Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Определение, эпидемиология, клинические проявления атопического дерматита 7
1.2. Этиология и патогенез атопического дерматита . 9
1.3. Лечение атопического дерматита 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 47
2.2. Метод объективной оценки поражения кожи при атопическом дерматите (шкала SCORAD) 58
2.3. Лабораторно-инструментальные методы исследования 63
2.4. Статистические методы 65
ГЛАВА 3. Собственные результаты 78
3.1. Иммунологическая характеристика пациентов до начала терапии
3.2. Оценка клинической эффективности терапии
3.3. Динамика лабораторных показателей в ходе терапии
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список используемой литературы
- Этиология и патогенез атопического дерматита
- Метод объективной оценки поражения кожи при атопическом дерматите (шкала SCORAD)
- Иммунологическая характеристика пациентов до начала терапии
- Динамика лабораторных показателей в ходе терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Атопический дерматит – хронически рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, возникающее чаще в раннем детском возрасте [Munasir Z. et al, 2011] у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующиеся кожным зудом и обусловленной гиперчувствительностью, как к аллергенам, так и не специфическим раздражителям. Болезнь ассоциирована с нарушением барьерной функции кожи и аллергической сенсибилизацией организма. Распространенность АД по данным различных авторов составляет более 15:1000 населения, до 10% детского населения страдает этим заболеванием [Балаболкин И.И. с соавт., 1999; Короткий Н.Г. с соавт., 2006; Akdis C.A. et al., 2006; Hanifin J.M. et al., 2002; Leung D.Y. et al., 2003; Wurthrich B., 1999]. У 45% детей начало проявлений АД приходится на первые 6 месяцев жизни, у 60% детей - в течение первого года жизни и до 85% детей – в возрасте до 5 лет [Короткий Н.Г. с соавт., 2006; Akdis C.A. et al., 2006]. Среди детей, имеющих АД до 2 летнего возраста, 20% будут иметь персистирующую форму заболевания, а 17% постоянные проявления до 7-летнего возраста [Akdis C.A. et al., 2006].
У пациентов с АД отмечается повышенный Th2 иммунный ответ, выражающийся в большом количестве аллерген-специфических T-клеток, продуцирующих IL-4, IL-5 и IL-13, и снижении Т-клеток, продуцирующих INF- [Allam J.-P. et al., 2005; Cooper D. et al., 2004; del Giudice M.M. et al., 2006; Leung D.Y.M. et al., 2004].
Принимая во внимание все выявленные к настоящему времени звенья патогенеза АД стратегия его терапии объединяет выявление факторов риска у новорожденных, удаление известных тригерных факторов, местное и системное воздействие на патологический процесс. Интенсивность терапии зависит от распространенности и степени тяжести патологического процесса. Терапия тяжелых непрерывно рецидивирующих форм АД в настоящее время базируется на использовании системной иммуносупрессивной терапии, а именно на использовании CsА. Однако до сих пор нет единого мнения о продолжительности системной иммуносупрессивной терапии CsА.
Цель современного лечения конкретного пациента с атопическим дерматитом сводится к трем позициям: устранение или ослабление зуда, купирование воспалительной реакции в коже и по возможности длительное поддержание полученного лечебного эффекта. Принимая во внимание сложный иммунологический механизм развития АД, и по настоящее время остается весьма актуальным продолжение работ по оптимизации терапии, создание патогенетических протоколов лечения.
Цель исследования – изучение динамики изменений цитокинов при различных режимах иммуносупрессивной терапии для повышения эффективности проводимой терапии тяжелых форм атопического дерматита у детей.
Задачи исследования:
-
Изучить содержание IL-4, IL-5, IL-13 и ФНО- в сыворотке крови при тяжелых формах атопического дерматита у детей.
-
Определить взаимосвязь изменений IL-4, IL-5, IL-13 и ФНО- в сыворотке крови и степень тяжести течения заболевания по SCORAD.
-
Определить взаимосвязь изменений IL-4, IL-5, IL-13 и ФНО- и общего IgE в сыворотке крови.
-
Определить взаимосвязь изменений IL-4, IL-5, IL-13 и ФНО-a в сыворотке крови и числа эозинофилов в периферической крови.
-
Оценить скорость изменений IL-4, IL-5, IL-13 и ФНО- при различных режимах иммуносупрессивной терапии.
-
Оценить клиническую эффективность различных режимов иммуносупрессивной терапии атопического дерматита у детей.
Научная новизна работы
Впервые проведено исследование содержания IL-4, IL-5, IL-13 и ФНО- в сыворотке крови на различных этапах лечения тяжелой формы атопического дерматита у детей. Выявлена прямая корреляционная связь между содержанием в сыворотке крови IL-4, IL-5, IL-13, ФНО- и тяжестью поражения кожи при атопическом дерматите у детей. Показано, что нормализация содержания изученных цитокинов происходит медленнее, чем динамика клинических проявлений АД.
Впервые доказана необходимость длительной иммуносупрессивной терапии при тяжелых формах АД у детей.
Продемонстрировано преимущество комбинированной терапии (сочетанного применения топических ингибиторов кальциневрина и CsA) тяжелых форм АД у детей (более быстрое купирование воспалительного поражения кожи и субъективных ощущений).
Практическая значимость работы
Использование комбинированной иммуносупресивной терапии с длительным периодом поддерживающей терапии позволяет снизить частоту рецидивов тяжелых форм атопического дерматита у детей, что позволяет минимизировать затраты на длительное лечение пациента с максимальным сохранением его социальной активности.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения дерматовенерологии ФГБУ РДКБ МЗ РФ и могут быть рекомендованы для широкого применения в работе педиатрических отделений, специализированных отделений и центров.
