Отдалённые результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита Горлова Ирина Александровна

Введение к работе

Актуальность исследования

Инфекционный эндокардит (ИЭ), относящийся к числу заболеваний с высоким уровнем летальности, регистрируется во всех странах мира, независимо от их социально- экономического уровня. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости ИЭ [Виноградова Т. Л., 2002; Mylonakis E., 2001; Cabell C. H., 2003]. Накопленный к настоящему времени мировой опыт отражает значительное превосходство результативности хирургического лечения больных ИЭ над консервативным [Бокерия Л. А., 2007; Идов Э. М., 2009; Сторожаков Г. И., 2009; Moreillon P., 2004]. Однако до сих пор предметом дискуссий остаются сроки осуществления хирургического вмешательства, в том числе и об их соотношении с продолжительностью антибактериальной терапии. Эти вопросы регулярно анализируются в международных методических рекомендациях [Guidelines, 2004; 2009; 2010]

К особенностям современного ИЭ относят изменение его естественного течения в связи с широким применением антибактериальной терапии, возросшей частотой хирургических манипуляций при недостаточной антибактериальной профилактике, с ростом доли грибковых эндокардитов и распространением внутривенной наркомании [Гуревич М. А. 2009; Сторожаков Г. И., 2009; Pierrotti L. C., 2002; Moss R., 2003]. Отмечается и явная тенденция к росту частоты ИЭ у лиц старших возрастных групп [Хубулава Г. Г., 2002; ВиноградоваТ. Л., 2003; Белов Б. С., 2005; Гуревич М. А., 2009].

По этим причинам проблема ИЭ рассматривается как интегральная, объединяющая интересы широкого круга специалистов, а оптимальное лечение ИЭ подразумевает взаимодействие кардиологов, инфекционистов, и нередко других специалистов, в том числе и раннее привлечение кардиохирургов [Brusch J. L., 2007]. До настоящего времени отсутствие должной преемственности между кардиохирургами, кардиологами и терапевтами поликлинических ЛПУ выделяется в качестве негативного прогностического фактора [Сторожаков Г. И., 2002-2009].

Особую актуальность приобретают и вопросы ведения больных ИЭ в отдалённые послеоперационные сроки. Число долгосрочных наблюдений за данной категорией пациентов невелико. Большинство исследований по этому поводу посвящено результатам анализа прооперированных в 80-90-ые годы прошлого века [Шевченко Ю. Л., 1995; Асмоловский А. В., 1999; Гуревич М. А., 2001; Скуратова М. А., 2001; Грюнер А. Р., 2006; Dodge A., 1995; Olaison L., 1996; Wilson L., 2002; Vikram H. R., 2003; Hill Е., 2007; Bannay A., 2011]. Хотя длительность наблюдения за этими больными составляла от 6 месяцев до 22 лет, информация о них была недостаточно подробной и касалась, как правило, только особенностей «финала» заболевания. Отсутствуют данные по динамике структурно- функциональных характеристик сердца у больных, подвергнутых хирургическому лечению, в зависимости от дооперационных особенностей клиники и течения ИЭ, послеоперационной эволюции заболевания у больных с первичным и вторичным ИЭ при различной локализации процесса. Рост числа больных ИЭ, перенесших кардиохирургическое вмешательство, закономерно определил и учащение случаев эндокардита протезированных клапанов, профилактика и лечение которых выделяются в отдельную медико-социальную проблему [Сторожаков Г. И., 2003; Chirouze C., 2004; Seiler C. 2004; Guidelines, 2010; Thuny F., 2011]. Всё вышесказанное и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования Провести сравнительный анализ послеоперационного течения заболевания у больных инфекционным эндокардитом в зависимости от локализации и генеза поражения клапанов для оптимизации рекомендаций по амбулаторному ведению данной категории больных в отдаленные сроки после хирургического вмешательства.

Задачи исследования

1. Изучить особенности послеоперационной эволюции заболевания у больных с первичным и вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от характера и локализации процесса

2. Изучить динамику изменений структурно-функциональных характеристик сердца у больных инфекционным эндокардитом, подвергнутых хирургическому лечению, в зависимости от дооперационных особенностей клиники и течения заболевания

3. Определить факторы, влияющие на клинический статус, прогноз и исходы заболевания в отдалённые сроки после оперативного лечения по поводу инфекционного эндокардита

4. Обосновать принципы долгосрочного контроля за состоянием больных, оперированных по поводу инфекционного эндокардита, и рекомендации по их амбулаторному диспансерному наблюдению

Научная новизна

4. 1. Получены новые данные о динамике структурно-функциональных характеристик сердца у больных инфекционным эндокардитом, подвергнутых хирургическому лечению, в зависимости от дооперационных особенностей клиники и течения заболевания

   2. Выявлены клинические особенности послеоперационной эволюции заболевания у больных с первичным и вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от локализации процесса

   3. Определены факторы, влияющие на клинический статус, прогноз и исходы заболевания в отдалённые сроки после оперативного лечения по поводу инфекционного эндокардита 4. Обоснованы принципы пожизненного диспансерно-динамического наблюдения больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения

   Основные положения, выносимые на защиту

   4. 3. 1. Больным с сочетанием изолированной недостаточности обоих клапанов свойственен более высокий уровень летальности и раннее прогрессирование ХСН, по сравнению с больными, перенесшим одноклапанное протезирование независимо от его локализации.

