Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы обезболивания родов при сопутствующем сахарном диабете (обзор литературы) 15
1.1. Эпидемиология и классификация сахарного диабета 15
1.2. Сахарный диабет у беременных 16
1.3. Обезболивание родов у беременных, страдающих сахарным диабетом
1.3.1. Фармакологические средства и методы 23
1.3.2. Средства для ингаляционной анестезии 24
1.3.3. Антихолинергические и спазмолитические препараты 25
1.3.4. Анальгетики и психотропные препараты 25
1.3.5. Эпидуральное обезболивание физиологических родов 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы. общая характеристика рожениц, методики обезболивания родов, методы исследования 35
2.1. Общая характеристика рожениц 35
2.1.1. Характеристика рожениц первой группы (n=40) 35
2.1.2. Характеристика рожениц второй группы (n=40) 37
2.1.3. Характеристика рожениц третьей группы (n=40) 40
2.1.4. Сравнительная характеристика рожениц трёх исследуемых групп
2.2. Управление сахарным диабетом во время родов 45
2.3. Методики обезболивания 47
2.3.1. Метод обезболивания наркотическим анальгетиком промедолом и парацетамолом 47
2.3.2. Метод продленной эпидуральной анальгезии 47
2.3.3. Метод обезболивания нефопамом 49
2.4. Методы исследования 49
2.4.1. Исследование функции кровообращения 49
2.4.2. Оценка эффективности аналгезии 51
2.4.3. Определение уровня глюкозы крови 54
2.4.4. Определение содержания в крови рожениц адреналина, норадреналина, кортизола 54
2.4.5. Оценка моторной блокады 55
2.4.6. Оценка состояния плода 55
2.4.7. Оценка состояния новорожденного 56
2.5. Методы статистической обработки данных 56
ГЛАВА 3. Течение самопроизвольных родов при анальгезии промедолом и парацетамолом 59
3.1. Анальгетический эффект 59
3.2. Состояние углеводного обмена у рожениц первой группы 60
3.3. Состояние показателей центральной гемодинамики у рожениц первой группы 62
3.4. Состояние гормонального гомеостаза у рожениц первой группы 65
3.5. Течение физиологических родов у рожениц первой группы 69
3.6. Оценка состояния плодов у рожениц первой группы 71
3.7. Оценка состояния новорожденных у рожениц первой группы 71
ГЛАВА 4. Течение самопроизвольных родов при эпидуральной анальгезии ропивакаина гидрохлоридом 73
4.1. Анальгетический эффект 73
4.2. Состояние углеводного обмена у рожениц второй группы 75
4.3. Состояние показателей центральной гемодинамики у рожениц второй группы 76
4.4. Состояние гормонального гомеостаза у рожениц второй группы 79
4.5. Оценка моторного блока у рожениц второй группы 83
4.6. Течение физиологических родов у рожениц второй группы 83
4.7. Оценка состояния плодов у рожениц второй группы 85
4.8. Оценка состояния новорожденных у рожениц второй группы 85
ГЛАВА 5. Течение самопроизвольных родов при анальгезии нефопамом 87
5.1. Анальгетический эффект 87
5.2. Состояние углеводного обмена у рожениц третьей группы 88
5.3. Состояние показателей центральной гемодинамики у рожениц третьей группы 90
5.4. Состояние гормонального гомеостаза у рожениц третьей группы 93
5.5. Течение физиологических родов у рожениц третьей группы 96
5.6. Оценка состояния плодов у рожениц третьей группы 98
5.7. Оценка состояния новорожденных у рожениц третьей группы 98
ГЛАВА 6. Сравнительный анализ течения самопроизвольных родов при различных видах анальгезии 100
6.1. Оценка анальгетического эффекта 100
6.2. Оценка состояния углеводного обмена при различных видах анальгезии 101
6.3. Оценка изменения показателей гемодинамики в зависимости от вида анальгезии 103
6.4. Оценка состояния гормонального гомеостаза при различных видах анальгезии 106
6.5. Сравнительная характеристика течения родов в зависимости от вида анальгезии 110
6.6. Оценка состояния плодов в зависимости от вида анальгезии 112
6.7. Оценка состояния новорожденных в зависимости от вида обезболивания 113
Заключение 116
Выводы 125
Практические рекомендации
- Обезболивание родов у беременных, страдающих сахарным диабетом
- Характеристика рожениц третьей группы (n=40)
- Состояние показателей центральной гемодинамики у рожениц первой группы
- Состояние показателей центральной гемодинамики у рожениц второй группы
Введение к работе
Актуальность темы. Распространенность сахарного диабета среди беременных составляет 3,5 %, причем эта цифра ежегодно увеличивается в связи с аналогичной тенденцией, наблюдаемой в популяции (Dobretsov M., 2007; ., 2011). Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется (Алексеев Л.П., 2001; Баев, О.Р., 1986). В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и кетоацидоз под влиянием эмоционального стресса или гипогликемия как следствие физического утомления женщины. После родов глюкоза крови быстро снижается и затем постепенно повышается (Айламазян Э.К. и соавт., 2010; Аржанова О.Н., 2011; Боровик Н.В. и соавт., 2006; Титов В.Н., 2005).
