Введение к работе
Актуальность проблемы. С семидесятых годов нашего столетия в мировой и отечественной клинической практике начали широко внедряться средства и методики неингаляционной анестезии (Дарбинян Т.М.,1967 г., Шанин Ю.Н.,1967 г., Меняйлов Н.С. с соавт., 1970 г., Дамир Е.А., 1970 г., Маневич А.З., 1977 г., Белов В. А г, 1988 г.). _.
Данные большого числа публикаций свидетельствуют о том, что в настоящее время, с одной стороны, средства и методики общей неингаляционной анестезии заняли доминирующую позицию в схеме анестезиологического обеспечения самого широкого спектра хирургических вмешательств, а с другой - отчетливо выявляется тенденция к разработке на ее основе и анализу многокомпонентной (поликомпонентной) комбинированной общей анестезии.
Вместе с тем, при всей адекватности современной многокомпонентной анестезии в условиях повседневной хирургической работы, она неприемлима для экстремальных ситуаций, сопряженных с рядом специфических условий. Они появляются при ликвидации медицинских последствий катастроф и крупных аварий, оказании медицинской помощи при боевых действиях войск, жертвам многочисленных вооруженных межнациональных и других конфликтов последнего времени. Эти условия отличаются прежде всего одновременным поступлением значительного числа пострадавших, нуждающихся в хирургической помощи по неотложным показаниям. Кроме того, они характеризуются тем, что выдвигают принципиально отличные от обычных условий требования к организации анестезиологического пособия. Оно должно быть методически простым и в то же время высокоэффективным, не требовать дня проведения сложной дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры и принадлежностей, быть максимально щадяшим по своему влиянию на жизненно важные системы организма во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, быть взрывобезопасным и безопасным для персонала, обеспечивать быстрое введение в наркоз и-достижение хирургической стадии, а так же быстрое выведение из наркоза. Кроме того, в соответствии с оперативной медицинской обстановкой хирургическая помощь может оказываться в условиях большого дефицита специально подготовленного персонала, в приспособленных помещениях, в различных климатических условиях, при .остром дефиците или отсутствии кислорода и закиси азота - этих обязательных компонентов современного полинаркоза.
Этим требованиям более всего отвечают методики общей неингаляционной анестезии (В.А.Белов, 1988 г.). Однако до настоящего времени как в доступной мировой, так и отечественной литературе не проведено детального анализа организационно-методических особенностей анестезиологического обеспечения
1-312,
срочных хирургических вмешательств в объеме квалифицированной с элементами специализированной помощи в своеобразных условиях медицины катастроф.
Изложенное соображение явилось основанием и подтверждением актуальности проводившихся исследований в лечебных учреждениях ограниченного контингента войск в ДРА, при ликвидации последствий землетрясения в Армении (1988 г.), вооруженного конфликта в Карабахе (1989 г.), при штурме Белого дома (1993 г.), в Чеченской республике (1995 г.), в г. Буденновске (1995 г.), г. Нефтегорске (1995 г.).
Цель исследования. Целью настоящего исследования явился поиск путей совершенствования и развития анестезиологического обеспечения на основе неингаляционной анестезии в медицине катастроф при оказании хирургической помощи при массовом потоке пострадавших.
Задачи исследования:
-
Разработать организационно-методические требования к организации работы анестезиологической службы, при хирургической помощи при массовом поступлении пораженных.
-
Разработать методику сочетанной анестезии на основе комбинации местной инфильтрационной анестезии с препаратами общего действия, определить показания к ней применительно к характеру и объему операции.
3. Выработать показания и разработать методику
внутримышечного наркоза в этих условиях.
-
Определить возможности и показания к применению регионарной анестезии в зависимости от характера и объема операции.
-
Проанализировать показания и отработать методику проведения внутривенной общей анестезии кеталаром с самостоятельным дыханием в этих условиях.
