32% снизить частоту осложнений инфекционно-токсического генеза в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах, значительно уменьшить частоту развития раннего протезного эндокардита и на 40% сократить общее время госпитализации.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996); I ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН (Кемерово, 1997); IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998); научной конференции отделений сердечно-сосудистой хирургии и анестезиологии-реаниматологии Кемеровского кардиологического центра (Кемерово, 1999); объединенной научной конференции кафедры хирургических болезней и урологии, кафедры херапии Кемеровской государственной медицинской академии, отделений Кемеровской областной клинической больницы и Кемеровского кардиологического центра (Кемерово, 1999).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, список которых прилагается. По теме диссертации подана заявка на изобретение, получен патент на изобретение № 2127130. Приоритет установлен от 17.05.95.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 145 страницах, иллюстрирована 11 рисунками и содержит 43 таблицы. Библиографический указатель включает 122 отечественных и 127 зарубежных источников информации.
