Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
I НЕРЕШЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ 15
ДИСТАНЦИОННОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ И
ЭВАКУАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ (литературный
обзор)
Развитие службы консультативной помощи детям в России 1 5
Эффективность дистанционного консультирования 18
Оценка, интерпретация, возможности стандартизации информации 18
Принятие тактического решения, как ключевой момент 27 дистанционной консультации
3. Методические аспекты эвакуации новорожденных в критических 29
состояниях
Общие положения 29
Определение транспортабельности 31
Критерии безопасности транспортировки 32
Целесообразность эвакуации новорожденных 36
4. Защита новорожденных от вредных факторов транспортировки 38
Предэвакуационная подготовка 38
Вредные факторы транспортировки 40
Выбор транспорта 46
І Іаблюдсние за больным в пути 47
5. Преемственность интенсивной терапии в стационаре вызова и 49
стационаре приема
Резюме 62
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 63
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НА 72 ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Резюме 87
IV РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ИНФОРМАТИВНОСТИ 89
ПРИЗНАКОВ, ОБСУЖДАЕМЫХ В ХОДЕ
ДИСТАНЦИОННОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Резюме 96
V РАЗРАБОТКА ОБЪЕКТИВНОГО КРИТЕРИЯ ВЫБОРА 98
ТАКТИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ
1 s Принципиальная схема и вычисление критерия выбора тактических 98
решений
Графический анализ критерия выбора тактических решений 100
Принятие тактических решений с учетом динамики КТР 103
Определение чувствительности критерия выбора тактических решений 105 Резюме 107
VI ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ 109
НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ДИСТАНЦИОННЫХ
КОНСУЛЬТАЦИЯХ
Результат исследования прогностической и терапевтической j ng значимости синдромов критических состояний у новорожденных
Результат адаптации шкалы SOFA к периоду новорожденности \ \ 6
Определение чувствительности шкалы SOFA, адаптированной к 131 периоду новорожденности
Резюме 134
VII ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ 136
ТРАНСПОРТИРОВКИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЭВАКУИРОВАННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Планирование исследования 136
Влияние шума, вибрации, ускорений на летальность и некоторые 137 показатели динамики процесса
Влияние высоты полета на оксигенацию и кровообращение 145
Встречаемость ятрогенных осложнений транспортировки 146
Влияние непреднамеренной гипотермии на некоторые показатели 148 гомеостаза и конечный результат лечения
Температурные условия транспортироЕюк 148
Динамика температуры тела новорожденных во время эвакуации 149
Связь изменений показателей углеводного обмена, температуры тела и 152 At у эвакуированных новорожденных
6. Летальность новорожденных, перенесших транспортировку 156
Резюме 163
VIII РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО РАЗРАБОТКЕ 167
ПРОТОКОЛОВ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
НОВОРОЖДЕННЫХ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ
1. Дефиниции. Принципиальные требования к протоколам диагностики 167
критических состояний и интенсивной терапии новорожденных на
этапах эвакуации
Протокол диагностических исследований у новорожденных в тяжелых 172 и критических состояниях на этапах эвакуации
Результаты исследований по формированию протоколов интенсивной 175 терапии новорожденных
Оценка влияния иолипрагмазии на летальность новорожденных 175
Оценка влияния отдельных лекарственных препаратов на летальность 177 новорожденных
Протокол лечебных мероприятий при церебральной недостаточности 187
Протокол лечебных мероприятий при дыхательной недостаточности 190
Протокол лечебных мероприятий при интестинальной 192 недостаточности
Оценка возможностей определения типа гемодинамики у 194 новорожденных в центральных районных больницах
Комплексный протокол интенсивной терапии новорожденных в 200 тяжелых и критических состояниях
Обоснование введения в протокол даларгина 202