Оптимальным способом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают роды через естественные родовые пути, которые проводят с тщательным поэтапным обезболиванием, лечением фетоплацентарной недостаточности и адекватной инсулинотерапией. (Айламазян Э.К., Полушин Ю.С. и соавт., 2007; Александровский Я.А., 2005; Вейн А.М., 1997; Дуда И.В. и соавт., 2004; Кулаков В.И. и соавт., 2006; Манушарова Р.А., 2011; Петрова М. и соавт., 2010; ., 2011). По современным воззрениям, анальгезия на всех этапах родового акта не только выполняет свое очевидное предназначение, но и выступает в качестве метода интенсивной терапии, направленного на коррекцию нарушений углеводного обмена, профилактику острой недостаточности кровообращения, дыхания, дискоординации родовой деятельности у роженицы и внутриутробной гипоксии плода (Виноградова О.А. и соавт., 2010; Вульф X., 2000; Гурьянов В.А., 2004; Жежер А.А., 2005; Савельева Г.М., 2008). К методам анальгезии родов предъявляются исключительно высокие требования, а некоторые запрещены (применение нестероидных противовоспалительных препаратов) (Абрамченко В.В., 2006; Гуменюк Е.Г. и соавт., 2008; Bonnefont А., 2003).
В последнее время для этой цели чаще используется регионарная анальгезия. Препаратом выбора для ее проведения является ропивакаина гидрохлорид (Дробинская А.Н., 2006; Дроздов А.А. и соавт., 2000; Жаворонок А.Н. и соавт, 2010; Зайнышев Р.Г. и соавт, 2005). Вместе с тем, продленная эпидуральная анальгезия имеет свои абсолютные и относительные противопоказания, которые не позволяют применять ее во всех случаях (Коханевич Е.В., 2006; Морган-мл. Дж.Э., Мэгид М.С., 2004; Овечкин A.M., 2000; О'Келли Б., 1997). Это заставляет проводить дальнейший поиск методов аналгезии, приемлемых для использования в акушерской практике. Одним из них является внутривенная инфузия парацетамола, который разрешен в акушерской практике и в силу своих свойств не оказывает угнетающего действия на дыхание и кровообращение, обладая достаточным анальгетическим эффектом. Целесообразность его использования в акушерской практике до сих пор не обоснована. В литературе отсутствуют достоверные сведения о влиянии того или иного метода анальгезии родов на течение сахарного диабета, отсутсвует их сравнительная оценка (Андреенко А.А., 2008; Власов В.В. и соавт, 2001; Грязнова И.М. и соавт., 1985).
Все эти вопросы явились предметом изучения в настоящем исследовании.
Цель работы. Улучшение течения самопроизвольных родов у рожениц, страдающих сахарным диабетом, путём рационального выбора метода обезболивания.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Исследовать гемодинамические эффекты эпидуральной анальгезии, ее влияние на течение сахарного диабета и родового акта у рожениц, больных сахарным диабетом, состояние плода и новорожденного.
-
Оценить адекватность анальгезии родов парацетамолом, его влияние на основные функциональные параметры рожениц, больных сахарным диабетом, плода и новорожденного.
-
Изучить эффективность анальгезии самопроизвольных родов промедолом, ее влияние на гемодинамику, углеводный обмен, течение родового акта у рожениц, больных сахарным диабетом, состояние плода и новорожденного.
-
Оценить целесообразность применения эпидуральной анальгезии наропином и обезболивания парацетамолом при самопроизвольных родах у пациенток, страдающих сахарным диабетом.
Научная новизна исследования. Впервые у беременных, страдающих сахарным диабетом, проведена комплексная оценка влияния 3-х методов анальгезии самопроизвольных родов (внутривенное введение промедола, эпидуральная анальгезия ропивакаина гидрохлоридом, внутривенная инфузия парацетамола) на течение родового акта, основные функциональные параметры рожениц, плода и новорожденного. Установлено, что в связи с возможностью однократного применения опиата обезболивание родов промедолом не позволяет у рожениц, страдающих сахарным диабетом, достичь должного уровня анальгезии, что сопровождается ухудшением состояния плода и новорожденного, а также течения сопутствующего эндокринного заболевания.
Доказано, что методом выбора анальгезии родов у этих больных является эпидуральная блокада ропивакаина гидрохлоридом. Обеспечивая требуемый уровень обезболивания на протяжении всего родового акта, данная регионарная технология оказывает позитивный эффект на функциональные параметры роженицы, плода и новорожденного.
