Введение к работе
Актуальность проблемы.
Разработка методологии доказательной биохимической оценки тяжести состояния больных в развитии эндотоксикоза при неотложных состояниях относится к числу основных задач современной клинической биохимии. (Ю.С. Полушин и соавт., 1999; Г.А. Суханова и соавт., 1999; Е.В. Ройтман и соавт., 2000; В.В. Мамонтов и соавт., 2001; П.И. Миронов и соавт., 2001; Г.И. Назаренко и соавт., 2001, 2002, 2004; А. Каллнер и соавт., 2002; С.Н. Суплотов и соавт., 2002; В.Л. Эмануэль и соавт., 2002; П.Н. Шараев и соавт., 2003; С.Б. Матвеев и соавт., 2004; А.А. Кишкун и соавт., 2004, 2005.)
Известно, что неотложные состояния различного генеза сопровождаются активацией процессов свободно-радикального окисления (СРО), что приводит к состоянию окислительного стресса. Окислительный стресс может возникать также на фоне выраженной депрессии антиоксидантной системы (АОС). (А.Н. Саприн, Е.В. Калинина, 1999; В.Н. Титов, 1999; Д.Б. Демин, 2000; А.С. Разумов и соавт., 2000; Г.А. Рябов и соавт., 2000, 2001; И.Н. Пасечник и соавт., 2001, 2002; Н.В. Сачков, 2007; Halliwell B., Gutteridge J.M., 1984, 1989, 1990; Birk D. et al., 1995; Biasioli S. et al., 1996; Babior B.M., 1997; Hancock J.T., 1997; Feher J. et al., 1998; Betteridge D.J., 2000.)
Методологические основы изучения метаболической цепочки «свободнорадикальное окисление» интенсивно развиваются. (В.Г. Зайцев, В.И. Закревский, 1998; А.В. Арутюнян и соавт., 2000; П.Г. Сторожук, 2000; Л.А. Данилина и соавт., 2001; И.Н. Пасечник, 2004.)
Актуальным в проблеме гнойно-септической абдоминальной патологии остается вопрос выявления клинико-биохимических особенностей разлитого перитонита - одного из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, характеризующегося выраженной эндогенной интоксикацией (В.П. Плешаков, 1999; Е.А. Решетников и соавт., 1999, 2001; Г.А. Аскерханов и соавт., 2000; А.Г. Кригер и соавт., 2001; С.А. Алиев и соавт., 2003; Д.С. Садчиков, А.С. Мильцын, 2003; Ю.А. Чурляев и соавт., 2003; И.Е. Гридчик и соавт., 2004; А.С. Пушкарев и соавт., 2004; О.В. Юдакова и соавт., 2004; А.А. Ватазин и соавт., 2005; У.М. Абдуллаев, 2008; Evard S. et al., 1995; Bohnen J.M., 1996; Holzheimer R.G., Dralle H., 2001; Kermarrec N. et al., 2005).
Развитие перитонита сопровождается глубокими метаболическими и функциональными нарушениями, в том числе катаболизма белка, антиоксидантного и оксидантного статуса, мониторинг состояния которых может позволить более адекватно характеризовать тяжесть эндотоксикоза у больного и прогнозировать исход заболевания. (С.Б. Матвеев и соавт., 2000; Л.Г. Шикунова и соавт., 2000, 2001; В.К. Гостищев и соавт., 2002; В.Г. Васильков и соавт., 2001, 2003; Е.В. Григорьев и соавт., 2003, 2004).
Биохимическая оценка параметров антиоксидантного и оксидантного статуса крови при разлитом перитоните предусматривает сопоставление их динамики с клинико-лабораторным комплексом маркеров эндотоксикоза на основе применения методов многомерной статистики (Н.Ю. Келина и соавт., 2002-2008).
Анализ каскадности биохимических нарушений в организме больных с неотложной абдоминальной патологией с помощью математических методов исследования, применяемых в медицине критических состояний, может быть полезен при создании прогностических комплексов в клинико-биохимическом мониторинге, учитывающем состояние процессов свободно-радикального окисления в крови.