Обоснование применения и введения в протокол интенсивной терапии 207 новорожденных низкомолекулярного гепарина
Результаты исследования эффективности экстракорпоральных
методов детоксикацни у новорожденных 210
12. Проверка эффективности внедрения протокола интенсивной терапии 214
новорожденных на этапах эвакуации в процесс дистанционного
интенсивного наблюдения
Резюме 216
IX ОБОСНОВАНИЕ ПРОГРАММЫ БЕЗОПАСНЫХ 219
ТРАНСПОРТИРОВОК НОВОРОЖДЕННЫХ В ТЯЖЕЛЫХ
И КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Результаты применения гемосорбции в схеме предэвакуационной 219 подготовки новорожденных
Подготовка новорожденных к эвакуации 221
Обеспечение безопасности новорожденных во время транспортировок 235 Резюме 241
X ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, 243
ПЕРЕНЕСШИХ КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В
ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ
Резюме 249
XI ЗАКЛЮЧЕНИЕ 252
ВЫВОДЫ 267
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 269
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 272
5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление;
АД гем - гемодинамическое артериальное давление;
АД диаст — диастолическое артериальное давление;
АД сист - систолическое артериальное давление;
АКТ - аутокоагуляционный тест;
АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время;
AT — антитромбин;
БИТ - блок интенсивной терапии отделения патологии новорожденных;
БП — белого пятна симптом;
ГНОКБ - государственная Новосибирская областная клиническая больница;
ГС — гемосорбция;
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
ДИН - дистанционное интенсивное наблюдение;
ДН — дыхательная недостаточность;
ДОРИТ - детское отделение реанимации и интенсивной терапии;
ИВЛ - искусственная вентиляция легких;
ИК - индекс Кердо;
ИН - интестинальная недостаточность;
ИСА — индекс синусовой аритмии;
КОБ — критерий организационной безопасности;
КОС — кислотно-основное состояние;
КТР — критерий выбора тактических решений;
НМГ — низкомолекулярный гепарин;
ОПС — общее периферическое сопротивление;
ОФТ - ортофенантролиновый тест;
ОЦК — объем циркулирующей крови;
ОЭПКП - отделение экстренной и плановой консультативной помощи;
ПДКВ - положительное давление в конце выдоха;
ПОН - полиорганная недостаточность;
РДС - респираторный дистресс — синдром;
РКБ - реанимационно консультативная бригада;
РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы;
СИ - сердечный индекс;
ЦВД - центральное венозное давление;
ЦН - церебральная недостаточность;
ЦРБ - центральная районная больница;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
ШКГ - шкала ком Глазго;
ШШ - шкала оценки сознания Шахновича;
ЭМД - экстракорпоральные методы детоксикации;
С - динамическая растяжимость легких;
Си - стандартный клиренс мочевины;
Fi02 — фракция кислорода в дыхательной смеси;
f — частота дыхательных циклов респиратора;
Naa - концентрация натрия в артерии;
Nav - концентрация натрия в венозной крови;
Ра02 - парциальное давление кислорода в артерии;
Ре - давление на выдохе;
Pi - давление на вдохе;
R - неэластическое сопротивление легких;
SpC>2 — насыщение гемоглобина кислородом;
SOFA - Sepsis - related Organ Failure Assessment
At - градиент температуры;
Ті - время вдоха;
Agl - градиент гликемии.
Введение к работе
Актуальность проблемы. Число детей, родившихся с осложнениями периода ностнатальной адаптации, увеличивается. При этом система динамического наблюдения за новорожденными с перинатальной патологией не отработана (Акжигитов Г.Н., Квартовкин К.К., 1987; Володин Н.Н., 2002). Об этом свидетельствует высокий уровень летальности тяжело больных новорожденных в ЦРБ, достигающий 35 - 48% по данным различных реанимационно-консультативных центров (Непокойчицкий Е.О., 1988; Тыцкая Э.И. и соавт., 2000; Голавский С.А., Чернышев А.К., Торопченко В.Н., 2000). Недостаточная эффективность консультирования обусловлена тем, что анестезиологи-реаниматологи в ЦРБ не имеют опыта работы с большими потоками новорожденных (Валиулина С.А., 2000; Казаков Д.П., 2000; Михельсон В.А., 2000), а также недостаточной информативностью сведений, обсуждаемых при дистанционных консультациях (Гублер Е.В., 1990).
