Содержание к диссертации
Стр.
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
Биологические свойства 13
Диагностика 18
Цитоскопические методы обнаружения хдамидий 22
Иммуноморфологические методы 23
Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) 23
Непрямой метод иммунофлюоресценции 24
Методы иммуноферментного анализа 24
Выделение хламидий в культуре клеток McCoy 29
Схема метода выявления С. trachomatis к антибактериальным препаратам 30
Диагностика Chlamydia trachomatis методом полимеразной цепной реакции 31
NASBA в реальном времени 33
Урогенитальный хламидиоз и сперматогенез 36
Принципы лечения урогенитального хламидиоза 43
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 50
2.1. Характеристика контингента больных 50
Общая характеристика больных 50
Методы клинических исследований 56
Характеристика препаратов, схемы и дозы их введения... 57
Лечение с применением рутинных физиотерапевтических методик (НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение, электростимуляция) 58
Идентификация хламидий 59
2.2. Методы лабораторного исследования 59
Бактериоскопический метод 59
ПЦР-метод (полимеразная цепная реакция) 59
Культуральный метод 60
Метод иммунофлюоресценции 61
Исследование эякулята 62
2.3. Методы статистической обработки данных 64
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 65
Результаты" клинического обследования пациентов 65
Результаты лечения 74
Оценка эффективности комбинированного лечения у
мужчин 78
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ СПЕРМАТОЗОИДОВ ПАЦИЕНТОВ С
УГХИ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ 82
4.1. Результаты светооптического спермиологического
исследования пациентов с УГХИ до и после лечения 82
4.2. Количественное электронно-микроскопическое исследование
сперматозоидов пациентов с УГХИ до и после лечения 86
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 98
ВЫВОДЫ 112
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 114
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 115
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГТБ - гематотестикулярный барьер
ИШШ - инфекции, передаваемые половым путем
КА - количественный анализ
ЛПС - липосахаридный антиген
ЛЗХЛ - люминолзависимая хемолюминесценция
МИФА - методы иммуноферментного анализа
МПО — мочеполовые органы
НІЖ - незрелые половые клетки
УГХИ - урогенитальная хламидийная инфекция
ЭТ - элементарные тельца
С. trachomatis - Chlamydia trachomatis
U.urealyticum - Ureaplasma urealyticum
M.hominis - Mycoplasma hominis
Введение к работе
Актуальность проблемы
Как в нашей стране, так и во всем мире последнее десятилетие
ознаменовалось перераспределением роли основных инфекционных агентов,
участвующих в воспалительных процессах органов урогенитального тракта
среди населения репродуктивного возраста. Во многом эта тенденция
обусловлена не только произошедшей сексуальной революцией в 90-х годах
прошлого столетия, но и совершенствованием методов диагностики
латентных инфекций, методов наблюдения за пациентами, являющимися
носителями условно-патогенных микроорганизмов, а также
совершенствованием мониторинга лечения.
В структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), урогенитальная хламидийная инфекция (УГХИ) занимает второе место после традиционных венерических заболеваний. Выраженный полиморфизм клинических проявлений осложняет клиническую диагностику хламидиоза (Алиева П.М. с соавт., 1997; Скрипкин Ю.К. с соавт., 1998; Муратова И.П. с соавт., 1999; Глазкова Л.К., Герасимова Н.М., 2001; Баткаев Э.А., Липова Е.В., 2004; Молочков В.А., 2006; Alaniz Sanchez A. et al, 1995; Ridgway G.L., 1997).
Высокая распространенность УГХИ в настоящее время обусловлена как особенностями возбудителя (в частности, нарастанием частоты его персистентных форм, устойчивых к противохламидийным антибиотикам в связи с их бесконтрольным или нерациональным приемом, лечением, а также самолечением), так и многими социальными факторами (демографические сдвиги, повышение частоты разводов, увеличение численности городского населения, активный международный туризм и т.д.).
Сохраняющаяся высокая заболеваемость УГХИ в России (96.1 в 2005 г. и 97.2 в 2006 г. на 100000 населения) во многом обусловлена преобладанием
хронических малосимптомных или бессимптомных форм заболевания, а также сложностью лечения хронических осложненных форм инфекции, поскольку в большинстве случаев она бывает многоочаговой и ассоциированной с другими возбудителями И111111, что увеличивает патогенность каждого входящего в ассоциацию микроорганизма (Адаскевич В.П., Адаскевич А.П., 1998; Кисина В.И., 1998; Молочков В.А., Ильин И.И., 1998; Гомберг М.А. с соавт., 2000; Абидов A.M., Гурдюмова Э.Р., 2003; Введенская Э.В. с соавт., 2003; Кубанова А.А., Кисина В.И., 2005; Стат.сборник, 2007; Quinn Т.С., 1996; Mertz K.J. et al., 1998).