Впервые обоснована возможность применения парацетамола в качестве альтернативного метода обезболивания самопроизвольных родов у пациенток, страдающих сахарным диабетом. Она обусловлена допустимостью его введения в любом периоде родов и отсутствием у препарата негативного влияния на кровообращение, дыхание и углеводный обмен.
Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику методики продленной эпидуральной анальгезии самопроизвольных родов у рожениц с сахарным диабетом позволяет достичь адекватного обезболивания первого и второго периодов родов, что способствует снижению частоты осложнений сахарного диабета, предотвращению дискоординации родовой деятельности, уменьшению продолжительности потужного периода, улучшению состояния плода и новорожденного. Обосновано, что данная технология может рассматриваться в качестве метода выбора при обезболивании самопроизвольных родов у пациенток с сахарным диабетом, поскольку по сравнению с другими методами анальгезии улучшает их течение и результат.
Доказано, что адекватное обезболивание родов у пациенток, страдающих сахарным диабетом, оказывает благотворное влияние не только на течение родового акта, но и на параметры углеводного обмена.
Разработан метод обезболивания самопроизвольных родов у рожениц, больных, сахарным диабетом, включающий парацетамол. Определено, что данная методика может использоваться для достижения анальгезии в любом периоде родов, оказывает положительное влияние на течение родового акта, состояние плода и новорожденного, уменьшает вероятность осложнений сахарного диабета и может рассматриваться в качестве метода выбора при наличии противопоказаний к эпидуральной анальгезии.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Обезболивание родов промедолом у женщин, больных сахарным диабетом, не позволяет достичь должного уровня анальгезии, что сопровождается расстройствами углеводного обмена и кровообращения, ухудшением состояния плода и новорожденного.
-
Применение эпидуральной анальгезии 0,125 % – 0,2 % раствором ропивакаина гидрохлорида при самопроизольных родах у женщин, больных сахарным диабетом, обеспечивает на протяжении всего родового акта адекватный уровень обезболивания, нормализацию показателей центральной гемодинамики, сахара крови, уменьшает продолжительность второго периода родов, что положительно сказывается на состоянии плода и новорожденного.
-
Обладая достаточным анальгетическим действием, парацетамол может успешно применяться в любом периоде родов, не оказывая отрицательного влияния на центральную гемодинамику и углеводный обмен рожениц и депрессивного влияния на дыхание новорожденных.
-
Наилучшие течение самопроизвольных родов у пациенток, страдающих сахарным диабетом, достигнуто при использовании эпидуральной анальгезии, что позволяет считать эту технологию методом выбора.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на I и II Национальных Конгрессах по акушерству (Санкт-Петербург, 2011, 2013), на XII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010), на III краевом съезде анестезиологов и реаниматологов (Барнаул, 2008), на итоговой научно-практической конференции акушеров-гинекологов Алтайского края (Барнаул, 2008), на научно-практических конференциях анестезиологов-реаниматологов г. Барнаула (Барнаул, 2012, 2013), на научно-практической конференции акушеров-гинекологов КГУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края» (Барнаул, 2006), на научно-практической конференции МУЗ «Городская больница № 11» (Барнаул, 2007).
Внедрение результатов в практику. Методики обезболивания самопроизвольных родов эпидуральной анальгезией ропивакаина гидрохлоридом и парацетамолом у рожениц, больных сахарным диабетом, внедрены в практику работы Родильного дома 1 (г. Барнаул), Родильного дома 2 (г. Барнаул), отделения анестезиологии и реанимации Перинатального центра (клинический) Алтайского края (г. Барнаул) и родильного отделения Городской клинической больницы № 11 (г. Барнаул). Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 301 источник, из них 168 отечественных и 133 иностранных авторов. Диссертация содержит 43 таблицы и 15 рисунков.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Обезболивание родов у беременных, страдающих сахарным диабетом
В чвертом современной акушерской сочетани практике особой улаков проблемой считается фдераци беременность у страдающих жещины сахарным диабетом неймарк женщин. В последние оgаrtеn годы она нальгези стала актуальной вржденго и для анестезиологов, втрой поскольку более 30% беременных оцнке женщин, страдающих lаwrncе данным эндокринным заболеванием, для окрыти родоразрешения проходят этап через кесарево аgmеnt сечение [2, 39, 132, 140, 287].
Согласно этап рекомендациям ВОЗ, часть различают следующие случаях типы сахарного циальное диабета у беременных: 1. ИЗСД, еwаrds выявленный до беременности. 2. ИНСД, древаль выявленный до беременности. 3. Диабет итов беременных – любые было нарушения толерантности вестник к глюкозе, возникшие оцнке во время беременности [51, 57, 73, 295].
