Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 17
1.1 Санитарно-эпидемиологическая обстановка и особенности проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в чрезвычайных ситуациях 17
1.2 Использование полевых госпиталей Службы медицины катастроф для оказания медицинской помощи пораженным при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций 26
1.3 Гигиенические требования к стационарным лечебно-профилактическим учреждениям
1.3.1. Качество внутригоспитальной среды 32
1.3.2. Качество больничной среды (выбор территории, водоснабжение, питание и обращение с отходами) 44
1.4 Проблемы профилактики внутрибольничной инфекции 58
Глава 2 Материалы и методы исследований 70
2.1 Программа проведения и объем исследований 70
2.2 Объекты исследований 72
2.3 Санитарно-химические методы исследования 77
2.4 Гигиенические методы исследования 82
2.5 Микробиологические методы исследования 83
Глава 3 Организация и проведение гигиенических мероприятий при развертывании и работе полевых госпиталей медицины катастроф с использованием анализа опыта их работы в условиях чрезвычайных ситуаций 89
3.1 Гигиенические требования к выбору территории и размещению полевых госпиталей 89
3.2 Организация водоснабжения 106
3.3 Организация питания 112
3.4 Организация сбора, удаления, обезвреживания и утилизации отходов 119
Глава 4 Исследование воздушной среды модулей различных типов 128
4.1 Газовыделения из конструкционных материалов модуля палаточного типа 128
4.2 Химический состав микропримесей в воздухе модуля палаточного типа 138
4.3 Газовыделения из конструкционных материалов пневмокар-касных модулей 139
4.4. Химический состав микропримесей в воздухе пневмокар касного модуля 142
4.5 Оценка аэроионного состава воздуха полевых госпиталей Службы медицины катастроф 143
Глава 5 Гигиенические исследования по оценке качества внутренней среды полевых госпиталей Службы медицины катастроф и разработке мероприятий по обеспечению комфортных условий для пострадавших (больных) и персонала госпиталя 151
5.1 Характеристика элементов микроклимата в модулях различных типов 151
5.2 Гигиеническая характеристика уровня шума 158
5.3 Характеристика светового режима в полевых госпиталях 162
5.4 Оценка электростатического потенциала поверхности модуля 167
Глава 6 Применение изделий из антимикробных материалов для обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности медицинского персонала и пораженных (больных) в полевых госпиталях Службы медицины катастроф 170
6.1 Эффективность применения антимикробного белья 171
6.1.1 Клинические испытания нательного и постельного белья, содержащего катамин АБ 171
6.1.2 Эффективность применения антимикробного постельного белья персоналом госпиталя 174
6.2 Оценка эффективности применения антимикробной спецодежды медицинским персоналом 182
6.2.1 Испытание медицинской одежды, содержащей катамин АБ, в условиях стационара 182
6.2.2 Испытание медицинской одежды, содержащей катамин АБ, в условиях полевого госпиталя 189
6.3 Применение антимикробного полога в операционном блоке в комплексе противоэпидемических мероприятий 191
6.4 Аутомикрофлора кожи сотрудников госпиталя 193
6.5 Микрофлора воздуха и внутренних поверхностей в лечебных и бытовых модулях 195
Заключение 199
Выводы 219
Список литературы 222
Приложения
1. Санитарно-противоэпидемическое обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях. Руководство. 2006. Титульный лист.
2. Организация и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий при работе полевого многопрофильного госпиталя в зоне эпидемического риска. Методические рекомендации. 2003. Титульный лист.
3. Гигиенические требования к размещению и работе полевых госпиталей различного профиля в экстремальных условиях мирного времени. Пособие для врачей. 2004. Титульный лист.
4. Организация и оказание медицинской помощи вынужденным переселенцам в условиях полевого терапевтического госпиталя. Пособие для врачей. 2005. Титульный лист.
5. Организация оказания медицинской помощи вынужденным переселенцам в условиях полевого туберкулезного госпиталя. Пособие для врачей. 2006. Титульный лист.
6. Применение изделий из антимикробных материалов для обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности полевых госпиталей Службы медицины катастроф. 2007. Пособие для врачей. Титульный лист.
- Использование полевых госпиталей Службы медицины катастроф для оказания медицинской помощи пораженным при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
- Гигиенические требования к выбору территории и размещению полевых госпиталей
- Характеристика элементов микроклимата в модулях различных типов
- Испытание медицинской одежды, содержащей катамин АБ, в условиях стационара
Введение к работе
Актуальность исследования. Всероссийская служба медицины катастроф участвует в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС), число которых в последнее десятилетие не сокращается. Опыт ликвидации последствий ЧС убедительно свидетельствует о том, что при возникновении крупных стихийных бедствий и катастроф как природного, так и техногенного характера, а также вооруженных конфликтов, когда разрушаются и выходят из строя лечебно-профилактические учреждения сети территориального здравоохранения, возникает необходимость выдвижения в зону ЧС специальных штатных и нештатных медицинских формирований, предназначенных для оказания пораженным необходимой медицинской помощи. Основным мобильным лечебно-диагностическим формированием Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" Росздрава является Полевой многопрофильный госпиталь, который может выдвигаться в зону ЧС в полном составе или частично; в зависимости от профиля бригад, привлекаемых для работы, может функционировать как хирургический, терапевтический, туберкулезный, педиатрический и т.д., так и по типу многопрофильного лечебного учреждения (Гончаров С.Ф. с соавт., 2004; Смирнов И.А., Назарова И.А., 1999; Шабанов В.Э., Акиньшин А.В., 1999).
