Введение к работе
Актуальность темы исследования. Бурное научно-техническое развитие общества, наблюдавшееся на протяжении всего минувшего столетия, помимо очевидных позитивных сторон, имеет и ряд негативных Так, укрупнение масштабов промышленного производства, его концентрация, рост городов - мегаполисов, появление большого числа транспортных средств массовой перевозки людей, ухудшение экологической обстановки вследствие антропогенного воздействия на природу ведут к тому, что техногенные и природные катастрофы становятся все более масштабными (Шойгу С .К., 2006).
Анализ данных о пострадавших с травматическими повреждениями при наиболее значительных чрезвычайных ситуациях, произошедших на территории бывшего СССР и Российской Федерации за последние 20 лет, показал, что множественные, сочетанные и комбинированные поражения встречались более, чем в 70 % случаев, при этом тяжелые поражения были у 25-30 % пострадавших (Кошелев АА., 2000; Тюрин М.В., 2000; Сидельников В О., 2003; Иванцов ВЛ. с соавт., 2004; Харисов AM., 2006)).
Трагические события в Нью-Йорке и Вашингтоне в сентябре 2001 г. стали отправной точкой в новой войне - цивилизованного' человечества с международным терроризмом В случае совершения крупных террористических актов современных городах доля пострадавших с комбинированными поражениями будет превалирующей, поскольку большинство из них совершается с применением мощных взрывчатых материалов (Сидельников В 0,2003; Иванцов В А. с соавт., 2004; Атлас боевых ожогов ..., 2005) Как известно, до недавнего времени, лечение минно-взрывных поражений было исключительной прерогативой специалистов военной медицины, однако в наши дни врачам гражданской системы здравоохранения и МЧС практически ежедневно приходится работать с данным видом боевых повреждений. Совершенно очевидно, что они должны непосредственно у операционного стола осваивать ранее им мало известную патологию, причем со всеми возможными в таких случаях издержками Мини-
мизировать же эти издержки, по нашему мнению, позволит внедрение положительного опыта оказания медицинской помощи и лечения пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями, которым располагает медицинская служба Вооруженных Сил (Тюрин М.В., 2000) Система организации оказания медицинской помощи в МЧС потенциальным жертвам должна строиться на основе глубокого анализа большого практического опыта накопленного военно-медицинской службой МО во время медицинского обеспечения боевых действий в условиях вооруженных конфликтов в Афганистане и на Северном Кавказе (Сидельников В О., 2003). Пути совершенствования современной системы оказания медицинской помощи пораженным при чрезвычайных ситуациях являются одной из актуальных задач медицинской службы МЧС, особенно при ликвидации последствий пожаров, техногенных аварий и катастроф, это и предопределило выбор нами темы данного диссертационного исследования
Цель работы На основе анализа организации оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями во время вооруженных конфликтов в Афганистане и на Северном Кавказе определить основные направления повышения эффективности консервативного и хирургического лечения при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Изучить современные представления об этиологии и патогенезе комбинированных ожоговых поражений и наиболее вероятных осложнений ожоговой (травматической) болезни;
Обобщить и проанализировать опыт организации оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями во время вооруженных конфликтов в Афганистане на Северном Кавказе и дать оценку ее эффективности при различных вариантах организации их этапного лечения,
Определить наиболее эффективные подходы к профилактике развития тяжелых гнойно-септических осложнений ожоговой (травматической) болезни
з у пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями при чрезвычайных ситуациях,
4. Предложить пути совершенствования организации оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями в условиях чрезвычайных ситуаций, позволяющие снизить среди них летальность и развитие тяжелых осложнений. Научная новизна
Изучены современные представления об этиологии и патогенезе комбинированных ожоговых поражений Выявлены наиболее вероятные осложнения ожоговой (травматической) болезни и разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий по их предотвращению в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени.
Проанализирован опыт организации медицинской помощи к лечения пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями в чрезвычайных ситуациях военного и мирного времени - локальной войне в Афганистане, вооруженном конфликте на Северном Кавказе и улу-телякской железнодорожной катастрофе.
Установлены наиболее часто встречающиеся дефекты в организации и оказании медицинской помощи пораженным с комбинированными ожоговыми поражениями, выявлены их основные причины и предложены меры по их предотвращению Определены наиболее эффективные подходы к оказанию хирургической помощи пострадавшим с механо-ожоговыми поражениями
Обоснованы подходы к совершенствованию системы организации оказания медицинской помощи и лечения пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.
Практическая ценность работы.
