Введение к работе
Актуальность проблемы
Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) - самое распространенное заболевание сосудов, представляющее большую медицинскую и социально-экономическую проблему для индустриально развитых стран. В России более 35 млн человек страдают в той или иной форме заболеванием вен (B.C. Савельев, А.И. Кириенко, 1998). В связи этим объем оперативной помощи при заболеваниях вен значительно увеличился. Разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые методы оперативного лечения ВБНК. Новые хирургические методики ставят перед анестезиологами задачу выбора оптимальной тактики анестезиологического обеспечения этих операций.
Работы, посвященные выбору методов анестезии при оперативных вмешательствах флебологического профиля, немногочисленны, причем большинство из них носят констатационный, а не исследовательский характер. Между тем, специфика флебологических операций требу є і существенной модификации тактики анестезиологического пособия. Надежная антиноцицептивная интраоперационная защита должна сочетаться с высоким уровнем послеоперационного комфорта (отсутствие тошноты, рвоты, боли, озноба) и ранней активизацией пациента.
Регионарная анестезия (РА) удовлетворяет многим требованиям, предъявляемым к анестезиологическому пособию при венэктомиях, и поэтому все чаще становится методом выбора при этих вмешательствах. Управляемость, высокая эффективность и безопасность определили место РА в специальных областях хирургии (СП. Козлов, 2002).
Однако литературных данных, касающихся обоснования выбора методик и средств регионарной анестезии во флебохирургии, практически нет. Недостаточно также данных, подтверждающих адекватность РА как метода интраоперационной защиты при вмешательствах на венах нижних конечностей. Отсутствие этой ипформаці*й^Щ^^Ж|'5^еЛ|Д[)|5|ітствовать
о» тОш&Э
широкому и безопасному применению РА при хирургическом лечении заболеваний вен нижних конечностей, медико-социальная значимость которых с каждым годом возрастает. Эти обстоятельства и послужили побудительной причиной настоящего исследования. Дель и задачи исследования Цель настоящего исследования - провести сравнительную клиническую оценку различных видов регионарной анестезии (центральных сегментарных и периферических блокад) при флебохирургических вмешательствах и на основании этого оптимизировать анестезиологическое пособие при хирургическом лечении ВБНК. Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Оценить адекватность и безопасность различных методов регионарной анестезии по динамике показателей основных гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа» и интегральных показателей кровообращения при вмешательствах на венах нижних конечностей;
-
Сравнить эффективность регионарной блокады при использовании различных местных анестетиков;
-
Провести сравнительную оценку клипической картины развития и поддержания двух видов центральной сегментарной блокады -субарахноидальной (СА) и эпидуральной анестезии (ЭА) при операциях на венах нижних конечностей;
-
Определить возможность применения нового местного анестетика ропивакаина гидрохлорида (наропина) для эпидуральной анестезии при венэктомиях;
-
Изучить возможность выполнения и преимущества унилатеральной спинальной блокады при вмешательствах на венах нижних конечностей.
Научная новизна Впервые доказана возможность, целесообразность и преимущества унилатеральной субарахноидальной блокады при вмешательствах по поводу ВБНК. Впервые проведена сравнительная характеристика периферического
регионарного блока при использовании 3 различных анестетиков - лидокаина, бупивакаина, ропивакаина. Определен оптимальный местный анестетик для выполнения периферического блока при венэктомиях. Произведено сравнение различных концентраций анесгетика последнего поколения ропивакаина гидрохлорида (наропина) для выполнения эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах на венах нижних конечностей и выбрана его оптимальная концентрация. Впервые на основе определения концентрации «стресс-гормонов» в сыворотке крови произведена оценка адекватности различных видов регионарной анестезии при вмешательствах па венах нижних конечностей.
Практическая значимость
Разработаны показания и технические приемы для выполнения унилатеральной субарахіюидальной анестезии. Установлена оптимальная концентрация нового анестетика ропивакаина гидрохлорида для выполнения эпидуральной анестезии при венэктомиях. Уточнена техника выполнения эпидуральной анестезии при венэктомиях с учетом применения различных местных анестетиков. Определен оптимальный анестетик для выполнения периферической блокады при вмешательствах на венах нижних конечностей. Практическое внедрение
Методика унилатеральной субарахноидальной анестезии, методика выполнения периферического регионарного блока с использованием нейростимулятора StimuPlex, а также применение нового амино-амидпого анестетика ропивакаина гидрохлорида (наропина) для выполнения эпидуральной анестезии внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации № 11 Городской клинической больницы № 1 им. Н.И, Пирогова и отделения анестезиологии ГКБ №4.
Основные положения используются для последипломного обучения врачей на курсе анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ при кафедре факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого РГМУ, а также для подготовки аспирантов и ординаторов.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены на: П ежегодной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (п. Голицино Московской области, 23 марта 2001 г.); III Конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001); Конференции, посвященной новому местному анестетику ропивакаину (наропину) (Москва, 7 сентября 2001 г.); Конференции, посвященной 25 - летию факультета усовершенствования врачей РГМУ (Москва, 24 октября
2002 г.); Дальневосточной конференции анестезиологов-реаниматологов
(Владивосток, 6 ноября 2002 г.); 40-м Юбилейном ежегодном Петрозаводском
семинаре «Актуальные проблемы медицины критических состояний»
(Петрозаводск, 15-17 октября 2003 г.); Конгрессе анестезиологов и
реаниматологов Центрального федерального округа «Современные
технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 13-14 ноября
2003 г.); Международном Форуме «Неотложная медицина в мегаполисе»,
(Москва, 13-14 апреля 2004 г.); Объединенной научно-практической
конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом
анестезиологии и реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и
хирургической флебологии, лабораторий анестезиологии и ангиологии,
внутрисердечных и контрастных методов исследования, эндоскопии РГМУ,
академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева,
хирургических, анестезиологических и реанимационных отделений
Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова 19 июня 2004 г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 13 научных работ (в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием, глава в монографии).
Объем и структура работы Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций и библиографического списка, который включает 73 отечественных и 116 иностранных источников. Материалы иллюстрированы 11 рисунками и 29 таблицами.