Эффективность работы медицинского учреждения во многом зависит от того, как обеспечивается в нем санитарно-эпидемиологическая безопасность для больных и персонала.
Поэтому наряду с диагностическим и лечебным процессом не менее важно организовать в полевых госпиталях Cлужбы медицины катастроф такие условия пребывания пораженных (больных), которые бы способствовали их быстрейшему выздоровлению, а также препятствовали возникновению внутрибольничных инфекций у пораженных (больных) и медицинского персонала. Медицинский персонал в отличие от пораженных (больных) подвергается воздействию неблагоприятных факторов больничной среды в полевых госпиталях длительное время. Поэтому для сохранения здоровья и поддержания высокой работоспособности медицинского персонала, а также повышения уровня лечебного процесса необходимо создать в полевых госпиталях Службы медицины катастроф благоприятные гигиенические условия для работающих и обеспечить рациональную организацию их труда.
Что касается оценки качества больничной среды и условий работы медицинского персонала в стационарных лечебно-профилактических учреждениях, то на протяжении нескольких последних десятилетий был выполнен значительный объем научных исследований, направленных, в частности, на улучшение условий труда медицинских работников (Юдаев И.Е., 1987; Капцов В.А., 1989; Овсянников В.С., 1990; Мазаев В.Т.с соавт., 2006).
В соответствии с Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ разработаны и введены в действие нормативы «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров. СанПиН 2.1.3.1375-03».
Как видно из названия этого документа, данные правила и нормативы относятся исключительно к стационарным лечебным учреждениям и они могут быть использованы для гигиенической оценки полевых госпиталей службы медицины катастроф сугубо ориентировочно, поскольку качество больничной среды и условия труда медицинского персонала, работающего в полевых госпиталях, существенно отличаются от таковых у медицинских работников обычных лечебно-профилактических учреждений. В первую очередь - это работа в быстровозводимых сооружениях (пневмокаркасных модулях и модулях палаточного типа), вахтовый метод работы, полевые условия, большой поток пораженных различного профиля, постоянная угроза воздействия суммы поражающих факторов ЧС и т.п. Эти обстоятельства оказывают существенное влияние как на качество больничной среды, так и на условия работы медперсонала.
В связи с этим возникла необходимость проведения исследований, направленных на научное обоснование и разработку для полевых госпиталей Cлужбы медицины катастроф гигиенических мероприятий по обеспечению благоприятных условий для лечения больных и оптимизацию условий труда и быта медицинского персонала.
Практически во всех случаях ЧС имеет место ухудшение санитарно-эпидемической обстановки и повышение уровня инфекционной заболеваемости, в том числе и внутрибольничных инфекций (Онищенко Г.Г., 1996, 1998; Шапошников А.А., 1999, 2006).
В условиях ЧС затруднено проведение в полном объеме дезинфекционных, стерилизационных и других профилактических мероприятий, не всегда представляется возможность своевременно и с необходимой регулярностью менять постельное, нательное белье, предметы личной гигиены пострадавших и больных, а также одежду медицинского персонала. Кроме того, проведение традиционных профилактических мероприятий не достигает нужного эффекта.
Актуальной проблемой, связанной с обеспечением санитарно-эпидемиологической безопасности пораженных (больных) и медицинского персонала в ЧС, является проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ), которые снижают качество медицинского обслуживания населения. Среди факторов, способствующих распространению ВБИ в ЧС, А.А.Шапошников и соавт. (2001) выделяют такие, как поступление одновременно большого количества пораженных (больных) в лечебные учреждения, а также множественность путей и факторов передачи ВБИ. В распространении инфекционных заболеваний в ЧС наряду с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой важное значение имеет состояние организма человека, обуславливающее его восприимчивость к инфекции. Сниженная резистентность организма пораженных способствует тому, что в лечебных учреждениях, работающих в зоне ЧС, увеличивается частота ВБИ, вызванных не только патогенными микроорганизмами, но и условно-патогенными, которые в обычных условиях не представляют опасности (Седов А.В. и соавт., 2005). Одним из факторов передачи ВБИ в условиях ЧС может служить нательное и постельное белье, а также одежда медицинского персонала. По данным Г.М.Трухиной и соавт. (1985), В.В.Влодавца (1989), которые исследовали микрофлору поверхности этих изделий, они оказались значительно обсеменены как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлорой. Использование современных средств и способов защиты как пораженных (больных), так и медицинского персонала от микробного фактора является важным аспектом в проблеме снижения риска возникновения внутрибольничной инфекции.
Изложенное выше свидетельствует о необходимости разработки и внедрения комплекса научно обоснованных гигиенических мероприятий, направленных на обеспечение качества больничной среды при работе полевых госпиталей медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях.
Цель исследования.
Обоснование и разработка гигиенических мероприятий, направленных на оптимизацию качества больничной среды полевых госпиталей службы медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях.
Задачи исследования:
1. Выполнить научный анализ гигиенического состояния полевых госпиталей медицины катастроф, функционирующих при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций.
2. Разработать программу исследований по научному обоснованию системы гигиенических мероприятий, направленных на оптимизацию качества больничной среды полевых госпиталей Службы медицины катастроф, и алгоритм ее выполнения с использованием комплекта малогабаритных, автономных, переносных приборов для гигиенической диагностики.
3. Проанализировать работу полевых госпиталей медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях, обосновать и разработать гигиенические рекомендации по выбору территории для их размещения, организации водоснабжения, питания и обращению с медицинскими и бытовыми отходами.
