Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное анестезиологическое обеспечение абдоминальных операций в онкологии (обзор литературы) 13
1.1. Факторы рискау онкологических больных 14
1.2. Опасности и осложнения анестезиологического обеспечения при абдоминальных операциях в онкологии 18
1.3. Сочетанная продленная эпидуральная анестезия с ИВ Л как метод выбора для обеспечения абдоминальных операций в онкологии 32
1.4. Эпидуральное использование а2-адреномиметиков в условиях сочетаннои продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 45
2.2. Методы реализации сочетаннои продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ 48
2.2.1. Эпидуральная анестезия болюсным введением бупивакаина в условиях ИВЛ закисно-кислородной смесью 50
2.2.2. Эпидуральная анестезия инфузией бупивакаина на фоне общей анестезии кетамином и мидазоламом с ИВЛ 52
2.2.3. Эпидуральная анестезия инфузией ропивакаина и клофелина на фоне общей анестезии кетамином и мидазоламом с ИВЛ 54
2.3. Методы оценки адекватности исследуемых вариантов сочетаннои эпидуральной анестезии с ИВЛ 56
ГЛАВА 3. Показатели гомеостаза у онкологических больных в условиях сочетаннои продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ 59
3.1. Параметры гемодинамики на этапах исследования 59
3.1.1. Показатели гемодинамики на этапах эпидуральной анестезии болюс-ным введением бупивакаина в условиях ИВЛ закисно-кислородной смесью 59
3.1.2. Показатели гемодинамики на этапах эпидуральной анестезии продленной инфузией бупивакаина на фоне общей анестезии кетами-ном и мидазоламом с ИВЛ 62
3.1.3. Показатели гемодинамики на этапах эпидуральной анестезии продленной инфузией ропивакаина и клофелина на фоне общей анестезии кетамином и мидазоламом с ИВЛ 63
3.2. Уровни насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в исследуемых группах больных 65
3.3. Динамика биохимических маркеров стресса в условиях сочетанной эпидуральной анестезии с ИВЛ 67
3.4. Результаты термометрии у пациентов, оперированных в условиях сочетанной эпидуральной анестезии с ИВЛ 70
3.5. Особенности течения раннего послеоперационного периода при применении сочетанной эпидуральной анестезии с ИВЛ 73
ГЛАВА 4. Обсуяадение полученных результатов 79
4.1. Сравнительная оценка параметров гемодинамики при различных ва риантах сочетанной эпидуральной анестезии с ИВЛ 79
4.2. Оценка насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом в исследуемых вариантах анестезиологического обеспечения 89
4.3. Сравнительная оценка динамики биохимических маркеров стресса в исследуемых группах больных 90
4.4. Сравнительный анализ степени непреднамеренной гипотермии во время операции у больных в исследуемых группах 93
4.5. Оценка течения ближайшего и раннего послеоперационного периода при различных вариантах анестезиологического обеспечения 96
Заключение 101
Выводы ...106
Практические рекомендации 108
Список используемой литературы
- Сочетанная продленная эпидуральная анестезия с ИВ Л как метод выбора для обеспечения абдоминальных операций в онкологии
- Методы реализации сочетаннои продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ
- Показатели гемодинамики на этапах эпидуральной анестезии болюс-ным введением бупивакаина в условиях ИВЛ закисно-кислородной смесью
- Оценка насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом в исследуемых вариантах анестезиологического обеспечения
Введение к работе
Актуальность темы. Развитие новых технологий с увеличением объема хирургических вмешательств в онкологии диктуют необходимость оптимизации и дальнейшего развития их анестезиологического обеспечения. Оперативные вмешательства в данной области характеризуются максимальной степенью хирургической агрессии и радикализмом, нередко на грани биологической переносимости, что обусловлено характером онкологического процесса, его распространенностью и степенью выраженности вызванных им нарушений функций. Кроме того, сложные и высокоинва-зивные операции выполняются больным с серьезными сопутствующими заболеваниями, резко ограничивающими компенсаторные возможности организма (Пригородов М. В., 1996; Горобец Е.С. и соавт., 2001; Davidson J.K., 1993;AlamS., 1996).