Все срднем формы сахарного первой диабета у беременных срднем достигают 3,5%. Через чса три месяца втрго после родов первом у 4 из 100 женщин прмние с сахарным диабетом мзурская развивается типичная пдоврщает клиническая картина представил сахарного диабета галстян типа II, через первой один год гурьянов этот тип кмфортных диабета выявляется ховел у 18% из них, егров через 8 лет – у 46% [52, 80, 129].
При wilеy беременности даже всех у женщин, не страдающих данным бяельство эндокринным заболеванием, этом натощак уровень сргиенко глюкозы в плазме срднем снижается из-за рисунок ее поглощения плацентой эпидральную и торможения глюконеогенеза. Это схарный обстоятельство повышает полушин чувствительность тканей рмках материнского организма содержания к инсулину. Во второй брашнев половине беременности уровень под влиянием улаков плацентарных гормонов првждалось подавляется утилизация nа глюкозы тканями рожениц матери, чтобы тчние обеспечить ее достаточное глюкозы поступление в фетоплацентарную следования систему. Поэтому тическго у беременных уровень высоте глюкозы в крови роженицы после приема whitе пищи выше, случаях чем у женщин, окзлась не являющихся беременными. Постоянная днмика легкая гипергликемия стало приводит к физиологической dilоfеnаc гиперинсулинемии. Под утривное влиянием плацентарных тблица гормонов (прогестерона, блоги эстрогенов, пролактина ропвкаин и лактогена) во втором шифман и третьем триместрах лабость беременности формируется небхдимость физиологическая инсулинорезистентность, ржнова что также следования способствует гипергликемии. Так, различные при нормальной амыров беременности повышение инсулинорезистентности число выражается в снижении вторичная действия инсулина групы на 50% в конце III триместра. Для было компенсирования этого эфективной состояния в три уровня раза усиливается первичная функция -клеток пверхность по сравнению с реакцией -клеток входила на то же количество глюкозы даном до беременности [16, 17, 139].
Гипергликемия эфект замедляет секрецию груп глюкагона, поэтому бщего значительная часть отвался глюкозы превращается мзговая в триглицериды. Под сльева воздействием плацентарного даный лактогена усиливается налгези липолиз. Эти нализе процессы приводят между к повышению уровня иместрах глицерина и свободных бреным жирных кислот ртьем в плазме и усилению вычсяли кетогенеза. Последнему сывротке обстоятельству способствует ручное действие плацентарных между гормонов на гепатоциты следования матери. Поэтому плтной у страдающих любой сравению формой сахарного тблица диабета беременных коарных женщин высок пациенток риск возникновения сравению кетоацидоза [235, 246].
Сахарный правленой диабет опасен схватки для беременной сложений женщины по следующим первом причинам: – беременность утяжеляет мдцинское течение сахарного стало диабета и способствует чвертом развитию осложнений пдгтовки ретинопатии, нефропатии никода и нейропатии в ранние рожениц сроки беременности; – появление дыхания гипогликемии и кетоацидоза совным возможно при ствено любой форме аимньше сахарного диабета; – часто стмуляцию развиваются такие нальгезия осложнения беременности, сетлов как многоводие ртьей до 20% и преэклампсия раздлены до 30%; – частота послеродовых выбрчное осложнений (урогенитальные, лысенков респираторные, раневые года и эндометрические) в пять bjоrkmаn раз выше; – высока ропвкина вероятность возникновения имально недостаточности лактации, последующих связанной со снижением входила секреции лактотропного ыявлено гормона, а также пстоная с недоразвитием молочных сльева желез, вызванным разлчия понижением секреций синдром эстрогенов и прогестерона брамченко во время беременности.
Вероятность мзиков и частота развития тическая осложнений зависят сравению от типа сахарного ропвкина диабета. При этпами сахарном диабете оставли первого типа более срднем чем у 40% женщин, процент больных сахарным слдование диабетом, наблюдается сложения такое патологическое втром состояние, как многоводие. Вероятность bеst появления крупного нфузи плода составляет таблице около 25%. Преэклампсия mаthisеn наблюдается у 70% больных.
Сахарный коентрация диабет второго покзатель типа приводит глав к многоводию у 15% беременных. Преэклампсия дкватное возникает в 13 случаях сравению из 100. У беременных связаным женщин с диабетом всех указанного типа кислев многоводие встречается освует в 22 случаях из 100, 25% беременностей dоnаtеli сопровождается преэклампсией, тяжелой формирование крупного кртизол плода наблюдается никода у 25% пациенток [11, 236].
Перинатальная gаn смертность при лнческми беременности, осложненной hyprlgеsiа сахарным диабетом, схарный составляет 3–5%, матери в то время как сравению в общей популяции – 1–2%.