Результаты проведенного исследования позволяют при планировании медицинского обеспечения войск при ведении боевых действий в рамках локальной войны или вооруженного конфликта, ликвидации последствий чрезвычай-
ной ситуации мирного времени (природной, техногенной катастрофы, сопровождающихся взрывами и/или пожарами) избирать наиболее рациональные пути организации оказания медицинской помощи и лечения пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями
Выработаны предложения по организации и проведению медицинской эвакуации пострадавших с комбинированными ожоговыми поражениями
Обоснован принцип территориального приближения специализированной медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями за счет размещения на основных эвакуационных направлениях вблизи очага чрезвычайной ситуации мирного времени, сопровождающейся взрывами и/или пожарами, мобильных лечебных учреждений, усиленных ожоговыми группами специализированной медицинской помощи.
Положения, выносимые на защиту:
1 Специфика патогенеза комбинированных ожоговых поражений выражается, прежде всего, в развитии т н. синдрома взаимного отягощения, жестко лимитирует сроки начала оказания специализированной медицинской помощи: в идеале пострадавшие должны эвакуироваться из очага поражения в ожоговые центры (ожоговые отделения многопрофильных стационаров) в течение первого (т.н "золотого") часа, до развития тяжелых осложнений.
Оптимальной схемой организации медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации (природной, техногенной катастрофы, террористического акта) является двухэтапная
Приближение специализированной медицинской помощи к пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями достигается посредством расположения мобильных лечебных учреждений (усиленных ожоговыми группами для оказания неотложной специализированной хирургической помощи) в непосредственной близости от места возникновения чрезвычайной ситуации
Система оказания специализированной хирургической помощи при
комбинированных ожоговых поражениях должна основываться на применении в консервативной терапии отечественных полимерных раневых покрытий, ге-леобразующих сорбентов, а при глубоких ожогах Ш б - IY степени выполнение ранних (на 2-3 сутки) некрэктомий, что существенно снижает риск развития и тяжесть гнойно — септических осложнений, а также способствует снижению летальности среди пострадавших.
Апробация диссертационного исследования и реализация результатов работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на: Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы" (Нижний Новгород, 2004), 4 Всеармейской международной конференции "Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций" (Москва, 2005); 36 Международном конгрессе Военной Медицины (Санкт-Петербург, 2005), Международной конференции "Актуальные проблемы термической травмы" (Санкт-Петербург, 2006); 5 Всеармейской юбилейной международной конференции "Современные проблемы терапии хирургических инфекций" (Москва, 2006).
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах термических поражений, военно-полевой хирургии, организации и тактики медицинской службы ВМедА им. СМ Кирова. Полученные данные могут быть реализованы и в мирное время - в комплексе мероприятий при организации медицинской помощи по ликвидации последствий крупных террористических актов, техногенных катастроф и стихийных бедствий По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 27 таблицами и 2 рисунками. Библиографический указатель содержит 232 источника, из них 165 - отечественных авторов и 67 - иностранных.
б МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены истории болезни 200 военнослужащих, которые получили комбинированное ожоговое поражение при ведении боевых действий в Афганистане и в двух военных кампаниях на Северном Кавказе, а также 195 пострадавших с аналогичными поражениями, полученными в улу-телякской железнодорожной катастрофе (1989 г )
Все пострадавшие военнослужащие были мужчинами в возрасте от 18 до
36 лет В таблице 1 приведены сведения об их распределении по этиологии,
степени тяжести и характеру комбинированного механо-ожогового поражения
в вооруженных конфликтах.
Таблица 1 Распределение пострадавших в вооруженных конфлшггах
по этиологии поражения, степени его тяжести и характеру
Наиболее частым этиологическим фактором комбинированного поражения во всех исследуемых нами вооруженных конфликтах было сочетание ожога
и ранения. В таблице 2 представлено распределение пострадавших по обстоятельствам получения комбинированных ожоговых поражений
Таблица 2 Распределение пострадавших обстоятельствам получения
комбинированного ожогового поражения
Среди пострадавших в улу-телякской катастрофе мужчин было 73, женщин — 122, из них детей и подростков было 46, (23,4 %), лиц пожилого возраста - 78 (40,0 %), течение травматической болезни, у которых было осложнено разного рода хроническими заболеваниями и возрастной патологией Этиологический фактор поражения у всех был одинаков, "ожог + механическая травма". В таблице 3 представлены данные о распределении пострадавших по степени тяжести и характеру комбинированного ожогового поражения
Таблица 3
Распределение пострадавших по степени тяжести и характеру поражения
Анализировали обстоятельства получения травмы, способы эвакуации, объем помощи и ее качество на этапах медицинской зваїсуашга Изучали особенности общего, местного консервативного и оперативного лечения Анализировали содержание инфузионно-трансфузионной терапии, влияние различных видов хирургического лечения на общее состояние больных. Изучали частоту возникновения осложнений со стороны внутренних органов и систем.