         2. При первичном и вторичном инфекционном эндокардите риск смерти в различные сроки наблюдения сопоставим. Больные с первичным инфекционным эндокардитом любой локализации характеризуются меньшей частотой кардиальных осложнений, как протезозависимых, так и протезонезависимых; при вторичном инфекционном эндокардите отмечается большая частота ХСН, протезонезависимых осложнений и госпитализаций. Значимых различий в структурно-функциональных характеристиках у больных первичным и вторичным инфекционным эндокардитом различных локализаций в ходе длительного послеоперационного наблюдения не выявляется. Прогноз заболевания, как при первичном, так и вторичном эндокардите, независимо от локализации, наиболее благоприятен, при выполнении оперативного вмешательства в сроки менее 3-х месяцев от начала заболевания.

         3. Риск протезонезависимых осложнений в целом значительно выше, чем протезозависимых и является основной причиной госпитализаций; риск протезозависимых осложнений и смерти во всех группах сохраняется на протяжении всей жизни и определяет необходимость пожизненного диспансерно-динамического наблюдения больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения

         Практическая значимость

         4. 3. 3. 1. Выделена совокупность наиболее неблагоприятных в прогностическом отношении характеристик больных инфекционным эндокардитом: мужской пол, возраст от 41 года до 60 лет, исходное сочетание недостаточности митрального и аортального клапанов, вторичный инфекционный эндокардит на фоне хронической ревматической болезни сердца и исходной ХСН IV ФК, дооперационная длительность заболевания более 3 месяцев.

                  2. Обосновывается необходимость пожизненного диспансерного наблюдения больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения ввиду сохранения у них риска как протезозависимых, так и протезонезависимых осложнений в любые послеоперационные сроки.

                  3. Обоснованы рекомендации по пожизненному диспансерному наблюдению больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения. Все пациенты требуют наибольшего внимания в течение первого года после операции. Сроками наибольшего риска протезозависимых осложнений для пациентов с первичным и вторичным инфекционным эндокардитом после двухклапанного протезирования являются первые пять лет; после протезирования аортального клапана - первые три года после хирургического вмешательства при первичном и первые пять при вторичном инфекционном эндокардите; после протезирования митрального клапана по поводу первичного инфекционного эндокардита с четвёртого по восьмой годы наблюдения, а по поводу вторичного инфекционного эндокардита - первые два года после хирургического вмешательства.

                  Апробация и внедрение результатов исследования

                  Материалы исследования представлены на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003), Международном кардиологическом конгрессе Cardiostim (Санкт-Петербург, 2004, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007, 2010), Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2008), Российской научно- практической конференции "Терапевтические проблемы пожилого человека (к 50-летию возрождения российского научного медицинского общества терапевтов)" (Санкт-Петербург, 2008), Шестой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2011).

                  По результатам диссертации опубликована 21 работа, в том числе 6 статей, из них 3 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

                  Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический и учебный процесс ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития, кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России.

                  Структура и объём диссертации

                  Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения и выводов. Список литературы включает 222 источника, из них 128 отечественных и 94 иностранных. Работа содержит 63 рисунка и 83 таблицы.

                  Похожие диссертации на Отдалённые результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита

                  

                  Инфекционный эндокардит клапана аорты и прогнозирование результатов его леченияПлотникова Ирина Анатольевна

                  

                  Качество жизни и отдаленные результаты у больных инфекционным эндокардитом при консервативном и хирургическом методах леченияСкуратова Мария Алексеевна

                  

                  Инфекционный эндокардит: клиника, диагностика, лечениеДробышева Вера Петровна

                  

                  Первичный инфекционный эндокардит: особенности диагностики и леченияКабанова Татьяна Григорьевна

                  

                  Комплексная профилактика и лечение полиорганной недостаточности у пациентов с инфекционным эндокардитомПавлова Татьяна Кирилловна

                  

                  Инфекционный эндокардит у лиц молодого возраста: клинико-морфологическая картина, диагностика и лечениеАврам Георгий Харалампиевич

                  

                  Оптимизация алгоритма комплексной оценки результатов лечения больных гипертонической болезньюСтома Александр Валериевич

                  

                  Результаты лечения хронического гепатита C (генотип 3а) у мужчин в зависимости от индекса массы телаПономаренко Дмитрий Сергеевич

                  

                  Идиопатические желудочковые нарушения ритма сердца у детей и подростков: клинико-функциональная характеристика и результаты леченияЧернышёв, Антон Александрович

                  

                  Методология оценки качества медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на основе индикаторов достижения клинического результата леченияПосненкова Ольга Михайловна