Введение к работе
Актуальность проблемы. Первичные лимфомы кожи представляют собой своеобразный подтип экстранодальных лимфом; они часто отличаются от соответствующих им нодальных гистологических аналогов не только по характеру течения и прогнозу, но и наличием (или отсутствием) специфических хромосомных аномалий. Более детальное изучение механизмов, лежащих в основе рециркуляции лимфоцитов и их органоспецифичности, позволило объяснить эти различия и показало, что лимфомы, идентичные морфологически, но отличающиеся по месту возникновения, являются клональными пролифератами различных, органозависимых субпопуляций лимфоцитов [Cerroni L., 1999, Cerroni L., 2004, Willemze R., 2000].
В странах c достоверной регистрацией злокачественных опухолей отмечается рост заболеваемости лимфомами кожи. С 70-х годов ХХ века в Соединенных Штатах Америки и в Европе ежегодный прирост заболеваемости лимфомами кожи составляет 3-4% [Burg G. et al., 1984; Zackheim H. S. et al., 2000; Burg G. et al., 2005; Willemze R. et al., 2005].
Установление правильного диагноза и определение локализации и биологической сущности неопластического процесса у пациентов с лимфомами кожи является ключевым моментом, так как в большинстве случаев первичные лимфомы кожи и их системные аналоги имеют сходные гистологические, иммунологические и генетические признаки, но при этом характеризуются различным течением и поэтому требуют разных подходов в лечении [Willemze R. et al., 1999, Willemze R. et al., 2005].
Проблемы в формулировании диагноза создает наличие нескольких классификаций, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки применительно к лимфомам кожи. Наиболее широко используемыми до недавнего времени были следующие классификации: пересмотренная Европейско-американская классификация лимфом (Revised European-American Lymphoma Classification — REAL-классификация) [Sander C.A. et al., 1997], созданная на ее основе классификация ВОЗ для неоплазий из лимфоидной и кроветворной тканей [Jaffe E.S. et al., 2001] и классификация лимфом кожи Европейской организации исследования и лечения рака (European Organization of Research and Treatment of Cancer — EORTC-классификация) [Willemze R. et al., 1997]. В феврале 2005 года была опубликована новая ВОЗ-EORTC-классификация для кожных лимфом, которая наиболее полно охватывает все нозологические формы лимфом, которые могут возникать в коже и, возможно, разрешит существующую путаницу в классификационных системах [Willemze R. et al., 2005].
Лимфоидная ткань имеет сложный гистогенез, выраженную морфологическую гетерогенность и отличается высокой функциональной динамичностью. Лимфомы кожи не только несут на себе «отпечаток» этих особенностей, но и отличаются многообразием вариантов, близостью гистологического строения некоторых вариантов лимфом, морфологическим сходством нормальных и опухолевых клеток и сходством гистологических проявлений некоторых реактивных процессов в коже (псевдолимфом, парапсориазов) и лимфом кожи [Cerroni L. et al., 2003, Kempf W. et al., 1999, Okamura J.M. et al., 1997].
В отечественной литературе дано фрагментарное описание некоторых клинико-морфологических вариантов лимфопролиферативных заболеваний кожи, основанное на отдельных наблюдениях или небольших сериях. Отсутствуют данные о некоторых недавно выделенных нозологических формах [Лезвинская Е.М., 1997; Родионов А. Н. и соавт., 1997; Трофимова И. Б., 1997; Ястребов В. В. и соавт., 2000].
Остаются мало исследованными вопросы дифференциальной диагностики лимфом кожи и парапсориазов. До настоящего времени неясно, является ли мелкобляшечный парапсориаз воспалительным дерматозом, который имеет потенциал развития в грибовидный микоз или представляет собой форму грибовидного микоза. Дифференциальная диагностика между крупнобляшечным парапсориазом и пятнистой стадией грибовидного микоза представляет объективные трудности, а по мнению некоторых авторов, отличить эти два заболевания по клиническим, гистологическим и иммуногистохимическим признакам практически невозможно. Также отсутствуют критерии, позволяющие прогнозировать трансформацию крупнобляшечного парапсориаза в лимфому кожи [Ackerman A.B., 1996, Burg G., 2005].
Гистологический анализ опухолей лимфоидной ткани и выбор панели иммунологических маркеров для верификации диагноза в отечественной монографической литературе оказываются разобщенными [Пробатова Н.А., 2004, Тупицын Н.Н., 2004], а в периодической — часто опираются на индивидуальные подходы авторов [Вавилов А.М. и соавт. 1998, Казаков Д.В. и соавт., 2002, Кокосадзе Н.В. и соавт., 2003].