Существующая в Российской Федерации иерархическая система
централизованной специализированной медицинской помощи
новорожденным в тяжелых н критических состояниях предусматривает три этапа: родильное отделение районной больницы; отделение анестезиологии -реанимации районной больницы; региональный центр (Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., 2000). Важным звеном, объединяющим эти этапы, являются структуры региональных центров (Догиневич М.И., 1963; Калыо П.И., 1975) в виде отделений экстренной и плановой консультативной помощи (ОЭПКП) или реанимационно-консультативных центров (РКЦ), обеспечивающие адекватность интенсивной терапии новорожденных и безопасность детей во время транспортировки (Голавский С.А., Чернышев А.К., Торопченко В.Н., 2000). Однако решения, найденные для региональных центров Ленинградской (Цыбулькин Э.К. и соавт., 2001) и Свердловской (Казаков Д.П., Егоров В.М., Девайкин Е.В., 2000) областей, неприменимы к регионам типа Новосибирской области по географическим и
8 административным причинам (Денисов В.Н., 1993; Решетников А.В., 2001). При значимых различиях в диагностических возможностях регионального центра и районных стационаров, характерных для аграрных регионов, затруднено получение и оценка достоверной информации (Блауберг И.В., Юдин Э.Г., 1973; Кант В.И., 1978; Ваганов Н.Н., 2001). В этой связи оправдан поиск единого способа повышения эффективности дистанционного интенсивного наблюдения за новорожденными в критических состояниях (Садчиков Д.В. и соавт., 1999; Черданцева Г.А. и соавт., 2001).
Как при дистанционном консультировании, так и при эвакуации детей ключевыми звеньями являются: адекватность выбора консультантом тактического решения и объективная оценка тяжести состояния больных (Дон X., 1995; Пашковский В.М. и соавт., 1982; Штайнигер У., Мюлендаль К.Э., 1996). При этом использование угрозометрии (Гублер Е.В., 1990) затруднительно, особенно при выезде консультанта в районную больницу, ввиду сложности математического аппарата, предполагающего наличие компьютера с программным обеспечением (Гуляев В.А. и соавт., 2001). Требования к критерию выбора тактического решения определяются простотой, информативностью и, одновременно, высокой чувствительностью (Полушин IO.C, Богомолов Б.Н., 1999). Существующие аналоги жестко зависимы от информационного и программного обеспечения консультанта (Казаков Д.П., Маханек А.О., 2001; Кузьмичев А.П. и соавт., 1983). Количественное определение тяжести состояния новорожденных на основе имеющихся балльных шкал (TISS, SSS, SAPS, APACHE, SOFA) невозможно, поскольку все они не адаптированы к данной возрастной группе (Попова И.Н. и соавт., 2001), а используемые в неонатологии (CRIB, PRISM), так же, как и SAPS, APACHE, не предназначены для динамической оценки изменения состояния конкретного больного (Гельфанд Е.Б. и соавт., 2000; Marino P. L., 1996).
Процесс консультации часто заканчивается осознанием необходимости эвакуации больного из ЦРБ на более высокий уровень оказания помощи. При
9 этом возникает проблема безопасности транспортировок (Ваневский В.Л., Иванеев М.Д., 1989). Основные аспекты проблемы: диагностика транспортабельности; выбор принципа («от себя» или «на себя»); выбор транспортного средства; предтранспортная подготовка; объем мониторинга и лечения в пути; учет влияния на состояние больного вредных факторов транспортировки (Ferrara A., Harin А., 1980; Ломовских В.Е. и соавт., 1993; Евсеев С.Ф. и соавт., 2001; Шмаков А.Н., Салов П.И., 2001). В литературе эти аспекты освещены недостаточно: встречаются декларативные утверждения "a priori", не подкрепленные доказательствами (Гомелла Т.Л., Каннингам М.Д., 1995; Штайнигер У., Мюлендаль К.Э., 1996), или фактологические наблюдения, неполные с концептуальной точки зрения (Бурмистрова Т.И.и соавт., 2000; Миронов П.И.и соавт., 2000; Ferrara A., Harin А., 1980; Johnson J.C., 1981; Landwieder К., 1995). Эти обстоятельства особенно характерны для оценки влияния факторов боли и гипотермии в процессе транспортировки на исход лечения.