Сочетание общей и регионарной анестезии для обеспечения полостных онкологических операций сегодня является общепризнанной тенденцией. Подобная комбинация позволяет снизить расход препаратов для общей анестезии и тем самым сохранить интегративную активность центральной нервной системы, создать адекватную ноцицептивную защиту на разных уровнях (Фомичев В.А., 1997; Осипова Н.А., 2001; Лихванцев В.В. и соавт., 2003; Norlander О., 1988; Watson А., 1994). Кроме того, включение эпидуральной блокады в схему анестезиологического пособия способствует повышению эффективности работы сердца у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обеспечивает адекватную послеоперационную анальгезию и раннюю активизацию пациентов (Карвало X., 1993; Полехин А.Е. и соавт., 1998; Долина О.А. и соавт., 1999; German P.A. et al., 1979).
В настоящее время наиболее распространенным вариантом сочетан-ной продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ является комбинация об-
7 щей анестезии закисью азота и фентанилом с дробным (по потребности) введением лидокаина или бупивакаина (Щербаков И.В. и соавт., 1992; Ар-хипова и соавт., 2003). Однако данный метод имеет ряд недостатков. Наиболее существенными из них являются плохая управляемость эпидураль-ным блоком (особенно при значительной кровопотере), потребность для вегетативной блокады значительно большего количества сегментов, чем необходимо для ноцицептивной защиты вследствии широкого анастомози-рования структур симпатической нервной системы, высокий риск гемо-динамических нарушений (гипотонии и брадикардии), связанный с распространенной десимпатизацией сосудистого русла (Фомичев В.А. и соавт., 1991; Рагозин А.В. и соавт., 1997; Bonica J.J., 1970; Kehlet H., 1982; Elmas С. et al., 1989).
Поэтому оптимизация анестезиологического обеспечения абдоминальных онкологических операций представляется клинически значимым направлением развития анестезиологии. Включение в схему анестезиологического обеспечения кетамина позволяет частично нивелировать депрессию гемодинамики за счет его симпатомиметической активности (Михай-ловичев Ю.И. и соавт., 2003). Другим способом предупреждения гемоди-намической нестабильности может являться постоянная продленная инфу-зия местного анестетика в эпидуральное пространство. Подобный метод в основном используется для обезболивания в послеоперационном периоде, при родовспоможении, и характеризуется стабильными гемодинамически-ми показателями и хорошим клиническим эффектом (Зильбер А.П., 1984; Данович Е.А., 1992; Brownridge Р., 1981; Park W.Y., 1988). Появление местного анестетика ропивакаина создало условия для значительного улучшения качества эпидуральной анестезии, но полностью не решило означенных проблем. Открытие опиоидных структур на уровне спинного мозга позволило ввести в клиническую практику эпидуральное применение наркотических анальгетиков, что ознаменовало новый этап в развитии регио-
8 нарных методов анестезии. Наркотические анальгетики в качестве адъю-вантов к местным анестетикам значительно улучшили качество эпидуральной анестезии, уменьшили дозы последних (Семенихин А.А. и соавт., 1986; Осипов С.А. и соавт., 1993; Фомичев В.А., 1994; Dahl J.B., 1994; Iwama Н. et al., 1998). В этом направлении поиск новых адъювантов к местным анестетикам представляется достаточно перспективным. Наибольший интерес вызывают клинические исследования по эпидуральному применению клофелина (Слинько С.А., 2000; Геодакян и соавт., 2004; Castro M.I. et al., 1989; De Kock M. et al., 1999).
Однако возможности вышеперечисленных методов недостаточно реализованы как в исследовательском, так и в практическом плане. В доступной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили данные о применении продленной эпидуральной инфузии местных анестетиков и их адъювантов для обеспечения абдоминальных онкологических операций, о ее сочетании с инфузионным введением кетамина и мидазолама. Кроме того, не изучены клинические эффекты эпидурального применения клофелина у онкологических больных. Актуальным представляется исследование метаболических реакций организма на этапах операционного и послеоперационного периодов в условиях клинического применения вышеозначенных вариантов сочетанной продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ. Таким образом, можно утверждать, что к настоящему времени далеко не полностью реализованы возможности методов сочетанной продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ, не исследованы особенности их клинического применения. В этой связи актуальность и практическая значимость дальнейшего улучшения анестезиологического обеспечения абдоминальных операций в онкологии представляются отвечающими запросам медицинской практики.
Цель работы. Оптимизировать методы сочетанной анестезии на основе эпидуральнои блокады местным анестетиком и ИВЛ при абдоминальных операциях у онкологических больных.
