Введение к работе
Актуальность проблемы. Значительный рост заболеваемости Н ления раком лёгкого вследствие продолжающегося радиационного и мического загрязнения окружающей среды, а также других причин, ставит перед медицинской наукой задачу дальнейшего совершенстве ния различных методов лечения этого заболевания, среди которых рургический является основным (А.Х.Трахтенберг, 1987; А.Вгіссс
ex аз..,I9O0).
Несмотря на то, что основные вопросы тактики и техники хи] гических вмешательств на лёгких практически решены (И.С.Колесні и Ы.И.Лыткин, 1988], остающиеся высокими показатели послеопераї онных осложнений СБ.А.Королёв и др., 1985), в том числе - закаї вающихся летальным исходом (й.Я.Мотус и др., I990;S.Cermak et і 1989), указывают на необходимость поиска и научно обоснованной применения качественно более совершенных методов анестезиологи* ского обеспечения этих операций (В.Ю.Островский и до., 1980; М, Yeager et al. , 1987). Так, острая ЛСН, по данным различных ав^ ров, развивается у 17-30* всех пациентов, и завершается леталы исходом у 3,8-11,3* больных раком лёгкого.
Большое внимание проблеме адекватности анестезии было уде; на III Всесоюзном Съезде анестезиологов и реаниматологов (Рига, 1983 г.) и УІІІ Европейском Конгрессе анестезиологов (Варшава, 1990 г.).
Получившие в последнее время значительное развитие и широї признание общепатологические концепции о РДСВ, СЛОН и ЛВС как j версальных процессах, инициируемых при перераздражении поливале ных рецепторних систем и чрезмерно интенсивном включении механі змов компенсации с их последующим быстрым истощением - дистресс (Е.П.Иванов, 1983; С.А.Симбирцев и Н.А.Беляков, 1986; F.w.Blaj dell, P.R.Lewis , 1977), позволяют во многом по-новому подойти рассмотрению патогенеза интра- и послеоперационных осложнений і "большой" хирургии и служат мощным стимулом к дальнейшему сове] ствованию научно обоснованных методов многокомпонентной (сбалаї рованной) анестезии (М.А.Выжигина и Г.Н.Гиммельфарб, 1988; м.А] ou et al.,I990).
Вместе с тем, отсутствие в доступной отечественной и зару( ной медицинской литературе сведений об особенностях проявлений РДСВ, СЛОН" и ДВС после радикальных онкохирургических вмешателы
на лёгких в условиях различных вариантов многокомпонентного анестезиологического обеспечения делает актуальной задачу проведения! такого исследования.
Цель работы» Улучшение результатов хирургического лечениям больных раком лёгкого, путём уменьшения риска развития; острой послеоперационной ЛОТ, являщейоя проявлением РДСВ. на основе научно обоснованного использования более совершенных методов сбалансированной анестезии;
Задачи исследования, Г. Выявить высокочувствительные, к, в то же время, достаточно простые и* легко воспроизводимые методики раннего распознавания начальных стадий формирования; послеоперационного РДСВ.. позволяющие объективизировать отклонения, в клиническом течении-.'.. .
-
Исследовать периоперационную динамику параметров внешнего дыхания, центральной и лёгочной гемодинамики, гемостаза,, водно-электролитного баланса, а также СМ и КОР в их взаимосвязки в условиях применения различных вариантов сбалансированной анестезии у торакальных онкохирургических пациентов.
-
Изучить закономерности формирования РДСВ на разных этапах послеоперационного периода у больных раком лёгкого при использовании различных методов многокомпонентной анестезии.
-
Определить критические этапы послеоперационного периода, наиболее опасные в плане нрогрессирования РДСВ.
-
Оценить обоснованность включения ПЭА в схему сбалансированного анестезиологического обеспечения торакальных онкохирургических вмешательств..
Научная новизна-.' Впервые проведено комплексное изучение состояния систем гемостаза и внешнего дыхания, центральной и лёгочной гемодинамики, водно-электролитного баланса, а также параметров KOFh изменений уровня СМ у больных раком лёгкого на разных этапах хирургического лечения и в' условиях применения различных вариантов сбалансированной анестезии.
Определён'комплекс высокочувствительных и, вместе с тем, достаточно простых и легко воспроизводимых методик раннего распознавания начальных стадий формирования послеоперационного РДСВ, позволяющих объективизировать отклонения в клиническом течении.
Впервые выявлено, что формирование отдельных элементов РДСВ
- б -
в ближайшем послеоперационном периоде у торакальных онкохирурги-ческих пациентов имеет отчётливый стадийный характер*
Определено, что наиболее опасными в плане выраженного прогре сирования РДСВ следует считать третьиг-пятые сутгаг после операции.
Обоснована необходимость включения ПЭА в схему сбалансировав ного анестезиологического обеспечения» торакальных онкохирургиче-ских вмешательств как наиболее эффективного средства защиты важнейших функциональных систем организма пациента от чрезмерного операционного стресса, ведущего к последующему их дистрессу и осложняющего послеоперационное клиническое течение.
Практическая значимость работы. Доказанный выраженный прот» вострессовый и противошоковый эффект1 ПЭА дает основание рекомендс вать её к применению в качестве основного компонента сбалансированного анестезиологического пособия при: крупных онкохирургиче<ш вмешательствах на лёгких.
Полученные данные об отчётливой стадийности в формировании: послеоперационного РДСВ позволяют дифференцировать подходы к.проведению патогенетически обоснованных лечебных мероприятий и не допустить его выраженного прогрессировадая.
Выявленные в ходе, исследования и применяемые в процессе ИНт-тенсивного послеоперационного наблюдения достаточно простые, легко воспроизводимые и высокочувствительные реографические методию мониторинга системного и лёгочного кровообращения и дыхания делают реальным решение задачи раннего распознавания начальных стадй РДСВ и объективизации изменений в клиническом течении.
Основные положения, выносимые на защиту. I. Больные злокач» ственными новообразованиями лёгких составляют группу повышенного риска в отношении возникновения РДСВ, проявляющегося в. виде остр послеоперационной ЛСН, вследствие повышенного исходного тромбоге] ного потенциала крови, чрезвычайно высокой травматичности вмешательств на лёгких и относительной неадекватности традиционно используемых методов анестезии.
2. Возникающий после онкологических операций резекции легко: РДСВ наиболее часто характеризуется отчётливо стадийным клиническим течением с максимумом проявлений на третьи-пятые послеопера ционные сутки' и медленным восстановлением нарушенных функций в более отдалённом послеоперационном периоде.
3. Сбалансированная анестезия на основе ПЭА создаёт оптимальный уровень антиноцицептивной и нейровегетативной защиты при наиболее травматичных торакальных операциях и существенно уменьшает опасность развития РДСВ.
Внедрение. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ: 5 - в центральной печати, I - в республиканской и I - за рубежом.
Методика сбалансированной анестезии на основе ПЭА, а также реографические методы мониторинга системного и лёгочного кровообращения и дыхания используются при анестезиолого-реашмационном обеспечении торакальных операций в Воронежской областной клинической больнице.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на УІІІ Европейском Конгрессе анестезиологов в Варшаве в 1990 г., на III научно-практической конференции- анестезиологов и реаниматологов ССР Молдова в Кишинёве в 1990 г., на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии мединститута и ФУВ ВГМЙ им. Н.Н. Бурденко в 1992 г., на заседаниях научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов г.Воронежа и Воронежской области в 1991 и 1992 гг.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, включая 50 рисунков, 5 таблиц и указатель литературы, состоящий из 413 отечественных и зарубежных источников. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследований, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