На этапе внедрения в практику доказательных оценочных критериев, характеризующих выраженность эндогенной интоксикации у хирургических больных с абдоминальной патологией при неотложных состояниях, одной из наиболее распространенных форм служит использование индексных параметров. (М.А. Пальцев, 2003; А.А. Игонин и соавт., 2003, 2004; В.К. Боженко, А.М. Шишкин, 2004; Е.М. Васильева и соавт., 2004; А.С. Прокопович и соавт., 2004; В.Н. Титов, 2004, 2005.)
Перспективна разработка научно обоснованной схемы доказательного изучения отдельных блоков клинико-лабораторного мониторинга, включающего в себя показатели антиоксидантного и оксидантного статуса с применением расчетных критериев на их основе, что позволит более четко оценивать степень эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных при неотложных состояниях.
Цель исследования: выявить составляющие клинико-биохимической оценки для комплекса прогностических критериев выраженности эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.
Задачи исследования:
-
Обосновать методику клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.
-
Изучить динамику биохимических параметров эндогенной интоксикации у больных хроническим и острым холециститом в раннем послеоперационном периоде при не осложненном его течении.
-
Оценить динамику биохимических параметров эндогенной интоксикации у больных разлитым перитонитом в раннем послеоперационном периоде.
-
Разработать уравнения многофакторной регрессии на основе анализируемых биохимических параметров эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии.
-
Сравнить биохимические маркеры эндогенной интоксикации у больных холециститом при не осложненном течении раннего послеоперационного периода и у больных разлитым перитонитом.
Научная новизна.
Впервые описан и обоснован комплексный подход выведения расчетных индексов на основе клинико-биохимических параметров для оценки развития эндогенной интоксикации у больных с неотложной абдоминальной патологией.
Определены клинико-биохимические составляющие системы прогностических критериев выраженности эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии. Выявлен характер взаимосвязей уровней молекул средней массы, параметров антиоксидантной и оксидантной систем, а также гематологических и биохимических тестов у больных с неотложной абдоминальной патологией на основе множественного регрессионного анализа. Показано, что мониторинг показателей свободно-радикального окисления, антиоксидантной защиты, уровней молекул средней массы и расчетных индексов на основе этих параметров увеличивает их прогностическую ценность для оценки тяжести эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии.
Предложен критерий, позволяющий оценить совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов у больных с неотложной абдоминальной патологией (патент на изобретение Российской Федерации № 2331882). Разработана и внедрена в клиническую практику методика клинико-биохимической оценки степени эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.
Практическая ценность работы.
В проведенном исследовании установлены прогностически значимые клинико-биохимические характеристики эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде (1, 3, 5 сутки), на основе которых разработаны и обоснованы расчетные индексы для выявления проявлений дисбаланса в работе оксидантной и антиоксидантной систем. Показана информативность использования критерия, оценивающего совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов, в методике клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией, как для однократного исследования, так и для мониторинга тяжести их состояния. Выявлена возможность применения отдельных составляющих этого критерия без снижения их прогностической ценности, хотя применение в комплексе более перспективно; отмечено наличие корреляции данного критерия с лейкоцитарными индексами интоксикации и Мангеймским перитонеальным индексом.
Реализация результатов исследования.
Полученные результаты внедрены с 2002 г. в практическую работу отделения анестезиологии и реанимации Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы и в учебный процесс на кафедрах: анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава, в учебный процесс подготовки клинических ординаторов и на циклах усовершенствования врачей-лаборантов в Медицинском центре Управления делами Президента РФ, Центральной клинической больнице, Учебно-научном центре, в практическую деятельность биохимической лаборатории Саратовского НИИ травматологии и ортопедии.
Разработаны: способ оценки отклонений антиоксидантного статуса у больных перитонитом; способ оценки компенсированности процессов перекисного окисления липидов крови у больных перитонитом; способ оценки степени связывания свободных радикалов в крови у больных перитонитом; способ диагностики состояния антиоксидантного статуса эритроцитов и крови у больных перитонитом; способ диагностики состояния оксидантного статуса крови у больных перитонитом. Оформлены рационализаторские предложения (удостоверения № 134, 143, 144, выданные БРИЗом областной больницы им. Н.Н. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей, и удостоверения № 263 и 264 соответственно, выданные БРИЗом областной больницы им. Н.Н. Бурденко).