Задачи исследования:
Изучить влияние эпидурального блока на основе непрерывного введения бупивакаина на показатели гемодинамики, биохимические маркеры стресса, терморегуляцию у онкологических больных в условиях сочетанной продленной эпидуральнои анестезии с ИВЛ при абдоминальных операциях.
Оценить эффективность и безопасность эпидурального блока при непрерывной инфузии бупивакаина в сравнении с болюсным его применением.
Исследовать клинические особенности эпидурального блока продленной инфузией ропивакаина при полостных онкологических операциях.
Определить влияние эпидурально введенного клофелина на> показатели гомеостаза больных в условиях сочетанной анестезии с ИВЛ на основе эпидурального блока ропивакаином.
Выбрать оптимальный вариант сочетанной продленной эпидуральнои анестезии с ИВЛ при длительных и травматичных полостных онкологических операциях.
Научная новизна. Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного исследования установлены клинически значимые различия непрерывной инфузии местных анестетиков в эпидуральное пространство в сравнении с дробным их введением. Оценена эффективность и безопасность инфузионного способа введения местных анестетиков в эпидуральное пространство при абдоминальных операциях в онкологии. Научно обоснован оптимизированный метод сочетанной эпидуральнои анестезии инфузией ропивакаина с добавлением клофелина на фоне общей анестезии кетамином и мидазоламом с ИВЛ у онкологических больных. Установле-
10 но, что оптимизированный метод продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ позволяет обеспечить более адекватную анестезиологическую защиту пациентов в сравнении с ранее применяемым. Выявлено, что клофелин, введенный в эпидуральное пространство, не оказывает значимого отрицательного влияния на гемодинамику и уровень биохимических маркеров стресса; при этом он пролонгирует анальгетический эффект местных анестетиков.
Практическая значимость. Разработан метод сочетанной эпидуральной анестезии с ИВЛ на основе непрерывной инфузии ропивакаина с добавлением клофелина и общей анестезии кетамином и мидазоламом. Проведена сравнительная оценка трех вариантов сочетанной продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ; выявлены их преимущества и недостатки. В клиническую практику внедрен оптимизированный вариант анестезиологического обеспечения абдоминальных операций в онкологии, который позволяет обеспечить высокое качество антиноцицептивной защиты, снизить частоту возможных осложнений и обеспечить адекватную послеоперационную аналгезию.
Положения, выносимые на защиту:
1 .Оптимальным методом анестезиологического обеспечения брюш-нополостных онкологических операций является методика продленной эпидуральной анестезии ропивакаином и клофелином в сочетании с общей анестезией кетамином и мидазоламом на фоне ИВЛ.
Непрерывная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство в сравнении с болюсным его введением обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту и гемодинамическую стабильность на этапах периоперационного периода.
Исследуемый вариант сочетанной продленной эпидуральной анестезии ропивакаином и клофелином на фоне ИВЛ не сопровождается кли-
нически значимыми отклонениями биохимического гомеостаза и депрессивными эффектами на параметры гемодинамики и терморегуляцию.
4. Эпидуральное применение клофелина позволяет обеспечить пролонгированный анальгетический эффект в послеоперационном периоде, не оказывая, при этом, отрицательного влияния на гемодинамику.
Внедрение результатов работы. Оптимизированный вариант соче-танной продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ для обеспечения абдоминальных операций в онкологии используется в клинической практике МУЗ Городской клинической больнице №1 г. Новосибирска и ГУ Дорожной клинической больнице г. Новосибирска. Теоретические и практические данные, полученные при настоящем исследовании, используются в лекционных курсах кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация. Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции Муниципальной клинической больнице №1 «Актуальные вопросы медицины» (Новосибирск, 2000); XI научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2001); VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004); II научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2005);
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Личное участие автора. Материалы, представленные в диссертации, проанализированы и обработаны лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении и ведении послеоперационного периода 157 больных.
12 Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на 131 странице машинописного текста. Работа иллюстрирована 15 рисунками, цифровой материал представлен 19 таблицами, указатель литературы включает 124 отечественных и 80 иностранных научных источников.
Сочетанная продленная эпидуральная анестезия с ИВ Л как метод выбора для обеспечения абдоминальных операций в онкологии
Как было отмечено ранее, одним из важнейших вопросов в онкологии является выбор адекватного анестезиологического обеспечения, в наибольшей степени соответствующий критериям безопасности и эффективности. ПЭА с ИВЛ позволяет снизить суммарные дозы применяемых препаратов для общей анестезии, что, в конечном итоге, уменьшает их гисто-токсичность и способность угнетать метаболические процессы. Последнее обстоятельство, как известно, может привести к нарушению функции внутренних органов, нейроэндокринных желез, костного мозга и иммунной системы (Alam S. б 1996).