-
Изучить возможность проведения общей анестезии при искусственной вентиляции легких воздухом и его смесью с кислородом.
7. Определить возможности антигипоксантной терапии
оксибутиратом натрия при отсутствии кислорода.
Научная новизна работы заключается в том, что:
1. Систематизированы организационые основы
анестезиологической помощи при оказании хирургической помощи
при массовом поступлении пораженных.
2. Разработана методика сочетанной анестезии и к ней
определены показания в этих условиях.
3. Разработана методика внутримышечного наркоза кеталаром и
установлены показания к ней в этих условиях.
4. Установлены возможности . регионарной анестезии в,
зависимости от характера и объема хирургического вмешательства.
5. Изучена возможность проведения искусственной вентиляции легких воздухом и его смесью с кислородом в схеме анестезиологического пособия в экстремальных условиях.
"~~ 67 Разработана методика антигипоксантной терапии у пораженных оксибутиратом натрия при отсутствии кислорода у пострадавших.
Практическая значимость и реализация результатов исследований. На основании проведенной работы обоснованы методические требования к организации анестезиологического обеспечения квалифицированной с элементами специализированной хирургической помощи при ликвидации медицинских последствий различных аварий и катастроф, характеризующихся условиями массового поступления пораженных.
Обоснована целесообразность применения в этих условиях проанализированных методик неингаляционной анестезии. Установлено, что они позволяют осуществить адекватную анестезиологическую. помощь в экстремальных ситуациях и обеспечивают выполнение неотложных хирургических операций в объеме квалифицированной с элементами специализированной помощи в условиях массового поступления пострадавших.
Сочетанная анестезия существенно расширяет возможности местной анестезии при выполнении широкого спектра неполостных операций, в частности при повреждениях лор-органов, в офтальмотравматологии.
ИВЛ воздухом или смеси его с кислородом позволяет выполнять широкий спектр оперативных вмешательств при дефиците кислорода, наркозных аппаратов, специального персонала.
Методика антигипоксантной терапии оксибутиратом натрия рекомендуется для профилактики и лечения гнпоксических нар\ нісшій в послеоперационном периоде при отсутствии возможности использования традиционной кислородотерапни.
Работа выполнена в ВЦМК "Защита" МЗ МП России. Основу работы составили результаты исследований при оперативном лечении пострадавших в чрезвычайных ситуациях.
Полученные результаты позволяют вынести на защиту следующие основные положения.
-
Анестезиологическое обеспечение хирургических операций в медицине катастроф осуществляется с учетом ряда специфических условий я реализуется на основе специальных организационно-методических требований.
-
Неингаляционная анестезия в медицине катастроф должна быть методом выбора.
-
Конкретный вариант неингаляционной анестезии опрделястся объемом и характером исходных повреждений, хирургического
вмешательства,состояния пораженного и сложившейся оперативной и медицинской обстановкой.
Результаты исследования внедрены в лечебную практику кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии <ВмедФ при РМАПО, военно-медицинских учреждений СА, медицинских формирований для ликвидации последствий землетрясения в Армении, вооруженных конфликтов в Карабахе, выездного многопрофильного госпиталя ВЦМК "Защита" при ликвидации вооруженных конфликтов в Чеченской республике (1994-1995 г.г.), землетрясения в г. Нефтегорске (1995 г.).
Материалы работы учтены при разработке проектов Положений о Всероссийской службе медицины катастроф (1995 г.), типового положения о бригадах специализированной медицинской помощи службы медицины катастроф (1995 г.). Определен состав и табельное оснащение анестезиологической бригады, которые прошли проверку в реальных условиях ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций в России.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на:
1. Научной конференции ВМФ при ЦИУВ по актуальным
вопросам профилактики, диагностики и лечения заболеваний и
поврежедний, Москва, 1987 г.
-
Научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, Москва, 1987 г. ,
-
Научной конференции З ЦВКГ им. А.А.Вишневского,- Москва, 1988 г.
