Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы на территории РФ отмечается тенденция к стабилизации и снижению уровня заболеваемости сифилисом. Так, за период с 2004 по 2008 годы данный показатель снизился на 24,6 % и составил в 2008 году 59,9 случаев на 100 тысяч населения. Однако в ряде федеральных округов, в частности в Сибирском и Дальневосточном, показатели заболеваемости значительно выше среднероссийских (101,4 и 97,8 случаев на 100 тысяч населения соответственно в 2008 году), а на территории отдельных субъектов РФ даже определяется тенденция к росту заболеваемости. Определенную тревогу вызывает и замедление темпов снижения заболеваемости сифилисом по отношению к предыдущим годам. Все вышеперечисленное позволяет оценить эпидемиологическую обстановку на территории РФ по данному заболеванию как нестабильную (Кубанова А. А. с соавт., 2009).
Согласно Постановлению Правительства РФ № 715 от 01.12.2004, сифилис отнесен к социально-значимым заболеваниям. При этом социальная значимость сифилиса определяется не только преимущественно половым путем заражения, но и с особенностями клинической картины, а именно возможностью скрытого течения и поражением различных внутренних органов. Особенностью данного этапа – этапа угасания – эпидемии сифилиса как раз и является преобладание поздних и скрытых форм инфекции (Китаева Н. В. с соавт., 2009), которые, в свою очередь, могут являться резервуаром различных форм висцерального сифилиса (Оловяшников О. В., 1996).
Наиболее уязвимой считается сердечно-сосудистая система, на долю которой приходится от 85 % до 94 % всех специфических висцеропатий в зависимости от давности заболевания (Скрипкин Ю. К., 1997). На ранних этапах изучения кардиоваскулярного сифилиса данный постулат подтверждался не столько клиническими наблюдениями, сколько многочисленными секционными находками, благодаря которым мы и до настоящего времени наиболее четко представляем себе именно морфологическую составляющую патологического процесса. Кроме того, схожесть клинической картины атеросклеротического и сифилитического поражений крупных сосудов значительно затрудняла прижизненную диагностику последнего, которая вплоть до второй половины двадцатого века и вовсе составляла около 10 % случаев (Липманович А. С., 1964). Существующая в настоящее время диагностика кардиоваскулярного сифилиса базируется преимущественно на рентгенографическом методе исследования органов грудной клетки, который, к сожалению, не может быть отнесен к методам ранней верификации поражения.
Следует отметить, что при инфекционной патологии описаны различные изменения системы гемостаза, степень выраженности которых зависит от формы и тяжести течения заболевания (Полякова А. М., 1999; Малеев В. В., 2004). Установлено, что возбудитель сифилиса обладает тропностью к сосудистому эндотелию (Tomas D. D., 1988) и способен активировать эндотелиальный монослой (Riley B. S. et al., 1992, 1994; Lee K. H. et al., 2002). После стимуляции эндотелий трансформируется в мощную прокоагулянтную поверхность, что происходит за счет синтеза, выделения или привлечения многих прокоагулянтных веществ (Шиффман Ф. Д., 2007). В свою очередь, возникающие нарушения гемостаза могут быть причиной сердечно-сосудистой патологии – ускоренного развития атеросклероза, клинически проявляющегося нарушениями коронарного, мозгового кровообращения и кровотока в периферических органах (Долгов В. В., 2005).
Таким образом, благодаря современным представлениям об эндотелии, его ведущей роли в патогенезе сосудистых нарушений, появилась возможность исследовать поражение сердечно-сосудистой системы на этапе формирования преимущественно функциональных нарушений, что и побудило к проведению данного исследования.
Цель исследования. Исследовать антиагрегационную, вазомоторную и иммунную функции сосудистого эндотелия в сочетании с параметрами липидного обмена для разработки критериев ранней диагностики специфического поражения сосудов у больных вторичным и скрытым ранним сифилисом.
Задачи исследования:
-
Изучить антиагрегационную и иммунную функции эндотелия сосудов в зависимости от клинической формы сифилиса.
-
Исследовать параметры липидного обмена при вторичном сифилисе кожи и слизистых оболочек и раннем скрытом сифилисе.
-
Оценить влияние противосифилитической терапии на показатели гемостаза и липидного обмена.
-
Изучить состояние сердечно-сосудистой системы при ранних формах сифилиса до и после лечения клинико-анамнестическим и электрокардиографическим методами.
-
Сравнить с помощью метода фотоплетизмографии вазодилятирующую функцию эндотелия и жесткость сосудов у больных сифилисом с соответствующими показателями лиц из групп риска по возникновению сердечно-сосудистой патологии.
-
Разработать на основании полученных лабораторных и инструментальных данных критерии ранней диагностики специфического васкулита.
Научная новизна. Впервые на основании современных лабораторных тестов оценены изменения в плазменном звене системы гемостаза у больных ранними формами сифилиса. Установлено, что наиболее распространенными изменениями являются удлинение активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, протромбинового времени, повышение концентраций фибриногена и волчаночного антикоагулянта, снижение протромбинового индекса и протромбинового индекса по Квику.