В настоящее время считается доказанной роль С. trachomatis в развитии патологии репродуктивной системы женщин. В большинстве случаев хламидийная инфекция нижних отделов мочеполовых путей протекает у женщин бессимптомно, часто распространяется на верхние отделы урогенитального тракта, вызывая серьезные осложнения, такие как воспалительные заболевания органов малого таза, что может приводить к трубному бесплодию и эктопической беременности (Малова И.О., Дружинина Е.Б., 2001; Глазкова Л.К. с соавт., 2002; Батыршина СВ. с соавт., 2002; Росс Дж.Д.С, 2002; Абидов A.M. с соавт., 2003; Егорова Г.И., 2003; Нурушева СМ. с соавт., 2003; Буянова СИ. с соавт., 2003; Jamil Н., 1996; Grayston J.T., 1997; Phillips D.M., Burillo С.А., 1998; Stamm W.E., 1999).
Значение хламидийного инфицирования в развитии заболеваний репродуктивной системы мужчин исследовано меньше и остается предметом дискуссии. Как и у женщин, у мужчин часто отмечается бессимптомное хламидийное инфицирование. Частота бессимптомных уретритов в общей популяции мужчин составляет 3-5%. Длительно текущий урогенитальный хламидиоз вызывает половые расстройства у 31% мужчин (ослабление эрекции, снижение оргазма, преждевременная эякуляция) и 45% женщин (гипооргазмия, снижение либидо, невротические расстройства). У мужчин C.trachomatis вызывает уретриты, эпидидимиты, проктиты и простатиты (Савичева A.M., 1996; Савичева A.M., Башмакова М.А., 1998; Абудуев Н.А..,
7 2002; Гомберг М.А., Ковалык В.П., 2002; Батыршина СВ., Юнусова Е.И., 2003; Дидковский Н.Н. с соавт., 2004; Brenner S.E., 1995; Airenn S. et al., 1999). Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что бессимптомное инфицирование С. trachomatis может быть связано с развитием бесплодия у мужчин: оно может приводить к стенозу инфицированных органов, индуцировать воспалительные процессы и/или формирование аутоантител, а также влиять на качество спермы. В то же время некоторыми исследователями высказывается противоположная точка зрения о том, что хламидийное инфицирование не оказывает непосредственного влияния на репродуктивную функцию у мужчин, а причина снижения фертильности заключается в передаче возбудителей женщинам, у которых хламидии вызывают окклюзивные процессы в малом тазу и трубное бесплодие (Рюмин Д.В., 2003; Росс Дж.Д.С, 2002; Urban М.А. et al., 1997). В целом хламидийная инфекция оказывает негативное влияние как на общее состояние здоровья человека, так и на репродуктивную функцию мужчин и женщин.
Лечение хламидийной инфекции для клиницистов остается трудной задачей, несмотря на внедрение в практику национальных стандартов и рекомендаций ВОЗ, так как их выбор ограничен тремя классами препаратов: тетрациклинами, макролидами и фторхинолонами (Хамаганова И.В., Кашеваров Д.Ф., 2003; Чеботарев В.В., 2004; Хамаганова И.В., Карамова А.Э., 2006; Sciarra J J., 1997). Многие антибактериальные препараты неактивны в отношении микроорганизмов с преимущественно внутриклеточной локализацией (таких как Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum), что часто становится причиной неэффективности лечения. Дискутабельными остаются вопросы выбора схем и доз лечения антибиотиками, применения патогенетических методов, в частности физиотерапии. В связи с этим тактика лечения определяется выбором антибиотика и назначением адекватной схемы, позволяющей поддерживать терапевтическую концентрацию препарата в пораженных тканях, достаточную для эрадикации возбудителя из организма. Использование
8 методов ультраструктурного анализа позволило изучить жизненный цикл хламидий, возможность персистирования хламидий в эпителиальных клетках и фибробластах инфицированных слизистых мембран (Брагина Е.Е. с соавт., 1995; Брагина Е.Е., Дмитриев Г.А., 1996; Hayashi М. et al., 1996; Pase N.R., 1997; Bavoil P.M., Hsia R.C., 1998). Особый интерес представляет изучение жизненного цикла хламидий до и после лечения, особенно у лиц репродуктивного возраста. Имеются единичные исследования на субмикроскопическом уровне, посвященные изучению этого вопроса (Дмитриев Г.А., 2003). Такой подход является перспективным и научно обоснованным направлением в диагностике и оптимизации лечения урогенитальной хламидийной инфекции, особенно у лиц репродуктивного возраста.
Все вышеуказанное и явилось обоснованием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: сравнительное изучение этиологической и клинической эффективности и безопасности Зитролида при различных режимах дозирования в комплексной терапии осложненной хламидийной инфекции.