4. Провести гигиенические и санитарно-химические исследования различных типов модулей, предназначенных для развертывания и работы полевых госпиталей службы медицины катастроф, с целью оптимизации качества внутренней среды и условий работы медицинского персонала.
5. Обосновать и разработать рекомендации организационного, инженерно-технического и гигиенического характера для оптимизации качества внутренней среды полевых госпиталей службы медицины катастроф.
6. Исследовать в клинических и полевых условиях изделия из антимикробных материалов (комплекты хирурга, медицинские халаты, нательное и постельное белье, пологи для операционной) и научно обосновать необходимость их применения в условиях полевых госпиталей службы медицины катастроф для профилактики внутрибольничных инфекций и снижения риска возникновения инфекционных заболеваний.
Научная новизна работы.
В результате проведенных исследований впервые:
В реальных условиях ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций исследованы наиболее значимые проблемы госпитальной гигиены, возникающие при развертывании и работе полевых госпиталей Службы медицины катастроф, научно обоснованы, разработаны и внедрены в практику гигиенические рекомендации по выбору территории и размещению полевых госпиталей, организации водоснабжения, питания, обращению с медицинскими и бытовыми отходами.
Проведены гигиенические исследования полевых госпиталей Службы медицины катастроф с целью выявления факторов, влияющих на специфику формирования параметров, определяющих качество их внутренней среды и разработаны гигиенические мероприятия, направленные на оптимизацию микроклимата, воздушной среды, уровня шума, освещения и снижение напряженности электростатического потенциала поверхности модуля госпиталя.
Обосновано применение в условиях полевых госпиталей медицины катастроф комплексного использования изделий из антимикробных материалов (комплектов хирурга, медицинских халатов, нательного и постельного белья, а также пологов для операционной), для профилактики внутрибольничных инфекций и снижения риска возникновения инфекционных заболеваний.
Практическая ценность работы.
На основании анализа качества больничной среды полевых госпиталей Службы медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях, а также теоретических и экспериментальных исследований, обоснованы, разработаны и внедрены в практику гигиенические рекомендации по выбору территории и размещению полевых госпиталей, организации водоснабжения, питания и обращению с медицинскими и бытовыми отходами.
Для оптимизации качества внутренней среды полевых госпиталей и условий работы медицинского персонала разработан комплекс гигиенических, технических и организационных мероприятий, позволивших нормализовать микроклимат, аэроионный состав воздуха, снизить уровень шума до величин, соответствующих гигиеническим нормативам, оптимизировать искусственное освещение в помещениях госпиталя и снизить электростатический потенциал поверхности модуля госпиталя.
Для профилактики внутрибольничных инфекций и снижения риска возникновения инфекционных заболеваний в практику работы полевых госпиталей медицины катастроф внедрено применение изделий из антимикробных материалов (комплекты хирурга, медицинские халаты, нательное и постельное белье, пологи для операционной). Это позволило повысить эффективность санитарно-эпидемиологического обеспечения полевых госпиталей Службы медицины катастроф.
По результатам исследований подготовлены и изданы следующие методические документы:
- Санитарно-противоэпидемическое обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях: Руководство. 2006. Утверждено Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 27.07.2006г.
- Организация и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий при работе полевого многопрофильного госпиталя в зоне эпидемического риска. Методические рекомендации. 2003.
- Гигиенические требования к размещению и работе полевых госпиталей различного профиля в экстремальных условиях мирного времени. Пособие для врачей. 2004.
- Организация и оказание медицинской помощи вынужденным переселенцам в условиях полевого терапевтического госпиталя. Пособие для врачей. 2005.
- Организация оказания медицинской помощи вынужденным переселенцам в условиях полевого туберкулезного госпиталя. Пособие для врачей. 2006.
- Применение изделий из антимикробных материалов для обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности полевых госпиталей службы медицины катастроф. Пособие для врачей. 2007.
Результаты проведенной работы используются в учебном процессе при последипломной подготовке врачей на кафедрах медицины катастроф ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава» и Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российской академии последипломного образования Росздрава.
Положения, выносимые на защиту:
-
Разработан комплекс гигиенических рекомендаций по выбору земельного участка, организации водоснабжения, питания и обращения с отходами, обеспечивающий эффективную работу полевых госпиталей Службы медицины катастроф при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций.
-
Обоснованные гигиенические мероприятия по оптимизации качества больничной среды – химического и аэроионного состава воздуха, микроклимата, освещения, уровня шума и напряженности электростатического потенциала поверхности модулей, создающие благоприятные условия для лечения больных (пораженных) и деятельности медицинского персонала полевых госпиталей Службы медицины катастроф.
-
Использование изделий из антимикробных материалов (комплекты хирурга, медицинские халаты, постельное и нательное белье, пологи для операционной) как новый способ, позволяющий снизить бактериальную обсемененность воздушной среды в помещениях модулей полевых госпиталей до допустимых гигиенических уровней и микробную контаминацию самих изделий, что способствует профилактике внутрибольничных инфекций и снижению риска возникновения инфекционных заболеваний.
Апробация диссертации и публикации
Материалы диссертации доложены на 8-м конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); на 3-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); на Международном форуме «Информационные технологии и общество» (Кемер, Турция, 2004); на 38-й ежегодной конференции британского сообщества хирургов (Эдинбург, Великобритания, 2005); на 2-м Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006); на Международном учении «Лацио – 2006» (Монтелибретти, Италия, 2006); на Международном симпозиуме «Информационные технологии и общество» (Тель-Авив, Израиль, 2007); на Международной конференции «Сохранение здоровья населения урбанизированных территорий: научные и практические аспекты влияния факторов окружающей среды» (Днепропетровск, Украина, 2007); на апробационном совете ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Росздрава» (Москва, 2007).