Общая анестезия в различных вариантах не обеспечивает достаточно эффективного подавления ноцицептивной импульсации (Беляев Д.Г., 1986, Жданов И.Г. и соавт., 1988, Усалева Э.Н. и соавт., 1992). Длительное угнетение сознания, применение больших доз общих анестетиков (а это неизбежно при продолжительном оперативном вмешательстве) не способствуют созданию полноценной нейровегетативной защиты. На фоне сопутствующей патологии и раковой интоксикации, гиперкинетический ответ симпатоадреналовои системы на операционную травму является ведущим фактором в развитии полиорганной недостаточности. Все препараты, используемые для общей анестезии, подвергаются биотрансформации в органах и тканях организма, что, в конечном итоге, отражается на гомеостазе в целом (Осипова Н.А., 2001, Скарван К., 1998).
По данным литературы, включение в протокол анестезиологического обеспечения регионарной анестезии, создает значительные преимущества по сравнению с общей анестезией в отношении адекватности обезболивания и снижения процента интра- и послеоперационной летальности. Перечисленные выше обстоятельства диктуют необходимость применения регионарной блокады как дополнения к общей анестезии у онкологических больных при абдоминальных операциях. При этом параллельное использование регионарной анестезии даже при значительном снижении дозы общих анестетиков позволяет надежно защитить пациента от хирургического стресса (Архипова СВ. и соавт., 2003). Сочетание общей и эпидуральной анестезии создает хорошие условия для операций на органах брюшной полости, так как обеспечивает надежную нейровегетативную защиту для органов желудочно-кишечного тракта, релаксацию мышц живота, "отсутствие" пациента во время операции на операционном столе (Шипулин А.А. и соавт., 1999). Использование для эпидурального введения комбинаций МА с опиоидами (морфин, фентанил), МА с аг-адреноагонистами (клофели-ном) позволяет снизить дозы МА и значительно улучшить обезболивание в послеоперационном периоде (Добрыднев И. и соат., 1997, Tuleutaev M.D. et al., 1993). Поскольку данный вид комбинированной анестезии в качестве обязательного компонента включает ИВЛ, депрессия дыхательного центра не является значимым функциональным расстройством (Ходжаев В.Г. и соавт., 1985, Elmas С. et al., 1989). Однако, взаимодействие между препаратами может варьировать от незначительных до тяжелых побочных реакций в зависимости от системного эффекта каждого компонента. Степень выраженности этих реакций находится в прямой зависимости от количественного и качественного состава препаратов для анестезии.
Осложнения со стороны ССС, как правило, связаны с эпидуральным компонентом комбинированной анестезии, и при использовании общих анестетиков с ваготонической активностью, частота и степень этих ослож нений может возрастать (И.А. Витенбек и соавт., 1987). При развитии распространенной симпатической блокады тонус сосудов в этой зоне снижается, что приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу. Стабильность гемодинамических показателей будет зависеть от развития компенсаторных механизмов в неблокированных зонах (Пащук А.Ю., 1987). Уменьшение преднагрузки требует коррекции ОЦК. Однако, не меньшую роль в снижении сердечного выброса играет брадикардия. Ее сочетание с уменьшением среднего артериального давления, системного сосудистого сопротивления и сердечного выброса может привести к снижению почечной клубочковой фильтрации и развитию острой почечной недостаточности. Учитывая данное обстоятельство, следует отдавать предпочтение общим анестетикам с симпатомиметической активностью (Михайловичев Ю.И. и соавт., 2003) или использовать симпатомиметики (А.В. Рагозин и соавт., 1997). Благоприятным здесь можно считать тот факт, что на фоне ПЭА с ИВЛ порог почечной клубочковой фильтрации ниже (за счет ЭА), чем при общей анестезии.
Комбинация общей и эпидуральной анестезии обеспечивает сочетание различных уровней блокады ноцицептивной чувствительности. "Регионарный" уровень ПЭА с ИВЛ может быть обеспечен МА, опиатами и опиоидами, а2-адреноагонистами и (или) их сочетанием, а эффекты общей анестезии внутривенными и ингаляционными анестетиками. В зависимости от используемого сочетания препаратов, возможно детально спланировать концепцию комбинированного анестезиологического обеспечения и предупредить возможные осложнения (Карвало X., 1993). Безопасность и эффективность ПЭА с ИВЛ может быть реализована исключительно в условиях современного мониторинга (Гарвардский стандарт мониторинга) (Davies M.J. et al., 1987).