У больных сифилисом обнаружена повышающая риск атерогенеза дислипопротеинемия, проявляющаяся повышенным содержанием липопротеида (а), аполипопротеина В, снижением уровня аполипопротеина А1.
У больных ранними формами сифилиса впервые с помощью современных иммунологических и биохимических маркеров выявлена эндотелиальная дисфункция, степень выраженности которой зависит от клинической формы заболевания. Установлено, что у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых происходит повышение концентрации sVCAM-1 в 2,8, sICAM-1 – в 1,8, Е-селектина – в 1,9 раза и в 16,4 раза – С- реактивного белка (СРБ). При скрытом раннем сифилисе достоверно высокими регистрируются только уровни sVCAM-1 (в 2,6 раза) и СРБ (в 4,3 раза).
При вторичном сифилисе установлено повышение жесткости артериальных сосудов, обусловленное специфическим воспалением. У больных вторичным и скрытым ранним сифилисом регистрируется также и значительное подавление вазодилятирующей функции эндотелия, которое сопоставимо с изменениями у лиц из группы высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.
На основании результатов проведенных исследований предложены критерии ранней лабораторно-инструментальной диагностики специфических васкулитов: определение концентрации в сыворотке крови sVCAM-1, С-реактивного белка (для манифестного сифилиса – дополнительно ICAM-1, Е-селектина), а также оценка в пробе с сальбутамолом индекса жесткости и эндотелий-зависимой вазодилятации методом фотоплетизмографии.
Практическая значимость работы. Показана возможность ранней детекции специфических васкулитов у больных сифилисом путем определения в сыворотке крови концентрации молекул клеточной адгезии (sVCAM-1, ICAM-1, Е-селектина) и С-реактивного белка, а также посредством измерения индекса жесткости артерий и эндотелий-зависимой вазодилятации.
Предложен современный неинвазивный метод оценки эластических свойств крупных артерий и вазомоторной функции эндотелия с помощью фотоплетизмографа «Pulse Trace» для верификации ранних специфических изменений сосудистой стенки при сифилисе. Данный метод демонстрирует большую чувствительность и информативность в сравнении с ультразвуковой доплерографией (УЗДГ) сонных артерий с оценкой соотношения интима/ медиа.
Определен перечень наиболее информативных тестов для выявления нарушений плазменного гемостаза у больных ранними формами сифилиса. Пациентов, у которых не наблюдается полной нормализации данных показателей на фоне специфической терапии сифилиса, следует относить к группе риска по возникновению сердечно-сосудистой патологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных сифилисом определяются гемостазиологические нарушения, зависящие от клинической формы заболевания.
-
Дисфункция эндотелия при ранних формах сифилиса сопровождается дисбалансом в плазменном звене системы гемостаза и возникает на фоне дислипопротеинемии атерогенного характера.
-
Угнетение ЭЗВД, выявленное у больных сифилисом методом фотоплетизмографии, сохраняется к моменту окончания терапии и сопоставимо с таковым у лиц с высокой степенью риска развития сердечно-сосудистого патологии.
-
У больных вторичным сифилисом регистрируется усиление жесткости артериальных сосудов, обусловленное специфическим воспалением и регрессирующее на фоне терапии. При скрытом течении сифилиса изменений в структуре сосудистой стенки методом фотоплетизмографии не определяется.
Апробация результатов работы. Материалы работы были представлены на Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии» (Омск, 2003), на заседании областного научного общества дерматовенерологов (Омск, 2003, 2005), на VIII Сибирской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии и венерологии» (Новосибирск, 2004), на Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004), на Межрегиональной научно-практической юбилейной конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора Б. А Теохарова (Омск, 2005), на II Межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, 2005), на XV конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (Милан, 2005), на Международной конференции “Arthery V” (Париж, 2005), на Конференции Европейского совета по сердечно-сосудистым исследованиям (Ницца, 2005) на Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008), на Совещании руководителей дерматовенерологических служб Сибирского федерального округа (Омск, 2008), на XIII Сибирской межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 2009), на Ш Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), на Межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии диагностики и лечения в здравоохранении», посвященной 45-летию ЦНИЛ ОмГМА (Омск, 2009), на Х Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010).
Внедрение в практику. Разработанные в диссертации положения использованы в работе БУЗ Омской области «Клинический кожно-венерологический диспансер», Западно-Сибирского медицинского центра ФМБА России (г. Омск), ОГУЗ «Томский областной кожно-венерологический диспансер», ГЛПУ Тюменской области «Областной кожно-венерологический диспансер», а также внедрены в педагогический процесс кафедр дерматовенерологии и косметологии, внутренних болезней и семейной медицины ПДО Омской государственной медицинской академии. Получены два патента на изобретение: «Способ диагностики морфологических изменений крупных артерий» № 2288634 от 10.12.2006, «Способ неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза» № 2372026 от 10.11.2009.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 работ, в том числе 12 статей – в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц, 23 рисунка. Состоит из введения, литературного обзора, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152 отечественных и 159 иностранных источников.
Личное участие автора. Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.
Исследование одобрено локальным комитетом по этике Омской государственной медицинской академии.