Изданы учебные пособия по биохимии: «Биохимия: основы иммуно-биохимических процессов в организме человека в норме и при патологии. – Часть I. – Пензенский технологический институт» (Пенза, 2001); «Органическая и биологическая химия в схемах и таблицах. – Издательство «Феникс»» (Ростов н/Д, 2008, гриф Министерства образования и науки Российской Федерации).
В практической деятельности врачей применяются методические рекомендации «Методы биохимической оценки развития синдрома эндогенной интоксикации у больных с хирургической абдоминальной патологией» (Пенза, 2001) и «Методология доказательного изучения антиоксидантного и оксидантного статуса крови при гнойно-септической патологии органов брюшной полости» (Пенза, 2007), утвержденные в Учебно-научном Центре Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Издано методическое пособие «Способ клинико-биохимической оценки тяжести эндогенной интоксикации», утвержденное и рекомендованное к изданию Ученым Советом ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава (Пенза, 2008).
Опубликована монография: «Эндотоксикоз: методология оценки развития синдрома системного воспалительного ответа у больных с хирургической абдоминальной патологией. Часть I» (Пенза, 2001); «Эндотоксикоз: доказательные критерии биохимической оценки выраженности его проявлений при неотложной абдоминальной патологии. Часть II» (Пенза, 2008).
Получен патент на изобретение «Способ оценки тяжести эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде» в соавторстве с д.б.н. Келиной Н.Ю. и профессором, д.м.н. В.Г. Васильковым (№ 2331882, приоритет от 30.11.06).
Положения, выносимые на защиту.
Базовой составляющей методики клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией является выделение характера взаимосвязей параметров оксидантной, антиоксидантной систем и уровня молекул средней массы в процессе интенсивной терапии на основе анализа расчетных индексов, дополняющегося изучением множественной регрессии молекул средней массы с гематологическими и биохимическими тестами.
Этапом применения клинико-биохимической оценки эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии является характеристика совокупного вклада отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.
Сравнительная биохимическая оценка выраженности эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией требует анализа пограничных изменений суммарных отклонений клинико-биохимических тестов в динамике наблюдений, коррелирующих с общепринятыми индексами интоксикации.
В соответствии с нарастанием выраженности клинико-биохимических проявлений эндогенной интоксикации пограничный характер изменений значений разработанного критерия J проявляется как по отдельным блокам анализируемых гематологических и клинико-биохимических показателей, так и по диапазонам суммарного критерия J.
Для выявления различной степени тяжести эндотоксикоза наиболее информативно использование всего комплекса составляющих суммарного критерия J: изменения диапазонов при сравнении групп обследованных, относительно оценки совокупных отклонений от нормы по отдельным блокам параметров.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совещаниях кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также на:
Международной конференции института общей реаниматологии РАМН «Фундаментальные проблемы реаниматологии» (Москва, 2000);
I съезде анестезиологов и реаниматологов юга России (Ростов-на-Дону, 2001);
Международной научно-практической конференции «Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации» (Пенза, 2001);
Юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России (Пенза, 2002);
Международной конференции, посвященной пятидесятилетию первой Всесоюзной конференции, «Критические и терминальные состояния, патофизиология и терапия» (Москва, 2002);
Международной конференции «Критические технологии в реаниматологии» (Москва, 2003);
XI Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2003);
Юбилейном 40-м Ежегодном Семинаре «Актуальные проблемы медицины критических состояний (МКС)» (Петрозаводск, 2003);
конференции «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» (Москва, 2003);
Международной конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (Москва, 2004);
XII Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2004);
II Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Анапа, 2005);
III съезде анестезиологов и реаниматологов северо-запада России (Санкт-Петербург, 2005);
II съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва, 2005);
III Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006);
Всероссийской конференции с международным участием «Реаниматология - наука о критических состояниях», посвященной 70-летию ГУ НИИ общей реаниматологии (Москва, 2006);
IV Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2007);
XV Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2007);
V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2008).
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе на международных научно-практических конференциях, 12 статей, 11 из которых - в центральных журналах.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Работа иллюстрирована 57 таблицами, 31 рисунком.
Список литературы включает 326 источников (255 отечественных, 71 зарубежный).