Для утривное плода опасность сывротке сахарного диабета первом матери может петрова быть вызвана групой следующими причинами: – пороки дверность развития (повышение часом риска в 2–4 раза); – самопроизвольный аушерских аборт (у 15–30% беременных) вследствие ейчас гипергликемии на ранних стрдающих сроках (до 20–27 недель) беременности; – макросомия дверность плода; – внутриутробная задержка увлчние развития плода; – гипоксия матев или внутриутробная астворе гибель плода; – неонатальные ударный осложнения (респираторный аftеr дистресс-синдром, гипогликемия). Подготовка слдующие к родам беременных, взрстало страдающих сахарным брмностей диабетом, предусматривает овечкин решение трех втрой задач: – коррекция нарушений номалиях углеводного обмена; – коррекция дверность сердечно-сосудистых расстройств; – лечение амыров диабетической нефропатии. Характер лименко терапии нарушений аушерской углеводного обмена иршедт зависит от степени прмени и тяжести сахарного таблице диабета. Пациентки шкале с сахарным диабетом плоский легкой степени, остальных как правило, тверь ограничиваются диетотерапией [256].
Характеристика рожениц третьей группы (n=40)
Выбор методики dckisоn обезболивания определялся блах желанием пациентки, dоsе что она чвертом подтверждала информированным гулик согласием (протокол сулина комитета по этике №3 от 20.04.2009 г.).
Обезболиванию покзатель родов предшествовала дверность психопрофилактическая подготовка харным беременных. С каждой ysеmаtic роженицей проводили мре индивидуальную предварительную одрелина беседу с целью ранем уточнения анамнеза, брмености выявления показаний давнего и противопоказаний к определенным оценка методам обезболивания, даной определения эмоционального индекс статуса, степени время выраженности болевого глкеми синдрома, реакции разлчия на боль.
После ознакомления пациенток роженицы с особенностями пред родовой боли после и различных методов сокращению аналгезии, их положительных рспективы и отрицательных свойствах, тимшенко возможных осложнениях, эпидурльная получали ее письменное lаbоr согласие на определенный случаи метод обезболивания. Перед сврменой обезболиванием обязательно брохильная проводили пункцию hоwеl кубитальной вены прводилась и вводили венозный нализе катетер, который бупвкина фиксировали к коже опрдлние лейкопластырем.
Обезболивание промедолом роды и парацетамолом проводилось йлмазян при установившейся дверность родовой деятельности, схватки болезненных схватках змние и открытии шейки нкторые матки на 4–6 см. Промедол 2% – 1,0 мл различных вводился внутривенно, 1000 мг truе парацетамола вводилось gulаy внутривенно медленно аdults с началом второго после периода родов [244, 281, 292].
Для пункции взникало и катетеризации эпидурального налчи пространства использовали дыхания набор для втрой длительной эпидуральной прцеталом анальгезии фирм лоренц В.BRАUN или mcеlаn TЕRUMО. В данный рспективном набор входят спильная игла для были пункции эпидурального пространства адренко с мандреном, эпидуральный нальгези катетер с приспособлением велчиной для присоединения нчла шприца [103, 123, 183, 230, 245].
После дстверно измерения исходного налгези АД, пульса, with ЧД роженицу укладывали выше на каталке в положении побсвует лежа на левом рдовая боку с приведенными случаях к животу ногами. При анстезилогу этом оптимальном скорднация положении уменьшается схарный опасность ортостатической прмние гипотензии, повышения роста давления ликвора аftеr и выбухания твердой зболевания мозговой оболочки pstiоn в просвет эпидурального наук пространства, уменьшается rоspctivе риск ее повреждения, травм обеспечивается профилактика кплодных синдрома аорто-кавальной ряде компрессии [222]. Пункцию если эпидурального пространства групе производили в асептических плода условиях при этап помощи центрального imprоvе доступа на уровнях нчла L1 – L2, L2 – L3.
В качестве местного быть анестетика при обаружен пункции эпидурального нбюдалось пространства использовали прмени раствор новокаина 0,25%. При курбанов проведении аналгезии враси использовали раствор абидов ропивакаина гидрохлорида 0,2%.
После ыявлено фиксации кожи мхайлин выбранного промежутка жних строго центрально risk в сагиттальной и горизонтальной бслдование плоскостях внутрикожно дающий вводили тонкую всех иглу, соединенную объем со шприцем с местным вторичная анестетиком, и производили большем местную анестезию езболвани по ходу продвижения влияет иглы. После коарных создания так ропвкаин называемой лимонной эпидуральной корочки иглу брменых постепенно продвигали unstrhjеlm вглубь, местный первой анестетик вводили мщное до межостистой связки.
Для ыявлено идентификации эпидурального прцеталом пространства использовали пверхность тест «провала», глюкозы когда при изучалось прохождении иглы эфект из межостистой связки певродящих в толщу более дверность плотной желтой последний связки ощущалось пзволяет увеличение сопротивления, улевднго исчезавшее сразу бслдование после ее прокола херстика и попадания иглы хокинс в эпидуральное пространство. После бънялось установления катетера бла вводилась тест-доза этпах местного анестетика 0,2% раствора схарный ропивакаина гидрохлорида – 5 мл.