Методы реализации сочетаннои продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ
Всем больным в плановом порядке в качестве премедикации накануне вечером и утром назначали диазепам (сибазон) в дозе 10 мг внутримышечно. С целью постоянного доступа к магистральной вене, возможности проведения массивной инфузионной терапии и контроля центрального венозного давления (ЦВД) осуществляли катетеризацию подключичной вены по методу Сельдингера. Непосредственно перед операцией выполняли катетеризацию эпидурального пространства (ЭП) на требуемом уровне в зависимости от области планируемой операции (табл. 5).
Пункцию ЭП осуществляли в положениях сидя или лежа на боку. Использовали стандартные эпидуральные наборы "Минипак-1" фирмы "SIMS Portex Ltd." (Великобритания) с иглой Tuohy 16-18G и катетером 16-18 G.
В асептических условиях анестезировали кожу, подкожную клетчатку и надостистую связку местным анестетиком (1% раствором лидокаина). Иглу для эпидуральной анестезии вводили строго по средней линии, придерживаясь сагиттальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы соответствовало направлению остистых отростков. Для достижения ЭП игла проходило кожу, подкожную клетчатку, надостистую, межостистую, и желтую связки. Расстояние между поверхностью кожи и ЭП в среднем составляло 4-5 см. При наличии ожирения оно могло быть увеличенным до 7 см и более. Идентификация ЭП выполнялась по общепринятым методикам ("потеря сопротивления" и др.), после чего производилась его катетеризация. Катетер проводили краниально на 3-4 см, после удаления иглы Tuohy располагали вдоль позвоночного столба и фиксировали пластырем. Канюлю катетера выводили на подключичную область.
После поворота больного на спину в ЭП вводили тест-дозу местного анестетика в объеме 2-3 мл. При отсутствии признаков спинального блока спустя 5 минут вводили основную дозу этого же МА. Непосредственно перед индукцией в общую анестезию выполняли премедикацию промедолом в дозе 0,3 =0,008 мг/кг и ардуаном 0,01±0,001 мг/кг у всех больных.
Описанные подготовительные мероприятия, используемые расходные материалы для катетеризации ЭП и сама манипуляция не отличались по группам. Этот вариант сочетанной анестезии применен у 71 пациента, включенных в 1 -ю группу.
Индукцию в анестезию у больных 1-й группы осуществляли тиопен-талом натрия в дозе 6,2±0,4 мг/кг массы тела. Интубацию трахеи выполняли после применения листенона в дозе 1,4±0,3 мг/кг. Миорелаксация обеспечивалась ардуаном в дозе 0,02±0,003 мг/кг/час, причем последнее введение препарата было не позднее, чем за 60 минут до окончания операции. ИВЛ проводили закисно-кислородной смесью (2:1) по полуоткрытому дыхательному контуру. Эпидуральная анестезия обеспечивалась 0,5% раствором бупивакаина. Начальная доза препарата составила 0,86±0,07мг/кг. В дальнейшем, для поддержания ЭБ через каждые 90 минут болюсно вводили бупивакаин аналогичной концентрации в дозе 0,28±0,02 мг/кг. Суммарная доза препарата составила 1,65±0,24 мг/кг. На наиболее травматичных этапах оперативного лечения анальгезия усиливалась внутривенным введением 0,005% раствора фентанила. Суммарная доза препарата составила 6,1 ±0,74 мкг/кг.
Программа проводимой во время операции инфузионно-трансфузионной терапии включала в себя инфузию кристаллоидных (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера), коллоидных (реополиглюкин, 6% раствор гидроксиэтилкрахмала) растворов, и трансфузию свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы по показаниям. В таблице 6 представлены данные по интраоперационным потерям и объему инфузи-онной терапии у больных 1-й группы.
Показатели гемодинамики на этапах эпидуральной анестезии болюс-ным введением бупивакаина в условиях ИВЛ закисно-кислородной смесью
Гемодинамические показатели при данном варианте анестезиологического обеспечения (1-я "контрольная" группа больных) имеют свои особенности, связанные с системным воздействием закисно-кислородной смеси и внутривенно применяемого фентанила, а также периодическим углуб лением ЭБ. Полученные результаты оценки параметров гемодинамики представлены в таблице 9.