Материалы диссертации освещены в 24 публикациях, в том числе в руководстве, в методических рекомендациях, 4 пособиях для врачей и в 13 статьях, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы
Использование полевых госпиталей Службы медицины катастроф для оказания медицинской помощи пораженным при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
За период с 1994 года по настоящее время сотрудниками полевых госпиталей Службы медицины катастроф была оказана медицинская помощь 365 тыс. пострадавшим и больным при ликвидации медико-санитарных последствий 55 чрезвычайных ситуаций. В том числе медицинская помощь была оказана 15,5 тыс. больным в терапевтическом госпитале (Республика Ингушетия, Чеченская республика, 2001-2002 г.г.); 5700 детям в педиатрическом госпитале (Чеченская республика, 2001-2002 г.г.); 400 больным в туберкулезном госпитале (Республика Ингушетия, 2001-2002 г.г.); 3832 пострадавшим в природных и 2023 в техногенных катастрофах; 1336 пострадавшим при 14 террористических актах в Северо-Кавказском регионе и 278 пострадавшим при терактах в г. Москве.
При чрезвычайных ситуациях мирного времени, локальных вооруженных конфликтах, террористических актах, когда сеть территориального здравоохранения не может в полном объеме обеспечить медицинскую помощь пострадавшим, возникает необходимость привлечения медицинских формирований Всероссийской службы медицины катастроф.
Опыт ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций позволяет выделить ряд основных общих факторов, которые влияют на размещение, устройство и особенности работы полевых госпиталей. К ним молено отнести следующие: - оперативное выдвижение и развертывание в зоне чрезвычайной ситуации;
- одномоментное поступление большого количества пораженных;
- оказание определенного вида медицинской помощи (первой врачебной, квалифицированной, квалифицированной с элементами специализированной), а также оказание амбулаторно-поликлинической помощи пораженным (больным), не нуждающимся в госпитализации;
- временная госпитализация нетранспортабельных пораженных, их лечение и подготовка к эвакуации;
- вахтовый метод работы медперсонала.
Для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций был создан полевой многопрофильный госпиталь (ПМГ), являющийся основным мобильным лечебно-диагностическим формированием Всероссийского центра медицины катастроф "Защита". Он предназначен для выдвижения в зону чрезвычайной ситуации и участия в лечебно-эвакуационном обеспечении пораженных (больных). При полном развертывании персонал госпиталя может за 1 сутки принять до 250 пораженных (больных), провести их медицинскую сортировку, оказать нуждающимся квалифицированную или квалифицированную с элементами специализированной медицинскую помощь, подготовить пораженных при необходимости к эвакуации. Для госпитализации нетранспортабельных пораженных (больных) и их временного лечения в госпитале может быть развернуто до 150 коек. К штатным подразделениям госпиталя относятся: управление, основные подразделения (приемно-диагностическое, хирургическое, реанимационно-анестезиологическое, гос-питально-эвакуационное), подразделения обеспечения (аптека, инженерно-техническое отделение, отдел материально-технического обеспечения). Нештатные подразделения представлены 17 врачебными бригадами (сортировочная, диагностическая, дежурная экстренного реагирования, общехирургическая, хирургическая детская, травматологическая, нейрохирургическая, ожоговая, офтальмологическая, реанимационная, экстракорпоральной деток сикации, терапевтическая, психиатрическая, инфекционная, радиологическая, токсикологическая и эвакуационная). Бригады формируются из высококвалифицированных специалистов базовых лечебных учреждений.
Госпиталь может выдвигаться в зону ЧС полностью или частично и в зависимости от профиля бригад, привлекаемых для работы, ПМГ может функционировать как хирургический, терапевтический, туберкулезный, педиатрический, так и по типу многопрофильного лечебного учреждения (Гончаров С.Ф. и соавт., 1999, 2004; Смирнов И.А., Назарова И.А., 1999).
Проблема использования госпиталей в полевых условиях является актуальной не только в нашей стране. Так, на оснащении вооруженных сил Франции состоит многоцелевое укрытие "LONR UMC", которое может использоваться для размещения полевого медицинского пункта, французская фирма "Giat Industries" производит транспортируемые укрытия для вооруженных сил Франции и ряда других стран с системами жизнеобеспечения или без них. Укрытия "SEN 600" модульного типа производства французской фирмы "France Sante Diffusion" представляют собой герметичный модуль нового поколения, который может использоваться для размещения операционного блока. Корпусом медицинского обслуживания армии США используются укрытия палаточного типа "DRACH" американской фирмы "Deployable Hospital System". Они также находятся в медицинской службе вооруженных сил Австрии, Великобритании, Израиля. Медицинской службой вооруженных сил ЮАР применяются укрытия, позволяющие размещать модульный операционный блок. На оснащении вооруженных сил Австралии состоит сконструированное и производимое австралийской фирмой "Bondor Pry. Ltd" укрытие, предназначенное для размещения полевого подвижного госпиталя (Кру-товВ.С, 1987, 1997, 1998).
Все вышеперечисленные укрытия, предназначенные для размещения медицинских подразделений и учреждений в полевых условиях, представля 29 ют собой либо жесткокаркасные сооружения, либо конструкции палаточного типа.
В последние годы за рубежом начаты разработки принципиально новых по своей конструкции модульных полевых госпиталей, которые в собранном виде представляют собой стандартные контейнеры. При сборке эти контейнеры преобразуются в модули, готовые к эксплуатации (Чиж М.И., 2000, 2000а; Normeca А., 1999).
