Введение к работе
Актуальность темы. Лечение пострадавших с повреждениями позвоночника является актуальной медико-социальной проблемой, важность которой возрастает в связи с регистрируемой тенденцией увеличения частоты позвоночной травмы и дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника. Операции на позвоночнике занимают особое место в ортопедии и характеризуются некоторыми важными в анестезиологическом аспекте особенностями:
- положение больного на столе, длительность нахождения его в
нефизиологической позе;
- входящее в план операции рассечение, перемещение или случайное
повреждение анатомических структур;
- нарушение нормального функционирования органов и тканей
вследствие операции либо под влиянием используемых фармакологических
препаратов, кровопотери и вызванных всеми перечисленными факторами
изменений гомеостаза (Гурьев В.Н., 1984; Корнилов Н.В. с соавт., 1996).
При анестезиологическом обеспечении вертебрологических операций необходимо отметить достаточно широкий диапазон использования различных методов современной анестезиологии и интенсивной терапии (Соболева Н.С. с соавт., 1991; Маерова НД. с соавт., 1996; Lauri A. et al., 1989; Rose S. H. et al., 1997).
Тем не менее, основным принципом современного обезболивания
является его многокомпонентность, когда выключение сознания, вегетативная
блокада и релаксация достигаются или усиливаются разными препаратами. Но
как бы не были малотоксичны и специфичны препараты для общей анестезии,
их действие создает дополнительные сложности, побочные эффекты и
осложнения. Препаратами центрального действия не всегда удается
блокировать ноцицептивную импульсацию из операционного поля, особенно
при травматичных вмешательствах. В отличие от традиционных методов,
эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах на позвоночнике и
VtiC НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА 3 Cta»»^
спинном мозге является высокоэффективной методикой, обеспечивающей антистрессовую защиту организма при минимальной фармакологической нагрузке. Она сопровождается гораздо меньшей частотой побочных эффектов и осложнений, чем общая анестезия (Эпштейн С.Л., 2000; Кириченко Е.А., 2000; Каркарин К А, 2000; Соленкова АВ., 2000).
Таким образом, сохраняют свою актуальность вопросы выбора наиболее эффективных и безопасных методов анестезиологического обеспечения высокотравматичных вертебрологических операций, которые позволяют реализовать адекватную анестезиологическую защиту, избежать опасных осложнений на этапах операционного и послеоперационного периодов.
Цель исследования. Повысить эффективность анестезиологической защиты при вьшолнении вертебрологических операций на поясничном отделе позвоночника путем сочетанного использования общей и эпидуральной анестезии, а также продленной эпидуральной анальгезии.
Задачи исследования:
Разработать рациональную методику сочетанной анестезии (эпидуральной на основе наропина и внутривенной на основе пропофола), осуществляемой в условиях ИВЛ у больных с патологией поясничного отдела позвоночника.
Установить клинические особенности течения сочетанной анестезии с использованием для эпидурального блока наропина на фоне седации (пропофол), миоплегии и ИВЛ.
Изучить особенности течения послеоперационного периода у больных при использовании сочетанной общей анестезии.
Оценить эффективность продленной эпидуральной анальгезии (ПЭА) у больных после обширных вертебрологических вмешательств.
Оценить эффективность и адекватность выбранного варианта анестезиологической защиты при операциях на позвоночнике.
Новизна исследования. Впервые на основании изучения
патофизиологических особенностей течения операционного и
послеоперационного периодов у больных с патологией поясничного отдела позвоночника обоснованы требования к анестезиологической защите при выполнении подобных операций. Разработана эффективная методика сочетанной (эпидуральной и внутривенной) анестезии, осуществляемая в условиях интубационного способа ИВЛ. Разработаны рациональные схемы послеоперационного обезболивания у больных после обширных вертебрологических операций высокого риска путем продленной эпидуральной анальгезии современным анестетиком наропином. Достоверно установлены клинико-физиологические эффекты, свидетельствующие о высокой эффективности анестезиологического обеспечения операций на позвоночнике с использованием предложенного метода сочетанной анестезии и продленной эпидуральной анальгезии.
Практическая значимость. Предложена программа
анестезиологического обеспечения вертебрологических операций высокого риска на вентральных и дорсальных структурах поясничного отдела позвоночника. Использование в программе анестезиологического обеспечения современного местного анестетика наропина и гипноанестетика пропофола позволяет снизить операционный риск при возрастании травматичности и продолжительности хирургических вмешательств. Применение предложенных методик анестезиологической защиты позволяет клинически значимо (на 42,9 %) уменьшить частоту опасных послеоперационных осложнений исключить или уменьшить вероятность возможного неблагоприятного хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Современные возможности реализации анестезиологической защиты позволяют обеспечивать безопасное выполнение травматичных
хирургических операций у больных с переломами и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Разработанный способ анестезиологического обеспечения вертебрологических операций на поясничном отделе позвоночника, базирующийся на использовании сочетанной регионарной и общей анестезии, осуществляемой в условиях ИВЛ, позволяет клинически значимо реализовать адекватную, по сравнению с традиционным вариантом многокомпонентной ТВА с ИВЛ, анестезиологическую защиту.
Использование эпидуральной анестезии значительно расширяет границы и возможности регионарных методов анестезии, которая в сочетании с ИВЛ представляет единый анестезиологический комплекс.
Для увеличения безопасности вертебрологических операций с вмешательством на вентральных и/или дорсальных отделах позвоночника в послеоперационном периоде необходимо проведение продленной эпидуральной анальгезии путем введения постоянной инфузии 0,2 % раствора наропина со скоростью 10-14 мл/ч в течение 2-3 дней.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002 г.); X Всероссийской конференции анестезиологов и реаниматологов (г. Санкт-Петербург 2003 г.); заседании Новосибирского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2004 г.); заседании ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (Новосибирск, 2004 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 в центральной печати, 1 монография в соавторстве.
Внедрение. Предложенные методы анестезиологической защиты при хирургическом лечении повреждений позвоночника внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации, клиники травматологии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста и состоит из оглавления, введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 151 источник, из них 82 принадлежат зарубежным авторам. Текст проиллюстрирован 10 рисунками и 20 таблицами.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором, включая 104 анестезии. Автору принадлежит идея сочетанной общей анестезии при вертебрологических операциях на поясничном отделе позвоночника (эпидуральной на основе наропина с седацией пропофолом и миоплегией атракуриумом) осуществляемой в условиях искусственной вентиляции легких.