Достоверность различий с исходными показателями при р 0,05. Достоверность различий с предыдущим этапом при (р 0,05). При анализе полученных результатов в 1-й группе больных отмечено увеличение показателей АДс, АДд, сАД на этапе индукции в анестезию в сравнении с исходными данными на 2,0%, на 0,07%, на 5,72% соответственно, при этом достоверных различий между 2-м и 1-м этапом получено не было (р 0,05). Однако на 3-м этапе исследования отмечено достоверное снижение исходных данных АДс, АДд, сАД на 24,4%, на 21,7%, на 15,1% соответственно (р 0,05). К 4-му этапу наблюдалось дальнейшее снижение показателей АДс на 26,8%, АДд на 23,7% и сАД на 20,0% относительно 1-го этапа (р 0,05). К 5-му этапу зафиксировано достоверное повышение показателей АДс на 27,9%, АДд на 22,8%, сАД на 26,3% относительно предыдущего 4-го этапа (р 0,05). При этом, в сравнении с исходными данными, показатели Аде и АДд оставались ниже на 6,3% и на 6,3% соответственно (р 0,05), а сАД увеличилось на 1,1 % (р 0,05).
Также было зарегистрировано для каждого пациента максимальное снижение АДс и АДд во время операции. В сравнении с исходными значениями оно составило 32,9% и 35,2% соответственно (р 0,05).
При исследовании отмечена следующая динамика частоты сердечных сокращений (ЧСС). Ко 2-му этапу выявлено увеличение ЧСС на 6,3%, однако р 0,05. К 3-му этапу зафиксировано урежение ЧСС на 25,6% в сравнении со 2-м этапом при р 0,05. На 4-м этапе отмечено недостоверное увеличение ЧСС на 0,4% относительно предыдущего этапа (р 0,05). К 5-му этапу отмечен достоверный рост ЧСС на 43,5% относительно 4-го этапа, и на 13,9%о относительно 1-го. Максимальное снижение ЧСС во время операции составило 28,0% от исходных значений (р 0,05).
На этапах исследования отмечена следующая динамика центрального венозного давления (ЦВД). Исходные показатели были ниже физиологической нормы, что обусловлено наличием скрытой гиповолемии. Статистически достоверных различий ко 2-му этапу исследования выявлено не было. Далее отмечено снижение ЦВД к 4-му этапу на 9,2%, и увеличение к 5-му на 12,1% относительно исходных данных, однако достоверность полученных результатов выявлена только на 5-м этапе (р 0,05). Повышение показателей ЦВД связано с влиянием проводимой ИВЛ и превентивной гиперволемической гемодилюцией.
Таким образом, статистически достоверных изменений показателей гемодинамики на момент индукции зарегистрировано не было. Далее, на протяжении всей операции, отмечена тенденция к гипотонии, с последующей стабилизацией гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде.
При анализе результатов исследования во 2-й группе больных (таблица 10) выявлено увеличение ко 2-му этапу показателей АДс на 6,7%, АДд на 4,4%, с АД на 12,1% от исходных (р 0,05) с последующим достоверным снижением к 3-му этапу АДс на 13,8%, АДд на 14,1%, сАД на 9,1% относительно исходных данных. В дальнейшем отмечена незначительная
к повышению исследуемых показателей, однако к 5-му этапу АДс, АДд, сАД оставались ниже исходных значений на 10,8%, на 11,2%, на 9,7% соответственно (р 0,05). Динамика ЧСС претерпевала следующие изменения. Ко 2-му этапу отмечен достоверный рост ЧСС на 12,5%, однако к 3-му этапу отмечено урежение ЧСС на 11,2% в сравнении с исходными данными (р 0,05). Достоверных различий в динамике ЧСС к 4-му этапу выявлено не было. К 5-му этапу выявлено увеличение ЧСС на 9,9% в сравнении с предыдущим этапом (р 0,05).