Работе госпиталей в полевых условиях посвящены многочисленные публикации (Сидоров В.А., Лукашов И.К., 1990; Воробьев А.И., Цветкова М.Р., 1992; Найченко М.В. и соавт., 1996; Жиляев Е.Г., Гаврютин В.М., 1997; Гончаров С.Ф. и соавт., 1997, 1999, 2000, 2004, 2007; Гончаров В.Ф., Шабанов В.Э., 2007; Смирнов И.А., Назарова И.А., 1999; Берелавичус В.Ю., Чеп-ляев А.А., 2000; Назарова И.А., Дорошенко Л.Н., 2000; Петров Г.М., Гончаров С.Ф., 2000, 2001; Преображенский В.Н. и соавт., 2000, 2002; Бобий Б.В., 2001; Седов и соавт., 2002; Лукичева Т.А. и соавт., 2005; Шабанов В.Э. и соавт., 2005, 2006; Гребенюк Б.В., Шабанов В.Э., 2006; Korver A.J., 1996; Lange J., 1998,1999; Schnabel M. et al., 2000).
В частности, особенности работы полевого педиатрического госпиталя освещаются в работах В.М. Розинова и соавт. (2002); С.Ф. Гончарова и соавт. (2003, 2004); Х.О. Ганиевой и соавт. (2004, 2006); В.И. Петлах и соавт. (2004, 2005, 2005а). Оказанию медицинской помощи в условиях полевого терапевтического госпиталя посвящены работы Н.И. Батрака и соавт. (2002) и В.Э.Шабанова и соавт. (1999, 2003, 2005).
Ряд работ посвящены особенностям развертывания и работы полевого многопрофильного госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» в различных условиях: в зоне эпидемического риска (Гончаров С.Ф.и соавт., 2003), в условиях химической аварии (Воронцов И.В.и соавт., 2001), при ликвидации последствий террористического акта (Шабанов В.Э. и соавт., 2003).
Однако в доступной нам литературе практически отсутствует освещение вопросов, связанных с обеспечением санитарно-эпидемиологической безопасности работы госпиталей в полевых условиях. В то же время одним из основных условий эффективной работы полевых госпиталей при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС является санитарно-эпидемиологическая безопасность в медицинских формированиях, которая может быть обеспечена проведением комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий, разработанных в соответствии с нормативно-правовыми и методическими документами и материалами.
Как показал опыт ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, условия профессиональной деятельности в ПМГ имеют свою специфику в отличие от работы в обычных стационарных лечебных учреждениях. Конструктивные особенности и материалы палаточных и пневмокаркасных модулей ПМГ обусловливают формирование состава микропримесей воздушной среды и параметров микроклимата, а также других санитарных и гигиенических показателей. Это может оказать определенное влияние на здоровье и работоспособность медицинского персонала. Нормативные, методические и правовые документы регламентируют лишь условия профессиональной деятельности медперсонала в ПМГ и вопросы тактики оказания медицинской помощи и не содержат информации о качестве среды полевых госпиталей.
Гигиенические требования к выбору территории и размещению полевых госпиталей
Среди проблем, связанных с обеспечением работы полевых госпиталей Службы медицины катастроф, одной из важных является соблюдение гигиенических требований к выбору территории и размещению полевых госпиталей.
В доступной отечественной и зарубежной литературе нам не удалось найти материалов, достаточно полно освещающих как организацию, так и деятельность полевых госпиталей Службы медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях. Поэтому практический опыт России в этом плане заслуживает особого внимания.
Особенностью наших научных исследований и практической деятельности по организации работы полевых госпиталей Службы медицины катастроф было то, что складывающаяся в результате чрезвычайных ситуаций обстановка обусловливала необходимость создания и ввода госпиталей Службы медицины катастроф различной специализации в спешном порядке, в связи с чем решение научных и организационных вопросов происходило во время практической работы. Данное исследование основано на анализе опыта работы медицинских формирований ВЦМК «Защита» при их выездах для организации и оказания медицинской помощи пораженным в ЧС в период 1994-2007 г.г.
Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» имеет в своем составе уникальное медицинское формирование - Полевой многопрофильный госпиталь, оснащенный техническим оборудованием, позволяющим при не 90 обходимости работать как на базе местных ЛПУ, так и в автономном режиме.
Как показал опыт работы при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС -Нефтегорск (1995); Буденновск (1995); Каспийск (1996); Чеченская и Ингушская республики (1994-2002) и др. - в зависимости от реальной обстановки в зоне ЧС госпиталь способен выдвигаться в район предназначения как частью сил (отдельная бригада, отделение и т.д.), так и в полном составе, развертываясь для работы по типу многопрофильного лечебно-диагностического учреждения. Характер и структура поступающих пораженных (больных) и профиль специализированных бригад, привлекаемых для работы, определяют вариант его функционирования в районе ЧС.
Полевой многопрофильный госпиталь ВЦМК «Защита» организационно состоит из двух частей: штатной (постоянной) и нештатной (переменной). Различные варианты развертывания госпиталя зависят от характера ЧС и преобладания той или иной патологии.
Опыт ликвидации медико-санитарных последствий локальных вооруженных конфликтов, имевших место на территории Южного федерального округа Российской Федерации, убедительно свидетельствует о том, что приближение квалифицированной и специализированной медицинской помощи к району санитарных потерь благоприятно влияет на результаты лечения пораженных с различного рода боевыми травмами. Поэтому выдвижение в район боевых действий формирований службы медицины катастроф, предназначенных для оказания раненым и пораженным из числа гражданского населения квалифицированной и специализированной медицинской помощи, является реальной необходимостью.
