Введение к работе
Актуальность темы
За последние годы частота использования искусственной вентиляции
лёгких существенно возросла. ИВЛ является жизнеспасающим мероприятием
для пациентов, однако из-за большого количества осложнений, прекращать
её целесообразно, как только наступает улучшение клинической ситуации
[Бунятян А.А. 1977, Кассиль В.Л. 1997; Dries D.J., 1997; Boles J.M et al.,
2007]. Своевременный перевод на самостоятельное дыхание уменьшает
возможность развития негативных последствий [Михельсон В.А., 2001;
Амиров Д.Б. 2002; Farias J.A. et al. 2001; Epstein SK., 2002; Гребенников
В.И. 2003]. Большинство современных аппаратов обеспечивают
вспомогательные режимы вентиляции, для работы которых необходимо сложное взаимодействие между дыхательной активностью и потребностью пациента, и возможностями самого аппарата. Спонтанное дыхание не только облегчает постепенный перевод на самостоятельное дыхание, но и помогает избежать ряда неблагоприятных эффектов, связанных с механической вентиляцией [Юревич В.М. 1984; Рябов Г.А. 1994; Chan V. et al., 1993; Кассиль В.Л., 2004; Chavez A. et al., 2006; Цыпин Л.Е. 2006; Зильбер А.П. 2007; Сатишур О.Е., 2011]. Именно у детей особенно важным представляется взаимодействие аппарата ИВЛ и ребенка, что находит отражение в большом числе работ относительно способов триггирования в педиатрической практике [Chan V. et al., 1993, Donn S.M. et al., 1994, Sinha S.K. et al., 1997, Alander M. et al., 2011], целесообразности добавления к традиционным режимам давления поддержки [Reyes Z.C. et al., 2006]. Сложности в вербальном контакте с ребенком, отсутствие возможности наладить взаимодействие с врачом зачастую приводит к неоправданной седации, что в свою очередь так же способно удлинить период проведения ИВЛ. [Sheridan R.L. et al., 1994; Baumeister B.L. et al., 1997; Alexander E. et al., 2002; Randolph A.G. et al., 2002; Curley M.A. et al., 2006].
Режим синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции лёгких является одним из наиболее часто используемых в ОРИТ как зарубежных центров [Christopher J. L. , 2009; Tobias J.D.,2010; McMuIlen S.M. et al., 2012], так и по данным российского национального эпидемиологического исследования РУВЕНТ [Проценко Д.Н. и соавт., 2012]. Несмотря на то, что режим с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях (ВІРАР) нашёл широкое распространение в клинической практике, данных по поводу его использования при переводе на самостоятельное дыхание несоизмеримо мало. Исследования ВІРАР в основном направлены на выявление их преимущества для пациентов с ОРДС, поддержания оксигенации и пр. [Sydow М. et al., 1994; Putensen С. et al., 2001,2004; Varpula Т. et al., 2004; Rose L. et al., 2008; Марченков Ю.В. 2010]. Сравнительных исследований между данными режимами на этапе перевода пациента на самостоятельное дыхание не проводилось. Всё вышеизложенное и определило тему и цель данного исследования.
Цель работы
Улучшение результатов лечения детей после длительной ИВЛ за счёт оптимизации режима респираторной поддержки при переводе на самостоятельное дыхание.
Задачи исследования
1. Изучить влияние вентиляции в режимах синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции лёгких и режиме с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях на показатели газообмена, лёгочной биомеханики, гемодинамики у детей при переводе на самостоятельное дыхание
2. Выполнить сравнительный анализ влияния данных вспомогательных
режимов вентиляции на потребность в седации и её уровень, длительность
перехода на спонтанное дыхание, количество возвращений ребёнка на
предыдущий уровень респираторной поддержки при переводе детей на
самостоятельное дыхание
3. Исследовать особенности влияния режимов вспомогательной вентиляции
на легочную биомеханику и гемодинамики у детей с заболеваниями лёгких
4. Разработать алгоритм оптимальной респираторной поддержки при
переводе детей на самостоятельное дыхание
Научная новизна
Впервые проведено изучение параметров биомеханики лёгких (динамической податливости легких и сопротивления дыхательных путей), гемодинамики, необходимости в седации и её уровня, показателей газообмена при вентиляции в режиме двухфазного перемежающегося положительного давления в дыхательных путях при переводе детей на самостоятельное дыхание. Дана сравнительная характеристика режимов синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции лёгких (СППВЛ) и режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях на показатели гемодинамики и лёгочной биомеханики при переводе на самостоятельное дыхание.
Показано, что вентиляция в режиме с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях по сравнению с режимом СППВЛ позволяет добиться меньшего пикового давления в дыхательных путях, у детей с заболеваниями лёгких позволяет добиваться более низких значений сопротивления дыхательных путей и более высоких показателей динамической податливости лёгких.
Впервые доказано, что в группе с вентиляцией в режиме с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях требуется достоверно меньше дней при переводе на самостоятельное дыхание и количество переходов на предыдущий уровень, отмечается меньшая потребность и уровень седации по сравнению с режимом СППВЛ.
Результаты исследования позволили впервые научно обосновать использование у детей режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях после ИВЛ длительностью более 24 часов при переходе на спонтанное дыхание.
Практическая значимость
На основании результатов проведённых исследований разработан алгоритм оптимальной респираторной поддержки с использованием режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях при постепенном переводе детей на самостоятельное дыхание, что позволяет уменьшить число осложнений, сократить сроки лечения, оптимизировать анестезиолого-реаниматологическое обеспечение в данной клинической ситуации.
В результате исследований разработан и внедрен в практику комплексный метод, основанный на анализе клинических и лабораторных показателей, позволяющий оценить возможность снижения респираторной поддержки и критерии его переносимости.
Показано, что у больных без изначальной патологии лёгких, в процессе искусственной вентиляции определяются нарушения биомеханики дыхания, что требует использования режимов вентиляции с контролем по давлению.
Дано обоснование необходимости динамического исследования параметров легочной биомеханики, гемодинамики, газообмена в процессе перевода на самостоятельное дыхание.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция
легких и режим с двухфазным перемежающимся положительным
давлением обеспечивают одинаковые показатели газообмена,
биомеханики легких и гемодинамики при переводе детей на
самостоятельное дыхание, однако при использовании второй методики
пиковое давление в дыхательных путях ниже.
-
При использовании режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением для перевода детей на самостоятельное дыхание длительность этого этапа короче, частота возвратов к предыдущему уровню респираторной поддержки реже, а уровень седации по шкале Рамсея ниже, чем при использовании синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких.
-
У детей с заболеваниями легких при использовании режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением эффективный перевод на самостоятельное дыхание обеспечивается при лучших показателях биомеханики легких, чем при синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких: значения динамической торакопульмональной податливости выше, сопротивления дыхательных путей ниже.
Внедрение результатов в практику
Практические рекомендации, разработанные в диссертационной работе внедрены в работу отделения анестезиологии и реанимации Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Полученные результаты включены в учебную программу кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Материалы диссертации доложены: на 1-й Всероссийской
конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-
реаниматологии», посвященной 75-летию НИИ Общей реаниматологии им.
В.А.Неговского РАМН, П-ом Балканском междисциплинарном
медицинском форуме «Инновационные технологии в здравоохранении», Х-й Научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии". По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в 2-ух журналах, рекомендованных ВАК -«Анестезиология и реаниматология» (№ 1, 2011), «Детская хирургия» (№ 4, 2012).
Объем и структура диссертации.