Оценка насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом в исследуемых вариантах анестезиологического обеспечения
На рисунке 6 графически отражена динамика сатурации гемоглобина артериальной крови кислородом (Sa02) на этапах исследования в группах больных. Статистически достоверных различий между исходными данными в группах не выявлено, что свидетельствует о сравнимости изучаемого критерия между группами больных. Ко 2-му этапу исследования отмечен рост показателя во всех группах. Максимальные значения Sa02 отмечены к 3-му этапу исследования во всех группах больных, при этом в контрольной группе больных показатель оставался ниже, чем во 2-й и 3-й группах. К 4-му этапу исследования наблюдаемое соотношение показателя между группами сохранялось на фоне тенденции к его снижению. К 5-му этапу исследования отмечено дальнейшее снижение Sa02, но если во 2-й и 3-й группах больных его значения достигли исходного уровня, то в контрольной группе отмечено его снижение относительно исходных данных. Кроме того, на этом этапе исследования выявлены более высокие значения показателя в 3-й группе больных в сравнении со 2-й. При статистической обработке полученных данных, достоверных различий показателя на этапах исследования как внутри групп больных, так и между группами не выявлено.
Отмеченный рост Sa02 на первых трех этапах обусловлен проведением ИВЛ со схожими параметрами во всех группах. Снижение Sa02 ниже исходных значений к 5-му этапу исследования в контрольной группе больных обусловлено, по-видимому, возникновением послеоперационной боли и, как следствие, более щадящим типом дыхания (с меньшей амплитудой дыхательных движений). Возможно этим же обстоятельством обусловлены более высокие значения Sa02 в 3-й группе больных в сравнении со 2-й.
На рисунке 7 представлена диаграмма, отражающая динамику корти-зола в плазме крови у обследованных больных. К наиболее травматичному этапу операции (здесь 2-й этап исследования) зарегистрирован достоверный рост уровня кортизола в плазме крови во всех группах. Однако значения показателя в контрольной группе больных превысили таковые 2-й группы на 33,3% и 3-й группы на 32,9% (при р 0,05). Достоверных различий между значениями во 2-й и в 3-й группах больных не выявлено. К 3-му этапу исследования (спустя 4 часа после окончания операции) отмечено статистически значимое снижение показателя во 2-й и 3-й группах больных (р 0,05) и его отсутствие в контрольной группе. При этом, уровень кортизола в плазме крови зарегистрирован ниже на 29,1% во 2-й группе и на 31,0% в 3-й относительно контрольной группы. Достоверных различий на 3-м этапе исследования между значениями во 2-й и 3-й группах больных не обнаружено.
Подобная динамика кортизола плазмы крови свидетельствует о более значительном напряжении симпатоадреналовой системы в контрольной группе больных в сравнении со 2-й и 3-й группами как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В нашем исследовании во всех группах больных зарегистрированные значения показателя превысили верхнюю границу нормы, что находит отражение в литератур ных источниках (Рагозин А.В. и соавт., 1997, Лихванцев В.В. и соавт., 2003), и может рассматриваться как вариант стресс-нормы. Однако несомненно и то, что чем ниже уровень стресс-маркера (в известных пределах), тем качественней интра- и послеоперационная ноцицептивная защита пациента. Некоторыми авторами (Михайловичев Ю.И. и соавт., 2003) отмечен более высокий уровень кортизола плазмы крови при проведении со-четанной продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ с использованием кетамина. В нашем исследовании подобная взаимосвязь не найдена, что можно объяснить применением более высоких доз мидазолама в сравнении с кетамином. Отсутствие статистически значимых различий на всех этапах исследования у пациентов 2-й и 3-й групп свидетельствует об отсутствии явных преимуществ комбинации ропивакаина с клофелином перед бупи-вакаином по данному показателю.
На рисунке 8 представлена диаграмма, отражающая динамику глюкозы плазмы крови у больных на этапах исследования. Достоверных различий в исходных значениях показателя между группами больных не выявлено. В результате исследования отмечен поэтапный его рост во всех группах. Однако статистически достоверные его изменения во 2-й и 3-й группах больных относительно исходных данных зарегистрированы только на 4-м и 5-м этапах исследования. В контрольной группе больных статистически значимый рост показателя выявлен уже к 2-му этапу. Кроме того, начиная со 2-го этапа, уровень глюкозы плазмы крови во 2-й и 3-й группах больных оставался достоверно ниже, чем в контрольной группе. Так на 4-м этапе исследования значения показателя в контрольной группе превысили таковые на 20,6% в сравнении со 2-й группой и на 27,0% - с 3-й; а на 5-м этапе соответственно на 17,3% и на 24,7%. Статистически значимых различий при сравнении 2-й и 3-й групп больных на всех этапах не обнаружено.