Организация и проведение гигиенических мероприятий при развертывании полевого госпиталя Службы медицины катастроф, прежде всего, зависит от объема медицинской помощи, оказываемой пострадавшим при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, а также от функционального назначения госпиталя. В связи с этим нам представляет 91 ся целесообразным рассмотреть некоторые основные варианты использования Полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК «Защита» (ПМГ).
В 1999-2000 г.г. в соответствии с решением Министерства здравоохранения Российской Федерации для оказания медицинской помощи был развернут в станице Орджоникидзевской Республики Ингушетия полевой хирургический госпиталь ВЦМК «Защита» (ПХГ). Выбор места развертывания ПХГ был сделан в соответствии с реальной обстановкой, сложившейся в Сунженском районе республики, поскольку во временных лагерях сосредоточилось более 150 тыс. вынужденных переселенцев из Чеченской республики.
Схема развертывания полевого хирургического госпиталя в станице Орджоникидзевской представлена на рис. 4.
Развертывание основных функциональных подразделений ПХГ (управление, приемно-сортировочное отделение, операционно-перевязочный блок, терапевтический, педиатрический, акушерско-гинекологический, психиатрический модули, инфекционный изолятор, медицинский склад и инженерно-технический модуль) было осуществлено в штатных пневмокаркасных модулях. Госпитальное отделение не развертывалось, так как предполагались только амбулаторный прием вынужденных переселенцев и оказание экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях.
Как видно из рисунка, при развертывании ПХГ было соблюдено разделение площадки, на которой располагался госпиталь, на две зоны: лечебно-диагностическую и зону обслуживания (туалеты, умывальники, душ). Стоянка автотранспорта, инженерно-технический модуль, медицинский склад и жилой модуль располагались компактно на одной территории, а лечебно-диагностическая зона - операционно-перевязочный модуль, диагностический, терапевтический и педиатрический модули были расположены компактно на другой территории.
Для работы был установлен объем медицинской помощи - первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь с отдельными видами специализированной медицинской помощи. Прием больных в госпитале осуществлялся круглосуточно, без выходных дней. В целях обеспечения безопасности в ночное время больных принимали только по экстренным показаниям. Площадка для развертывания ПХГ была выбрана вблизи от полка патрульно-постовой службы МВД Республики Ингушетия.
Полевой хирургический госпиталь был развернут в феврале 2000 г. в г. Грозном. На территории автобазы было установлено 13 пневмокаркасных модулей, в которых размещались приемно-диагностическое отделение, реанимационная, операционная и др. Схема развертывания этого госпиталя представлена на рис. 5. Из этого рисунка также видно четкое зонирование: лечебно-диагностическая зона (перевязочный, диагностический и акушерско-гинекологический модули, а также операционная и реанимационная), и зона обслуживания (туалеты, умывальник и душ, мусоросжигатель), жилые модули и хозяйственно-складские помещения (склад хозяйственного имущества, склад медицинского имущества, генераторы и т.д.).
Полевой терапевтический госпиталь (ПТГ) был развернут в станице Орджоникидзевской в 2001г. на специально подготовленной территории площадью около 5 тыс. м2 в пневмокаркасных универсальных модулях.
Для приведения территории ПТГ в условия, позволяющие осуществ-лять его деятельность, было завезено 50 м щебня и песка, на полу в модулях установлены деревянные щиты, между модулями были проложены деревянные тротуары.
Персонал госпиталя проживал на его же территории, для чего были развернуты три жилых модуля, по одному модулю для столовой и управления госпиталя. Были выстроены деревянные столовая, умывальник и туалеты.
Общая численность персонала ПТГ (с медицинскими работниками, временно нанятыми на работу из местных ЛПУ) достигала 82 чел. Госпиталь работал круглосуточно, но в вечернее и ночное время больных принимали только по экстренным показаниям.
Схема развертывания полевого терапевтического госпиталя представлена на рис. 6.
На рисунке видно четкое отделение зоны обслуживания (туалеты, душевые, мусоросборник, хозблок, ремонтная мастерская, дизель-генератор) от лечебно-диагностической, где расположено поликлиническое отделение и медицинские кабинеты.
Полевой педиатрический госпиталь ВЦМК «Защита» (ППГ) на 50 коек был развернут в 2001 г. в г. Гудермесе Чеченской республики. Он размещал-ся на территории городской больницы № 1 и занимал площадь 10 тыс. м . Схема развертывания полевого педиатрического госпиталя представлена на рис. 7, из которого видно четкое зонирование территории госпиталя. Так, зона обслуживания (туалет, умывальник, хозяйственный склад и т.д.) четко отделена от лечебно-диагностической зоны (госпитальное и поликлиническое отделение).
Персонал госпиталя размещался в переоборудованном кирпичном здании. Там же располагались управление госпиталя, столовая и склады медикаментов и хозяйственного имущества.
Общий вид полевых госпиталей (хирургического и терапевтического) представлен на рис. 8 и 9.
Анализ опыта функционирования полевых госпиталей, организуемых ВЦМК «Защита», в период с 1994 до 2007 года, а также данные литературы позволили сформулировать основные гигиенические требования к их размещению и территории, на которой они должны находиться.
Характеристика элементов микроклимата в модулях различных типов
Среди факторов внутригоспитальной среды, влияющих на организм больного, особого внимания заслуживает микроклимат. Все 4 элемента микроклимата (температура воздуха, относительная влажность, скорость движения воздуха, радиационная температура) оказывают влияние на тепловой баланс и тепловое состояние организма. Однако важнейшим элементом, который по существу определяет тепловое состояние организма, является температура воздуха.
