Введение к работе
Актуальность проблемы. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является одним из основных компонентов анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств. В настоящее время при операциях на легких общепринятым методом является традиционная (объемная) ИВЛ, обладающая рядом недостатков, связанных, прежде всего, с инверсией механики вдоха и выдоха. Положительное внутрилегочное давление в фазе, вдоха с одновременным увеличением давления в правом предсердии и крупных венах препятствует венозному притоку крови к сердцу, что приводит к снижению сердечного выброса. Одновременно с этим, под влиянием повышенного внутрилегочного давления происходит ухудшение капиллярного кровотока в легких с регионарным ухудшением вентиляционно-перфузионных отношений и увеличением внутрилегочного шунтирования крови (ВШ) (Зислин Б. Д. с соавт., 1983, Зубкова Л. Ф., 1987, Car-Ion G. С. et al, 1983, Nevin М., et al 1987).
Для больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких (ГДЗЛ) характерно наличие исходных нарушений вентиляционно-перфузионных отношений с развитием артериальной ги-поксемии. Вместе с этим, характер оперативных вмешательств на легких предполагает частичное или полное выключение пораженного легкого из вентиляции, что приводит к дальнейшему ухудшению газообмена (Амиров Ф. Ф. с соавт., 1971, Лескин Г. С. с соавт., 1989, Borg U. et al, 1981, Hedenstierna G. et al, 1984, Jkeda K.'et al, 1986).
Существующее положение потребовало разработки принципиально новых и совершенствования имеющихся методов вентиляции с целью оптимизации респираторного обеспечения оперативных вмешательств на легких. Одним из таких методов является высокочастотная инжекционная (струйная) ИВЛ. К основным преимуществам высокочастотной инжекционной ИВЛ (ВЧИнжИВЛ) относится снижение пикового и среднего давления в дыхательных путях с улучшением вентиляционно-перфузионных отношений при минимальном воздействии на гемодинамику; обеспечение оптимального газообмена даже при нарушении целостности дыхательных путей во время операции; создание оптимальных условий для работы хирургов.
Предшествующие клинические исследования позволяют определить основные направления применения ВЧИнжИВЛ: в пластической хирургии верхних дыхательных путей, в эндоларин-геальной хирургии, во время бронхоскопий, при поражении легких туберкулезным и опухолевым процессами (Вайсберг А. Л.
с соавт., 1974, Зверев В. В. с соавт., 1986, Eriksson J. et al, 1980, Enderson В. L., et al, 1987, Howland .W. S. et al, 1987).
Однако до настоящего времени не разработаны и не изучены особенности применения ВЧИнжИВЛ при операциях по поводу ГДЗЛ. Не решены многие вопросы методического и медико-технического характера, требуют уточнения вопросы выбора режима вентиляции в зависимости от конкретной нозологической формы заболевания легких. Детального изучения заслуживает и вопрос использования в качестве основного компонента общей анестезии закиси азота — как управляемого и эффективного анестетика — на фоне сохранения адекватного газообмена.
Цель настоящего исследования состояла в повышении эффективности газообмена и обеспечении адекватной анестезии при оперативных вмешательствах у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
-
Произвести сравнительную оценку эффективности традиционной и раздельной ИВЛ в зависимости от выраженности исходной артериальной гипоксемии.
-
Определить параметры ВЧИнжИВЛ, обеспечивающие оптимальный газообмен, в зависимости от характера исходных нарушений биомеханики дыхания.
-
Разработать методику и изучить эффективность сочетан-ного применения высокочастотной инжекционной и. традиционной ИВЛ с использованием закиси азота.
Настоящая работа является первым комплексным исследованием, посвященным разработке и клинико-лабораторному обоснованию применения ВЧИнжИВЛ при оперативных вмешательствах по поводу ГДЗЛ. Определены рациональные параметры высокочастотной инжекционной вентиляции в зависимости от исходного типа нарушения биомеханики дыхания. Разработана методика раздельной вентиляции легких (с применением ВЧИнжИВЛ оперируемого легкого и объемной ИВЛ «интакт-ного» легкого с использованием закиси азота) и обоснована эффективность этой методики. Обоснован дифференцированный подход к выбору концентрации закиси азота в зависимости от уровня исходной артериальной гипоксемии.
1. Определены оптимальные параметры высокочастотной вентиляции в зависимости от конкретной нозологической формы поражения легких.
-
Установлены наиболее безопасные и эффективные концентрации газонаркотической смеси кислорода и закиси азота в зависимости от уровня исходной артериальной гипоксемии.
-
Обосновано значительное снижение дозы внутривенных анестетиков, что позволяет избежать депрессии спонтанного дыхания в ближайшем послеоперационном периоде.
-
Реализована возможность вентиляции пораженного легкого на любом этапе операции, в т. ч. при существенном нарушении целостности дыхательных путей.
-
Использование ВЧИнжИВЛ для вентиляции пораженного легкого позволило значительно повысить эффективность хирургических манипуляций.
Методика раздельной ИВЛ с использованием закиси азота внедрена в МОНИКИ (Москва). Результаты исследований легли в основу информационного письма «Метод оптимизации искусственной вентиляции при операциях на легких» (Москва, 1993).
Материалы диссертации доложены на научной конференции МОНИКИ совместно с проблемно-плановой комиссией «Патология органов дыхания» (1992). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Диссертационная работа включает 117 страниц машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методической части, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Материалы диссертации иллюстрированы 25 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 177 наименований работ, из них 94 отечественных и 83 зарубежных