Малочисленны и неоднозначны данные о частоте встречаемости при первичных лимфомах кожи хромосомных транслокаций t(11;18)(q21;q21), IgH/bcl-2 и IgH/MALT1, характерных для нодальной фолликулярной лимфомы и лимфомы маргинальной зоны, ассоциированной со слизистыми оболочками. Остается неясным диагностическое значение этих генетических аномалий при обследовании пациентов с лимфомами кожи [Palmedo G. et al., 2007, Wood G.S., 2006].
Таким образом, проблема дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний кожи представляется актуальной для современной научной и практической дерматологии и патологической анатомии.
Целью исследования является комплексная клинико-морфологическая характеристика первичных лимфом кожи, псевдолимфом кожи и парапсориазов со сходной клинической картиной и/или гистологическим строением для разработки их дифференциальной диагностики на основе оценки диагностической информативности клинических, морфологических и молекулярно-биологических признаков.
Задачи исследования:
1. На основе катамнестических данных изучить особенности гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков псевдолимфом кожи.
2. Оценить чувствительность и специфичность гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков, используемых для выявления злокачественных лимфом в дифференциальной диагностике В-клеточных лимфопролиферативных процессов кожи с фолликулярным типом роста дермального инфильтрата.
3. Оценить чувствительность и специфичность клинико-морфологических и молекулярно-биологических признаков, использованных в дифференциальной диагностике при исследовании первичных крупноклеточных Т- и В-клеточных лимфом кожи.
4. Изучить спектр лимфопролиферативных заболеваний области кожи ареолы и соска молочной железы и кожи мошонки на основе исследования их клинических, гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков.
5. Дать оценку диагностической значимости хромосомных аномалий t(11;18)(q21;q21), IgH/bcl-2 и IgH/MALT1 при первичных лимфомах кожи.
6. Оценить специфичность гистологических и иммуногистохимических признаков, использованных в дифференциальной диагностике начальной стадии грибовидного микоза и парапсориазов, и определить частоту развития лимфомы кожи у пациентов с крупнобляшечным парапсориазом и наличием моноклональной реарранжировки гена Т-клеточного рецептора.
7. Определить частоту встречаемости и изучить особенности трихофолликулярной гиперплазии при злокачественных лимфомах кожи и псевдолимфомах.
Научная новизна исследования
На основе изучения клинико-морфологических и молекулярно-биологических признаков и многолетних катамнестических наблюдений установлено, что спектр лимфопролиферативных заболеваний кожи у пациентов в когортном исследовании (357 больных) является неоднородным и включает злокачественные лимфомы кожи, доброкачественные псевдолимфомы кожи и «клональные» псевдолимфомы с неопределенным злокачественным потенциалом. Представлен детальный анализ клинических, гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков первичных лимфом кожи, псевдолимфом кожи и парапсориазов. Методами анализа информативности диагностических признаков впервые установлены оптимальные по объему и структуре алгоритмы дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний кожи, имеющих сходство клинической картины и/или гистологического строения.
Показано, что гиперплазия волосяных фолликулов является неспецифическим гистологическим признаком, который может встречаться при любых лимфопролиферативных заболеваниях кожи, что доказывает необоснованность выделения отдельной нозологической формы псевдолимфомы кожи «псевдолимфоматоидный фолликулит».
Установлено, что хромосомные аномалии t(11;18)(q21;q21), IgH/bcl-2 и IgH/MALT1, характерные для нодальной фолликулярной лимфомы и лимфомы маргинальной зоны, ассоциированной со слизистыми оболочками, имеют низкую диагностическую информативность при первичных лимфомах кожи.
Показано, что лимфопролиферативные заболевания области кожи соска и ареолы молочной (грудной) железы и кожи мошонки представляют собой псевдолимфомы с доброкачественным течением, несмотря на наличие тканевой атипии и моноклональной реарранжировки гена TCR и/или IgH. Дана подробная клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и молекулярно-биологическая характеристика этой группы заболеваний.
Установлено, что у пациентов с крупнобляшечным парапсориазом наличие моноклональной реарранжировки гена Т-клеточного рецептора в клетках лимфоидного инфильтрата является фактором риска трансформации в злокачественную лимфому кожи.
Практическая значимость
Количественные оценки диагностической значимости клинических, гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков отдельных форм лимфопролиферативных заболеваний кожи позволяют дифференцировать их в группах лимфопролиферативных заболеваний кожи сходной клинической картины и/или гистологического строения.
Высокая специфичность таких гистологических признаков, как крупные размеры эпидермальных лимфоцитов, наличие в инфильтрате лимфоидных клеток с церебриформными ядрами и лимфоцитов с диаметром ядра, приближающимся к размеру ядра базального кератиноцита для грибовидного микоза дает возможность разграничить ранние стадии грибовидного микоза и парапсориазы при дифференциальной диагностике.
Определена оптимальная по составу панель иммуногистохимических маркеров, которые должны использоваться при диагностике первичных В-клеточных лимфопролиферативных процессов.