Поскольку на параметры микроклимата существенное влияние оказывает работа отопительно-вентиляционных установок, были обследованы пневокаркасные модули и модули палаточного типа как с локальной системой подачи теплого воздуха на высоте 0,5 м от уровня пола, так и с рассредоточенной системой подачи теплого воздуха. В этом варианте используемый для отопления и вентиляции калорифер был оборудован двумя рукавами, каждый из которых был снабжен двумя патрубками. Таким образом, теплый воздух в модуль подавали на высоте 1м от пола рассредоточеннно - через четыре отверстия.
Испытание локальной системы подачи теплого воздуха проводилось в пневмокаркасных модулях (I серия) и в модулях палаточного типа (П серия).
Исследования проводились при работающей системе отопления и вентиляции в следующих точках помещения:
- у стены, расположенной напротив обогревающего воздуховода, так называемой, "наружной" стены, на расстоянии 4 м от источника тепла;
- у торцевой стены, так называемой, "внутренней" стены, на расстоянии 8 м от источника тепла;
- в центре, на расстоянии 2 м от источника тепла.
Для оценки вертикального градиента температур измерения производились на уровне 0,5 м, 1,0 м и 1,5 м от пола.
Исследования микроклимата в пневмокаркасных модулях с локальной подачей теплого воздуха проводились в Республике Ингушетия в течение 5 дней, как в лечебном, так и в бытовом модулях три раза в сутки (9, 14, 21 ч). Результаты исследований представлены в таблице 5.1.
Как видно из табл. 5.1, наблюдалось значительное колебание температуры воздуха в течение суток, что было связано с режимом работы системы обогрева модуля.
Вертикальный градиент температур практически всегда превышал нормативные величины и достигал 9,6 С при переходе от высоты 0,5 м до 1,5 м. Относительная влажность воздуха колебалась в пределах от 20,7 % до 36,4 %, то есть во всех случаях была ниже рекомендуемой гигиенической величины.
Скорость движения воздуха колебалась от 0,17 до 0,34 м/с, то есть также превышала рекомендуемые величины.
Что же касается горизонтального градиента температур, то он не превышал 1,0 С.
Оценка параметров микроклимата проводилась также в модулях палаточного типа при локальной подаче теплого воздуха.
Исследования проводились в тех же точках, что и в пневмокаркасном модуле:
- у стены, расположенной напротив обогревающего воздуховода, так называемой, "наружной" стены, на расстоянии 4 м от источника тепла;
- у торцевой стены, так называемой, "внутренней" стены, на расстоянии 8 м от источника тепла;
- в центре, на расстоянии 2 м от источника тепла.
Для оценки вертикального градиента температур измерения производились на уровне 0,5м, 1,0 м и 1,5 м от пола.
Результаты исследований представлены на таблице 5.2.
Как видно из таблицы 5.2, вертикальный температурный градиент колебался в значительных пределах от 0,9 до 15,2, что существенно превышает допустимые пределы (СанПиН 2.2.4.548-96). Относительная влажность воз-. духа изменялась в течение суток (от 13,2 до 36,0%), что также значительно отличается от нормируемых величин. Этот показатель должен быть в пределах 55-60% (СНиП 2.08.02-89). Что же касается скорости движения воздуха, то она изменялась в пределах от 0,12 м/сек до 0,3 м/сек и в отдельных случаях достигала 0,5 м/сек. Таким образом, скорость движения воздуха существенно не отличалась от регламентируемых гигиенических величин (СНиП 2.08.02-89, СанПиН 2.2.4.548-96).
Таким образом, выполненные исследования свидетельствуют о необходимости проведения конструктивных изменений системы подачи воздуха.
Для нормализации микроклимата в модулях были проведены конструктивные доработки системы отопления и вентиляции, включающие изменение разводки потоков теплого воздуха.
Этот калорифер был оборудован рассредоточенной системой подачи теплого воздуха. Воздух в модуль подавался через четыре отверстия на высоте 1 м от уровня пола, что позволяло существенно улучшить параметры микроклимата (табл. 5.3).
В результате проведенных мероприятий прогрев воздуха стал более равномерным - вертикальный температурный градиент не превышал 2 С (что соответствует СанПиН 2.2.4.548-96). Нормализовалась относительная влажность, которая колебалась от 53,2±1,4% до 59,6±0,6% (этот показатель должен быть в пределах 55-60% - СНиП 2.08.02-89).
Что же касается скорости движения воздуха, то этот показатель существенно не отличается от регламентируемых гигиенических величин (СНиП 2.08.02-89, СанПиН 2.2.4.548-96).
Сравнительная характеристика микроклимата в зависимости от типа модулей и способа подачи теплого воздуха представлена в таблице 5.4.
Графически изменение показателей микроклимата в зависимости от способа подачи теплого воздуха в пневмокаркасные модули и модули палаточного типа представлено на рис. 18.
Испытание медицинской одежды, содержащей катамин АБ, в условиях стационара
При разработке профилактических мероприятий необходимо помнить о защите, как больных, так и медицинского персонала, который является группой повышенного риска, подверженной заболеваемости внутри-больничными инфекциями. Бактериологическая оценка медицинской одежды, используемой в лечебных учреждениях, показала, что на ее поверхности содержится различная микрофлора, среди которой особое значение имеет кокковая флора и, в первую очередь, коагулазоположитель-ные стафилококки. Установлено, что на одежде медперсонала могут также сохраняться различные виды грамотрицательных условно-патогенных бактерий, являющихся возбудителями внутрибольничных инфекций.