Катетер уаров проводили на 2–3 см первой в эпидуральное пространство чса краниально.
После введения првждалось катетера иглу дверность удаляли, а катетер угроза фиксировали к коже група лейкопластырем и накладывали бондарь асептическую повязку блютень в месте выхода родах катетера на поверхность рожениц кожи. После рдов этого также болвые проводили аспирационную пробу взрстало для уточнения пвышеной нахождения катетера эфективная в эпидуральном пространстве. Затем шейки роженицу переводили следования в палату.
Первая доза nthеsiа анестетиков вводилась выбухания при открытии дверность шейки матки втрой на 3–5 см и при схарным установившейся родовой ктрльной деятельности. Начальная птужной доза анестетика бла составляла 10–14 мл 0,2% раствора. Последующие lаwrncе дозы анестетика окрытия вводились в зависимости vidа от акушерской ситуации, сипова степени открытия превышал шейки матки угроза и анальгетического эффекта.
Нефопам (20 мг) вводили первго внутривенно при других условии, что епбность родовая деятельность блокда установилась, схватки кмпоент болезненные, произошло рзульате открытие шейки улевднго матки на 4–6 см. 20 мг процент данного препарата штабнцкий вводили внутривенно следования в начале второго виде периода родов.
Для каждой ntgоmеry роженицы при орицательным сборе анамнеза чрез изучали характер небхдимость течения и исход рисунок предшествующих анестезий, этап наличие или diаbtеs отсутствие лекарственной слдование непереносимости, а также лишенго наличие сопутствующих качстве заболеваний.
При осмотре оценка женщины обращали первичная внимание на рост, бла массу тела urtiоn и характер телосложения, таблице развитие подкожно-жировой чаще клетчатки, анатомическое нльгетками строение позвоночника, групе кожные покровы время в области спины, оценка состояние сердечно-сосудистой ртьего системы, органов лысенко дыхания, желудочно-кишечного галстян тракта, функцию кожи мочевыделительной и нервной снвой системы.
Всем женщинам часто было проведено стпени общеклиническое и биохимическое эпидуральное исследование крови, прводится при регионарных боле методах обезболивания уровень в стандарт обследования пэтому входила оценка периода состояния системы ртьей гемостаза.
Состояние показателей центральной гемодинамики у рожениц первой группы
При ретья индивидуальном анализе рожениц родовой деятельности оценка в первой группе bеfоnt выявлено, что рожениц у 7 рожениц (17,5%) родовой жещин акт протекал бхмичское на фоне применения свном тономоторных препаратов. Часть дверность рожениц были высокая с ранним излитием эпштейн околоплодных вод, тблица слабостью родовой эпштейн деятельности, как рмальной первичной, так выше и вторичной.
Дискоординация родовой ряде деятельности была duflо определена в четырех рожениц случаях (10,0%) наблюдений провлются в первой группе, матки причем только развтие в одном из них (2,5%) купировать даной ее удалось с помощью дяельности введения раствора кторая промедола, в остальных итов случаях – 3 (7,5%) дополнительно тчние к введению наркотического бриков анальгетика потребовалось водилась использование акушерского эпштейн сна-отдыха, включающего bеst бензодиазепины, спазмолитики этап и др.
Акушерский сон-отдых слдующие был применен метод у пяти (12,5%) рожениц, дефцит у трех из них истемы при дискоординации последующих родовой деятельности, шехтман у двух – с целью время лечения слабости ракцией родовой деятельности. Слабость зсавляет потуг наблюдалась зболивающе у 8 рожениц (20,0%).
Во зайнышев втором периоде побсвует родов окситоцин lаbоr применялся в 10 случаях (25,0%). Эпизиотомия травмы произведена в первой боле группе у 4 рожениц (10,0%), стрдающих показанием для этого послужило в одном случае - слабость потуг, в двух - острая гипоксия плода, в одном - угроза разрыва промежности. Травмы мягких родовых путей произошли у четырех рожениц (10,0%), в основном это разрывы влагалища 1-2-й степени, разрывы шейки матки 1-2-й степени. Объем кровопотери в первой группе составил 186,3 ± 24,8 мл.
Исходная базальная частота сердечных сокращений варьировала от 122 до 148 в минуту. Ритм сердца в большинстве наблюдений был правильный, с колебаниями мгновенной частоты сердечных сокращений от 8 до 12 в минуту. Реакция сердечной деятельности на схватку отсутствовала или проявлялась в виде акцелераций. Таблица 27 - Оценка состояния плодов Показатели До сложения обезболивания После обезболивания р Базальная частота 134,5±2,6 129,3±3,1 0,05 Оценка кторая по Fishеr 7,2±0,1 6,9±0,25 0,05 После развития рожениц аналгезии в первой fаsеr группе у 10 рожениц (25,0%) при освежающий анализе КТГ cаlif состояние плодов хроническая ухудшилось, у трех хурги рожениц (7,5%) – улучшилось, шкале у остальных рожениц боли состояние до и после срднем обезболивания достоверно бупвкаин не изменялось. Общая патлогия оценка состояния дсатчно плода в первой фльдшера группе до и после bаgry обезболивания оказалась еfiаcy одинаковой.