В интенсивной терапии детей прослеживается опасная тенденция к применению одновременно большого количества сильнодействующих фармакологических препаратов, многие из которых имеют сомнительную ценность с позиций доказательной медицины (Антонов А.Г. и соавт., 2001). Существует необходимость оценки реального влияния средств диагностики и фармакотерапии на ближайший и отдаленный результаты профилактики и лечения критических состояний у детей (Володин Н.Н., 2002). Это предполагает изучение катамнеза новорожденных детей, перенесших критическое состояние и выбывших из стационара (Вшивков Д.А. и соавт., 2003; Михельсон В.А. и соавт., 1995).
Вышеизложенные обстоятельства позволили сформулировать цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Повысить качество лечения новорожденных на этапах эвакуации путем разработки и внедрения: критерия выбора тактических
10 решении, протокола интенсивной терапии и алгоритма предэвакуационной подготовки.
Задачи исследования:
1. Разработать способ оценки качества интенсивной терапии на этапах
оказания помощи новорожденным в критических состояниях.
Оптимизировать консультативную помощь новорожденным в критических состояниях путем выработки объективного критерия выбора тактических решений.
Усовершенствовать оценку тяжести состояния новорожденных на основе адаптации к этой возрастной группе шкалы SOFA.
4. Изучить характер и значимость факторов риска транспортировки
новорожденных в критических состояниях.
5. Оценить возможность оптимизации фармакотерапии новорожденных в
критических состояниях.
6. Разработать протоколы интенсивной терапии новорожденных в
критических состояниях на базе временного отраслевого стандарта.
7. Обосновать программу безопасной транспортировки новорожденных в
тяжелых и критических состояниях, включающую алгоритм
предэвакуационной подготовки и обеспечение безопасности в пути.
8. Провести анализ структуры заболеваемости детей, перенесших
критические состояния в периоде новорожденности, на основе трехлетнего
катамнеза.
Научная новизна. Предложен универсальный коэффициент индивидуальной оценки качества интенсивной терапии новорожденных в критических состояниях («Kind»). Па основе расчетов информативности показателей и симптомов, обсуждаемых в ходе консультаций, разработан критерий выбора тактических решений во время консультаций (КТР), более простой и точный в сравнении с аналогами. Проведена статистически обоснованная адаптация шкалы SOFA применительно к периоду новорожденности. Научно обоснована градация факторов риска
транспортировки новорожденных по степени их значимости. На основании использования оригинальной альгометрической шкалы доказана значимость болевого синдрома как ведущего фактора риска транспортировки новорожденных. Доказана эффективность разработанных протоколов диагностики и интенсивной терапии новорожденных в критических состояниях на этапах эвакуации. Предложен объективный способ расчета безопасного времени транспортировки. На основе Kind выработан критерий организационной безопасности (КОБ), позволяющий сформулировать принцип динамического ранжирования стационаров по безопасности пребывания в них новорожденных в тяжелых и критических состояниях. 11а основании изучения катамнестических сведений установлены закономерности влияния методов интенсивной терапии новорожденных на отдаленные результаты лечения.
Практическая значимость'. Использование предложенного коэффициента индивидуальной оценки эффективности лечения новорожденных детей в критических состояниях («Kind») и принципа динамического ранжирования стационаров на основе КОБ позволило дифференцировать сроки эвакуации новорожденных, а также эффективно повысить оперативность и качество анализа допущенных при лечении нарушений в районных больницах. Разработанный критерий выбора тактических решений (КТР) существенно повысил безопасность транспортировки новорожденных в тяжелых и критических состояниях, что проявилось в профилактике развития опасных осложнений и снижения их количества при транспортировке на 78%. Использование КТР и превентивной анальгезии расширило возможности эвакуации автотранспортом. Выполненная модификация шкалы SOFA объективизировала оценку тяжести состояния новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, что сделало возможным прогнозирование развития критических состояний и, тем самым, планирование уровня агрессивности интенсивной терапии в каждом
12 конкретном случае. Изучение влияния вредных факторов транспортировки на конечный результат лечения новорожденных привело к упрощению протокола лечения во время эвакуации, поскольку, большинство вредных факторов удовлетворительно нейтрализуются профилактически. Предложенные протоколы интенсивной терапии новорожденных на этапах эвакуации оптимизировали формулярный список применяемых медикаментов. Повышение качества интенсивной терапии выразилось в снижении летальности новорожденных в центральных районных больницах на 39%, а в детском отделении реанимации и интенсивной терапии государственной Новосибирской областной клинической больницы (ГНОКБ) на 51,8% за период с 1995 по 2003 год. Проведенное исследование отдаленных результатов лечения новорожденных в тяжелых и критических состояниях позволило планировать мероприятия по их диспансеризации. Основные положения, выносимые на защиту:
Предлагаемый критерий Kind позволяет проводить объективную оценку качества лечения новорожденных как индивидуально, так и в группах.