В отделении общей хирургии проведены клинические испытания одежды медперсонала (халат, костюм медицинский, шапочка, бахилы) с антимикробной активностью из тканей, содержащих катамин АБ.
Целью испытаний явилось изучение самодезинфицирующих свойств медицинской одежды и возможности ее применения в комплексе мероприятий, направленных на профилактику внутрибольничной инфекции и защиту медперсонала от микробной инфекции.
Проведено предварительное исследование обсемененности микроорганизмами поверхности испытуемых антимикробных изделий после однократной стирки. В качестве контроля обследовали аналогичные изделия из обычных тканей, используемые медицинским персоналом отделения.
Исследования проводили методом посевов-отпечатков на плотную питательную среду. Отпечатки снимали с 4-х участков каждого изделия. В испытаниях принимали участие 40 человек (врачи-хирурги и медицинские сестры). Из них 10 человек носили антимикробные медицинские халаты и шапочки, 10 человек - антимикробные хирургические костюмы, шапочки и бахилы, 20 сотрудников отделения использовали аналогичную медицинскую одежду без антимикробной обработки и составляли контрольную группу.
Медицинскую одежду применяли в течение рабочего дня на протяжении 3-х недель, стирки осуществляли после каждой недели эксплуатации или чаще, по мере загрязнения. До начала испытаний и после каждой недели работы проводили количественное определение микробной обсемененности. Для этого брали отпечатки с 4-х участков изделий с наружной стороны в местах, наиболее подверженных загрязнению: рукава и полы халатов, отвороты брюк, поверхность около карманов.
Одновременно в лабораторных условиях оценивали устойчивость антимикробного эффекта к стиркам. Антимикробную активность тканей до и после стирок определяли in vitro методом зон.
В результате предварительного микробиологического исследования антимикробной одежды и обычных халатов, костюмов и шапочек, используемых сотрудниками отделения, до начала испытаний (после однократной стирки) выявлено, что микробная обсемененность всех испытуемых изделий незначительна, и составляла у антимикробных изделий в среднем 1-2 колонии на 1 посев-отпечаток, у контрольных изделий - в среднем 3-4 колонии.
Результаты исследования изделий в процессе использования представлены в таблице 6.8, из которых видно, что микробная обсемененность опытных изделий в среднем в 2-4 раза ниже, чем контрольных.
В ходе испытаний в лабораторных условиях проведена оценка устойчивости антимикробных свойств изделий к стиркам. Антимикробную активность определяли до стирок, а также после 1, 3 и 5 стирок.
Выявлено, что антимикробная активность после 5 стирок сохраняется на том же уровне, что и у исходных тканей: зона задержки роста тест-микроорганизмов составляла 10-12 мм от края испытуемого образца.
Антимикробные бахилы применялись во время операций. При этом, обсемененность антимикробных бахил, использованных хирургами и медицинскими сестрами, по окончании операций составляла в среднем 4,4+0,9 колоний микроорганизмов на посев-отпечаток, тогда как обычные бахилы без антимикробного препарата обсеменены значительно выше: 14,6±1,7 колоний микроорганизмов на посев-отпечаток.
Сотрудники, использовавшие антимикробную медицинскую одежду, отмечали ее высокую комфортность, отсутствие какого-либо раздражающего действия, хорошие эксплуатационные свойства.
Клинические испытания одежды медперсонала (халат, костюм хирургический, шапочка, бахилы), содержащей катамин АБ, проведены в отделении реконструктивной хирургии. Испытания проведены с целью изучения возможности применения изделий для защиты медперсонала от микробного фактора и профилактики внутрибольничной инфекции. В ходе испытаний оценивали:
- антимикробные свойства одежды в отношении грамположитель-ных, грамотрицательных и дрожжеподобных микроорганизмов до начала ее применения и в процессе эксплуатации;
- самодезинфицирующие свойства одежды в отношении микрофлоры, контаминирующей изделия во время применения;
- устойчивость антимикробного эффекта к стиркам;
- устойчивость антимикробного эффекта к автоклавированию.
В испытаниях приняли участие 40 человек (хирурги, анастезиологи, медицинские сестры, врачи-бактериологи, лаборанты). Были сформирова 187 ны 4 группы в зависимости от использованных изделий: одни применяли антимикробные медицинские халаты, другие - антимикробные медицинские костюмы и шапочки, третьи и четвертые - соответствующие неантимикробные изделия (контроль). Одежду носили в течение рабочего дня на протяжении 3-х недель, стирки осуществляли после каждой недели эксплуатации или чаще, по мере загрязнения. До начала испытаний и после каждой недели использования проводили количественное определение микробной обсемененности. Для этого делали отпечатки с 4-х участков изделий с наружной стороны в местах, наиболее подверженных загрязнению: рукава и полы халатов, отвороты брюк, поверхность около карманов. После каждой стирки брали образец материала для исследования устойчивости антимикробного эффекта к стиркам.
Так как медицинская одежда оперирующих хирургов в обязательном порядке подвергается стерилизации, в ходе испытаний проведены 10 авто-клавирований (135 С, 2 атм.) испытуемых изделий, после чего исследовали устойчивость антимикробного эффекта к автоклавированиям.
Исследование микробной обсемененности используемых изделий (опытных и контрольных) показало, что до применения (1 стирка) количество микроорганизмов на них незначительно, в среднем 0-2 колонии на посев-отпечаток.