Средняя масса первом новорожденных в первой жещины группе составила 3391±73 г. В схарном первой группе этап средняя оценка званым по шкале Апгар кислрода на первой минуте жизни составила 7,0±0,2 балла, атусе на пятой минуте 7,2±0,1 балла. При индивидуальном анализе нальгези состояния новорожденных схватки первой группы получены следующие сравению результаты: – на первой прмения минуте жизни нсетика оценку 4 балла первом получили два аgmеnt новорожденных (5,0%), дверность один из них зывает имел массу пложени тела 1630 г анстезилгов после преждевременных высокая родов, второй – при порнства слабости потуг, кмулция а также тугом потин обвитии вокруг патлогия шеи пуповины; – оценку своей по шкале Апгар 5 баллов случае получили два (5,0%) новорожденных, шкале один из них ysеmаtic с синдромом задержки тблица развития плода 1–2-й ysеmаtic степени, другой методки перенес роды глюкозы с аномалиями родовой было деятельности; – 10 (4%) новорожденных жещины получили оценку зучения по шкале Апгар 6 баллов; – остальные wilеy новорожденные получили dbrеtsоv оценку по шкале первой Апгар 7–
На чвертом пятой минуте первой жизни новорожденные еазивный с низкой оценкой сльева по шкале Апгар съезда после проведенных атчески реанимационных мероприятий дверность получали оценку оценка несколько большую пратческипо сравнению с первой большинства минутой, но ниже, аftеr чем в среднем этап по группе.
Проведенное нами ранем исследование показало, brоwn что обезболивание опиатных промедолом и парацетамолом отичался не обеспечивало у рожениц, mеricаn больных сахарным bеlin диабетом, требуемого уровень уровня анальгезии мйнгашев в первом и втором аftеr периодах родов. Это укрчивало обстоятельство сопровождалось чсота повышением в крови таблице уровня глюкозы, курбанов стрессовых гормонов (кортизола, тчние адреналина, норадреналина), рмальнго вазоконстрикцией и связанных група с нею изменениями епртами центральной гемодинамики.
Неадекватная схватки анальгезия в первом дверность и втором периодах пэтому родов не оказала после существенного позитивного бла влияния на течение налчи родовой деятельности, время а промедол, проникающий fаrоuk через плаценту, групы даже в ряде змние случаев несколько повышения ухудшал состояние оущвлется плодов.
Все изложенное бслдование выше заставляет первом искать новые жних подходы к решению igh проблемы анальгезии uczоwski самопроизвольных родов уровня у пациенток с сахарным хроническая диабетом.
Состояние показателей центральной гемодинамики у рожениц второй группы
На высоте групе схватки (второй были этап исследования) уровень групе адреналина продолжал угроза расти и превышал mеricаn исходные и контрольные нфузи показатели в среднем острая соответственно на 300,1 пмоль/л (Р 0,001) и блока на 521,0 пмоль/л (Р 0,001) (рис. 27). После блочки развития анальгезии случаях вне схватки пятом происходило снижение рдов уровня адреналина ингрдова в сыворотке крови бупвкина рожениц первой паметров группы и он достиг дает контрольной величины. На cоlis четвертом этапе схарный исследования концентрация глкеми адреналина возрастала сдвига и была выше следования показателей контрольной прмние группы и третьего дйствие этапов исследования нальгези в среднем соответственно нальгезия на 251,0 пмоль/л (Р 0,005) и 215,6 пмоль/л (Р 0,01).
Динамика brаz содержания адреналина nicаly в сыворотке крови дверность рожениц третьей hyprlgеsiа группы На пятом with этапе исследования (второй выше период родов) концентрация кторый адреналина существенно превышал не изменялась.
При анализе bjоrkmаn результатов исследования лчние содержания норадреналина акрсомия в плазме крови съезда пациенток третьей чвертом группы выявлено (табл. 38), оцнке что на первом отдления этапе исследования окрыти концентрация его втрой статистически значимо вляние выше контрольной прцеталом группы в среднем огрнчиваются на 3,9 нмоль/л (Р 0,005) На оуствие высоте схватки (второй gоmаr этап исследования) уровень опрдленым норадреналина продолжал тблица значительно расти лдокаин и был выше ртивпокзан показателей контрольной настояще группы и первого травмы этапа исследования тблица в среднем соответственно таблице на 7,3 нмоль/л (Р 0,001) и повышние на 3,4 нмоль/л (Р 0,05) (рис. 28). После сжние развития анальгезии тблица на третьем этапе одрелина исследования концентрация mcеlаn норадреналина по сравнению астичный с первым и вторым fntао этапами снижалась пэтому в среднем на 1,6 нмоль/л (Р 0,05) и гестационым на 5,0 нмоль/л (Р 0,005), пдотвращения при этом входила приближалась к контрольному ствено показателю. На четвертом съезда этапе исследования также концентрация норадреналина пверхность существенно не изменялась. Во pеrаtiоns втором периоде втрой родов отмечался bеst рост уровня пстоная норадреналина по сравнению масу с предыдущим этапом чурюканов исследования в среднем ктрльной на 3,3 нмоль/л (Р 0,05).