Использование критерия выбора тактических решений (КТР) повышает точность и оперативность тактических решений при дистанционных консультациях в сравнении с аналогами. КТР и шкала SOFA, адаптированная к периоду новорожденности, сравнимы по чувствительности.
Наиболее значимые факторы транспортировки: вибрация, ускорения, длительность транспортировки и снижение температуры дыхательных газов - реализуются через боль, гипогликемию и снижение кожно-ректального температурного градиента. Купирование или профилактика этих эффектов при предэвакуационной подготовке позволяет исключить необходимость плановой фармакотерапии в пути.
Преодоление полипрагмазии и сужение ассортимента медикаментов снижает риск летальности и позволяет реализовать универсальный протокол интенсивной терапии новорожденных на этапах эвакуации.
Изучение катамнеза детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденности, позволяет выработать конкретные меры по
. их диспансеризации.-Апробация: Основные положения диссертации доложены: на XVI конгрессе международного общества изучения тромбоза и гемостаза (Флоренция, 1997); VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия» (Москва, 2001); VIII конгрессе педиатров России (Москва, 2003); на всероссийских научно - практических конференциях: «Патофизиологические аспекты анестезиологии и реаниматологии» (Новокузнецк, 1995), «Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы» (Новокузнецк, 2003), «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск -Кузнецкий, 2003); на региональных научно - практических конференциях «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Новосибирск, 1999), «Эфферентная терапия на современном этапе» (Томск, 2002); на конференции врачей Западно-Сибирской железной дороги «11овые технологии в хирургии» (Новосибирск, 1999); III Краевой научно -практической конференции «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Красноярск, 2003); Областной научно - практической конфереЕЩИи «Общественное здоровье и здравоохранение» (Новосибирск, 2004); на заседаниях Областного научно - практического Общества анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2001; Новосибирск, 2002; Новосибирск, 2003); на совместном заседании обществ педиатров и невропатологов (Томск, 2004).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 32 печатных работы, из них в центральной печати опубликовано 6. Получен патент Российской
14 Федерации № 2202374 на изобретение «Сорбционная колонка для очистки биологических жидкостей» с приоритетом от 04.05.2001. Внедрение: Результаты исследований и разработок, выполненных в рамках данной работы, внедрены в практику отделения экстренной и плановой консультативной помощи ГНОКБ, а также отделений анестезиологии -реанимации больниц Новосибирской области. Результаты проведенных исследований используются в практике выездных реанимационно -консультативных бригад в городах: Омск, Кемерово, Нягань (Ханты-Мансийский округ). Результаты, выводы и практические рекомендации диссертационной работы используются на лекциях и практических занятиях циклов усовершенствования врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФГЖ и ППВ Новосибирской государственной медицинской академии. Опубликованы методические рекомендации: «Алгоритмы догоспитальной интенсивной терапии у детей в условиях чрезвычайных ситуаций» (2000 г); «Рациональная тактика экстренной регидратации» (2000 г); «Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы у детей» (2001 г); «Инфузионная терапия» (2001 г).
Объем и структура: Диссертация изложена на 301 странице текста (14 пунктов Тайме) и состоит из: введения, одиннадцати глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 571 источник. Работа иллюстрирована 121 таблицей и 22 рисунками.
Личный вклад автора: весь представленный в диссертации материал собран и обработан лично автором.