Задачи исследования
Изучить особенности клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции у пациентов репродуктивного возраста.
Изучить характер нарушений сперматогенеза у мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией.
Провести спермиологическое и количественное электронно-микроскопическое исследование эякулята у мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией до и после лечения.
4. Провести сравнительное изучение этиологической эффективности
препарата Зитролид при различных режимах дозирования у больных
урогенитальной хламидийной инфекцией.
9 5. Провести оценку эффективности комбинированного метода лечения на основании клинических и электронно-микроскопических данных.
Научная новизна
1. Выявлены особенности клинического течения осложненной
урогенитальной хламидийной инфекции: преобладание лиц молодого
репродуктивного и трудоспособного возраста (29,93 ± 0,97); высокая частота
ассоциаций хламидийной инфекции с другими бактериальными и вирусными
ИППП (45,6% больных), снижение репродуктивной функции по типу
патоспермии, различные копулятивные расстройства (15,6% мужчин),
бесплодие (14,3% женщин и 6,3% мужчин).
2. Методом количественного электронно-микроскопического
исследования сперматозоидов выявлены нарушения ультраструктурной
организации головки сперматозоидов: деградация акросомы, вакуолизация и
деконденсация хроматина, которые не выявляются при светооптическом
исследовании. Показано, что у пациентов при УГХИ наблюдается
повышенное содержание сперматозоидов с аномальной конденсацией
хроматина.
3. Методом количественного ультраструктурного анализа показано, что
комбинированная терапия вызывает нормализацию ультраструктурных
параметров строения акросомы сперматозоидов, параметров вакуолизации
хроматина и конденсации хроматина.
4. Установлена высокая эффективность препарата Зитролид
(этиологическое излечение у 96,6% больных) при всех режимах дозирования
при лечении урогенитальной хламидийной инфекции. Увеличение курсовой
дозы до 5,0 г вместо 3,0 г приводило к ухудшению переносимости препарата
у всех больных.
5. Показано, что разработанный комбинированный метод лечения,
включающий антибиотик, ангио- и гепатопротекторы в сочетании с
физиотерапией (АЛТИС-синхро-02), является патогенетически
обоснованным и способствует нормализации репродуктивной функции у
10 мужчин. Эффективность метода в основной группе по сравнению с контрольной составила 90% и 84,2% соответственно.
Практическая значимость
1. Метод количественного электронно-микроскопического
исследования сперматозоидов может быть рекомендован для выявления
нарушений сперматогенеза и контроля эффективности терапии у мужчин с
УГХИ, осложненной нарушением репродуктивной функции.
Показана эффективность метода патогенетической комбинированной терапии с использованием антибиотика Зитролида, ангио- и гепатопротекторов в сочетании с электролазерной терапией (АЛТИС-синхро-02).
Зитролид в режиме «пульс-терапии» может быть рекомендован как препарат выбора для лечения урогенитальной хламидийной инфекции, а также смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Установлено влияние хламидийной инфекции на сперматогенез у
мужчин, приводящее к снижению репродуктивной функции. При
количественном электронно-микроскопическом исследовании выявлены
нарушения, выражающиеся в изменении ультраструктурной организации
головки сперматозоидов: вакуолизации и аномальной деконденсации
хроматина в акросоме. Полученные данные открывают новые возможности в
диагностике и контроле эффективности терапии.
2. Оптимальным вариантом этиологического лечения Зитролидом
является его назначение в режиме «пульс-терапии» как при моно-, так и при
смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции.
3. Включение в комплексную терапию ангио- и гепатопротекторов в
сочетании с электролазерной терапией (АЛТИС-синхро-02) способствует
повышению клинического эффекта у больных УГХИ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования нашли применение в практической деятельности дерматовенерологов, урологов, гинекологов как в поликлинической практике, диспансерах, так и в условиях специализированных отделений стационаров, госпиталей МО РФ.
Результаты спермиологического исследования как светооптического, так и электронно-микроскопического, могут применяться для диагностики, коррекции оплодотворяющей способности эякулята мужчин, а также контроля эффективности лечения у мужчин, страдающих хроническим простатитом при УГХИ.
Предлагается комбинированный метод этиопатогенетического лечения у мужчин с хроническим простатитом, который способствует повышению эффективности лечения и снижению числа осложнений. ,
Практические рекомендации диссертации нашли применение в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и урологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, а также в практической деятельности Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского и 878 ОВГ КСПН.
Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на IX Российском
Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2002), первом Российском
конгрессе дерматовенерологов, г.Санкт-Петербург (2003), научно-
практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (2004), научно-практической конференции, посвященной памяти И.Я.Шахтмейстера, ММА им. И.А. Сеченова (2007), XX научно-практической конференции, посвященной памяти В.А.Рахманова (2008).
12 Публикации материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 — в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 189 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 16 рисунками.