-
Всесоюзной конференции "Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм", Ленинград, 1989 г.
-
I -ой Всеармейской научной конференции "Актуальные вопросы военной проктологии", Москва, 1989 г.
-
Научно-методической конференции ВМФ при ЦИУВ по вопросам последипломной подготовки военных врачей, Москва, 1990 г
7. Научно-практической конференции . анестезиологов-
реаниматологов Краснодарского Края, 1991 г.
8. Всесоюзной научно-практической конференции Военно-
медицинской академии "Некоторые итоги изучения боевой
хирургической патологии", Ленинград, 1992 г.
9. Всесоюзном Симпозиуме "Гнойная инфекция", г. Черновцы,
1992 г.
10. Всесоюзной конференции "Хирургия и детоксикация",
г.Ворошиловоград, 1992 г.
П. Научно-методической конференции ВЦМК "Защита", Москва, 1994 г.
12. Международных научно-исследовательских конференциях
"Спасение, защита, безопасность - новое в науке, технике, технологии",
секция "Медицина катастроф", Москва,! 994, 1995 гг.
13. Всероссийской научно-практической конференции
"Актуальные вопросы медицины катасгроф", г Новосибирск, 1994 г.
Реализация работы. По геме диссертации опубликовало 58 работ в том числе:
- методических указаний, утвержденных соотвегствующими
ведомствами - 6;
- научных статей - 52.
Материалы работы используются при чтении лекций и проведении занятий на кафедре "Медицина катастроф" Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" Минздравмедпрома России.
Материалы и методы исследования
Исследования проводились в районах ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций в Афганистане, по результатам изучения отчетов медицинской службы Советских войск и историй болезни почти 2000 раненых, лечившихся в медицинских
учрежеднкя.х 40 Армии в Афганистане; при землетрясении в Армении (г.г. Спитак, Ленинакан, Ереван), в г. Арзамасе, В Карабахе, на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии Военно-медицинского факультета при РМАПО, при работе вые иного многпрофильного госпиталя ВЦМК "Зашита" в Чеченской республике, в г.Нефтегорске (Сахалин), в г. Буденновске.
Функциональное состояние внешнего дыхания исследовалось методом волюмометрии, показатели кислотно-основною состояния и газов в аргериализироваиной капиллярной крови - с помощью микроанализаторов "ABL-3", "BMS-3-MK-2 Radioineti (Дания).
Сосюяние кровообращения оценивали по показателям систолического и днетолического артериального длнления |АД) частоте сердечных сокращений, электрокардиографии в стандартных отведениях. Объем циркулирующей крови (ОІДК) и его компоненты (объем плазмы - ОП и глобулярный объем - ГО) исследовали аппаратом "Hemolir" фирмы Picher Nuclear (США), а у раненых -расчетным метолом В.Д.Сидоры
Покаипели цешралыюй гемодинамики (ЦГД) кошролировали методом іеіраполярной реографтти по М.И.Тищенко.
5-зіг
Показатели водно-электролитного, белкового состояния, функционального состояния почек, печени исследовались на биохимическом анализаторе_"Тесппісоп" SMA-12/60 (США).
Показатели коллоидно-осмотического состояния (КОС) исследовались аппаратом ОМК-Іц-Ol и "Osmometr 302" (США).
Статистическая обработка полученных данных выполнена по программе расчета средних и сравнения одномерных параметров по Т-критерию Стьюдента, реализованной на ЭВМ ЕС 1045 вычислительного центра ГКВГ им. Н.Н. Бурденко. При этом производился расчет средней арифметической (X). среднего квадратичного отклонения (G), ошибки средней арифметической (ш), количества наблюдений в каждом вариационном ряду (п), аргумента Стьюдента или нормированного отклонения (t). Рассчитывали вероятность различий (р), достоверными считали те различия, в которых р< 0.05.