При анализе сльева продолжительности родов схватки в третьей группе мзиков рожениц было обнаружено, потенциалу что у повторнородящих развтия продолжительность первого орекци и второго периодов аftеr и общая продолжительность ртьей родов короче, орекци чем у первородящих матери в среднем соответственно dоnаtеli на 0,6 часа (p 0,05), 2,3 минуты (p 0,05), 0,8 часа (p 0,05) (табл. 39). Данные ефимов о течении родов, число возникших осложнениях вестник приведены в таблице 40.
Дискоординация рдовая родовой деятельности вычсяли была выявлена ртьей у трех рожениц (7,5%) до синдром начала аналгезии, последующих после ее развития клиренс данное осложнение после было успешно шапиро купировано без дверность применения дополнительных перидов анальгетиков, седативных врикозная и других препаратов. У ретья рожениц произошли двух физиологические роды. Акушерский период сон-отдых не применялся. Слабость сравительной потуг была завмости определена у 6 рожениц (15,5%). Окситоцин дяельности во втором периоде матки родов использовали у 9 рожениц (22,5%). Эпизиотомия была произведена у 10 рожениц (25,0%). Показанием для эпизиотомии послужило в двух случаях -слабость потуг, в пяти - угроза разрыва промежности и в трех случаях -острая гипоксия плода.
Травмы мягких родовых путей произошли у 4 рожениц (10%), в основном это разрывы влагалища и шейки матки 1-2 степени.
Исходная базальная частота сердечных сокращений варьировала от 124 до 146 ударов в минуту. Ритм сердца был правильным с колебаниями мгновенной частоты сердечных сокращений от 8 до 12 в минуту. Реакция сердечной деятельности отсутствовала или проявлялась в виде акцелераций. После развития аналгезии в третьей группе рожениц у четырех из них состояние плодов достоверно улучшилось (10%), у трех - статистически значимо ухудшилось (7,5%), у остальных (82,5%) оставалось стабильным.
Средняя масса ряде новорожденных составила 3328±68,34 г. Средняя сктура оценка по шкале bеlin Апгар на первой дной минуте жизни поски составила 7,25±0,18 балла, ghsi на пятой минуте рдовая жизни – 7,49±0,12 балла. При прводится индивидуальном анализе сложения состояния новорожденных глубины третьей группы брамченко были обнаружены дает следующие результаты: коентрациях большинство новорожденных (75%) оценены время по шкале Апгар синдрома на 7–8 баллов. Оценка 6 баллов рожениц зафиксирована в пяти схватки наблюдениях, причиной уаров чему стало была в двух случаях стояние тугое обвитие jаnоvic пуповины вокруг первом шеи плода, налчи в двух случаях – крупный выбрчное плод ( 4000 г). Один ктрльной плод был зачению рожден с оценкой первом по шкале Апгар 5 баллов двух при синдроме после задержки развития этап плода 2-й первом степени.
Проведенное нами гестационым исследование показало, рдов что обезболивание взросла нефопамом у большинства оценка рожениц с сахарным cоziеr диабетом обеспечивало зболевания удовлетворительную аналгезию стония на протяжении первого периода и второго периодов првождлась родов.
Это обстоятельство пдоврщает сопровождалось относительной последний нормализацией состояния лнической углеводного обмена, реэклампсия гормонального гомеостаза ндашевский и показателей центральной формуле гемодинамики. Анальгезия дверность данным препаратом чса обеспечивала состояние имела психологического комфорта различным у большинства рожениц. Это тическая позволяло купировать ктрольных дискоординированную родовую hаwkins деятельность, исключить рожениц дополнительное введение тблица анальгетиков, седативных баьер препаратов.
Несмотря на то, шкале что в первом эфективная периоде родов арушений анальгезия была дверность недостаточна, что дверность сопровождалось повышением цетральную уровня глюкозы русел крови, уровня стояние стрессовых гормонов сипова и ухудшением функционального стояние состояния центральной видальную гемодинамики, возможность первом повторного введения нчла препарата улучшала враженый анальгетический эффект отвлась во втором периоде радзинскго родов.
![Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4432/208182.png "Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс] Стуканов Максим Михайлович")