Обосновано применение молекулярно-биологического метода исследования для выделения группы риска развития грибовидного микоза у пациентов с крупнобляшечным парапсориазом и моноклональной реарранжировкой гена T-клеточного рецептора.
Для каждой группы лимфопролиферативных заболеваний кожи со сходным гистологическим строением и/или клинической картиной определено оптимальное сочетание клинических симптомов, иммуногистохимических маркеров и молекулярно-биологических исследований, позволяющих провести дифференциальную диагностику нозологических форм.
Личное участие автора в получении результатов
Настоящее диссертационное исследование лично проводилось автором в его полном объеме с формированием базы данных и осуществлением статистической обработки клинико-морфологического материала и последующим обобщением полученных результатов.
Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, а также в организации и проведении лабораторного и инструментального исследований. Автором проведены гистологические и иммуногистохимические исследования биопсийного материала всех пациентов, включенных в исследование. Автором лично изучены и подробно проанализированы результаты молекулярно-биологических исследований, полученные в настоящем исследовании.
Автором сформулированы цель, задачи и основные идеи планирования исследования, разработана методика исследования, выполнены сбор, статистическая обработка материала, созданы алгоритмы диагностики лимфопролиферативных заболеваний кожи.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Спектр лимфопролиферативных заболеваний кожи является неоднородным и включает доброкачественные псевдолимфомы (27%), первичные злокачественные лимфомы кожи (53%), парапсориазы (12%) и «клональные» псевдолимфомы с неясным злокачественным потенциалом (8%.).
2. Диагностическая чувствительность и специфичность гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических признаков кожных В-клеточных лимфопролиферативных процессов с фолликулярным типом роста дермального инфильтрата варьируют от 82% до 100%.
3. Наибольшую диагностическую значимость в дифференциальной диагностике Т-клеточных крупноклеточных лимфом кожи имеют клинические и гистологические признаки, чувствительность, специфичность и прогностическая значимость которых составляет 82% - 96%; в дифференциальной диагностике В-клеточных крупноклеточных лимфом кожи - гистологические и иммуногистохимические признаки, чувствительность, специфичность и прогностическая значимость которых составляет 81% - 100%; клинические признаки являются низкочувствительными и низкоспецифичными.
4. В дифференциальной диагностике пятнистой стадии грибовидного микоза и парапсориазов высокоспецифичными признаками являются более крупные размеры эпидермальных лимфоцитов и наличие в инфильтрате лимфоидных клеток с церебриформными ядрами. Моноклональная реарранжировка гена Т-клеточного рецептора у пациентов с крупнобляшечным парапсориазом является фактором риска трансформации в злокачественную лимфому кожи.
Реализация и внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебную и практическую работу кафедры и клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, лаборатории патологической анатомии с прозектурой ФГУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий», лаборатории отдела патологии Медицинского факультетского госпиталя при Пражском университете (г. Пльзень, Чешская республика), отделения иммуногистохимических исследований ГУЗ «Ленинградское областное патологоанатомическое бюро», кафедры и клиники дерматовенерологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования».
Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании вопросов патологии опухолей лимфоидной ткани на кафедре дерматовенерологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» и кафедре кожных и венерических болезней ГOУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
Апробация и публикация материалов исследования
Результаты и материалы исследования были доложены и обсуждены на на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005 г.), на XXVII Симпозиуме Интернационального общества по дерматопатологии (г. Малага, 2006 г.), на III Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы» (Москва, 2006 г.), на II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007 г.), на IV Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы» (Москва, 2007 г.), на III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009 г.), на XXVIII Симпозиуме Интернационального общества по дерматопатологии (г.Париж, 2007 г.), на Международном конгрессе по дерматологии (г. Прага, 2009г.), на Интернациональной конференции по дерматовенерологии (г. Рига, 2008 г.), на XXIX Симпозиуме Интернационального общества по дерматопатологии (г. Грац, 2008 г.), на Всероссийской научной конференции «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии», посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2009 г.), на 38-м заседании подсекции дерматогистопатологов научного медицинского Общества дерматологов и венерологов им. В.М. Тарновского (Санкт-Петербург, 2004 г.), на 132-м заседании научного медицинского Общества дерматологов и венерологов им. Тарновского (Санкт-Петербург, 2005 г.), на заседании Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2005 г.), на сборах главных дерматовенерологов МО РФ (Москва, 2006 г.), на городской конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Санкт-Петербург, 2006 г.).
По теме диссертации опубликовано 32 научных работы, в том числе 16 статей в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав (включающих обзор литературы, характеристику методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 57 рисунками. Библиографический указатель включает 435 литературных источников, из которых 33 отечественных и 432 иностранных авторов.