Основные положения работы используются в педагогической работе кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет (РНИМУ) им. Н.И. Пирогова и включены в курс преподавания дерматовенерологии для студентов, интернов, клинических ординаторов и слушателей ФПК.
Апробация работы
Результаты работы доложены на 4th Congress Europaediatrics (Moscow, 2009), Всероссийской научной заочной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Курск, 2010), Научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ (Москва, 2010), 5-й юбилейной междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем», посвященной 140-летию создания Казанской дерматовенерологической школы и 170-летию со дня рождения ее основателя – А.Г. Ге (Казань, 2012), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 20-тилетию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения дерматовенерологии ФГБУ РДКБ (Москва, 2012), совместной конференции кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения дерматовенерологии ФГБУ РДКБ.
Личный вклад автора
Короткий В.Н. самостоятельно сформулировал цель и задачи работы, разработал программу исследования с определением направления, объема клинического наблюдения и методов обследования, Автор принимал непосредственное участие в организации и выполнении исследований по всем разделам диссертации: отбор пациентов, клиническое обследование и назначение лечения больным, наблюдение их в динамике, оценка клинической эффективности и переносимости лечения, катамнестическое наблюдение, забор материала для исследования. Короткий В.Н. самостоятельно провел анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировал основные научные положения, выводы и представил практические рекомендации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 21 статья, из них в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ – 5.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, который включает 215 источников, из них 58 отечественных и 157 иностранных. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами, 4 фотографиями, 13 графиками и 3 диаграммами.
Этиология и патогенез атопического дерматита
В настоящее время АД рассматривается как болезнь с генетической предрасположенностью к кожным реакциям. В настоящее время единого мнения о типе наследования АД нет. Существовали различные взгляды на эту проблему, предполагались различные варианты наследования, аутосомно-рецессивный тип, аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью [79,90]. Однако все авторы склоняются к тому, что по наследству передается совокупность генетических факторов, способствующих формированию кожной патологии. Наличие АД у гомозиготных близнецов составляет 80%, у гетерозиготных - 20% [16]. Все исследователи показывают, что дети, страдающие атопическими заболеваниями, имеют родителей с признаками атопии, 33% отцов и 45% матерей [16]. Доказано, что риск развития атопии у детей составляет до 20%, если родители не имеют признаков атопии, 30-50% - если один из родителей имеет признаки атопии, и 60-100% - если оба родителя имеют атопические заболевания.
У большинства больных АД обнаруживается повышенное содержание IgE, что свидетельствует также о генетической детерминированности IgE ответа. Контроль продукции специфических IgE антител осуществляется классическими генами иммунного ответа (Ir-гены), которые сцеплены с главной системой гистосовместимости HLA, представляющей комплекс генов, выполняющих важнейшие биологические функции, в первую очередь, обеспечивающие генетический контроль иммунного ответа и взаимодействия различных клеточных элементов реализующих иммунный ответ. «Маркерные» аллели определяют предрасположенность к формированию атопического фенотипа. Поэтому некоторые гаплотипы HLA, являются предикторами атопических заболеваний. На сегодняшний день известно, что предрасположенность к развитию атопии контролируется по крайней мере 20 генами, каждый из которых кодирует возможность реализации определенного признака, являющегося составной частью атопии, что приводит к случайной и независимой передачи генов атопии потомству, и различному их набору у каждого больного [90,152,193]. Эти гены картированны на 4, 5, 6, 7, 11, 13 и 14 хромосомах и условно разделены на классы: I класс - гены в общем предрасполагающий к развитию атопии (включение IgE опосредованного воспаления, и повышение общего IgE). II класс - гены, влияющие на специфический IgE ответ. III класс - гены, влияющие на бронхиальную гиперреактивность независимо от атопии. IV класс - гены, определяющие не IgE-опосредованный ответ, ответ в виде воспаления. Основу развития атопии составляет набор генов, переданный по наследству. Гены атопического фенотипа кодируют не только специфические (иммунные, IgE-опосредованные) механизмы развития, но и не специфические (неиммунные, не IgE-опосредованные) механизмы развития атопии [38,90]. В настоящее время считается, что в патогенезе АД важную роль играет сложная взаимосвязь между генетической предрасположенностью организма к АД, что проявляется нарушением кожного барьера, и врожденным дефектом иммунной системы, что выражается усиленным иммунологическим ответом на аллергены и микробные антигены [61,81,140,150]. Давно замечена роль наследственной отягощенности в развитии атопического дерматита. Причем было показано, что риск возникновения атопии у детей существенно выше, если наследственность отягощена по материнской линии, чем по отцовской [176]. Но только в начале 2000-х были сделаны существенные шаги в выявлении генов, предрасполагающих к болезни. Не отрицая важной роли наследственности в формировании атопии и АД, необходимо подчеркнуть, что наследственное предрасположение еще не создает фенотип атопии вообще и АД в частности. Реализация этой предрасположенности в клиническом проявлении атопии и АД в том числе, происходит только при действии соответствующих факторов внешней среды, которые для каждого человека свои [38,156,172]. К причинным (триггерным) факторам начала заболевания относятся различные аллергены, проникающие через слизистые оболочки и кожу (пищевые и ингаляционные аллергены, паразитарные инвазии, бактериальные и вирусные инфекции и др.), а также неспецифические раздражители внешней и внутренней среды, в том числе психоэмоциональное напряжение [10,32,44,53,66,82,83,93,150,156,172,178]. Чрезмерное воздействие различных аллергенов на фоне ухудшающихся экологических условий окружающей среды в результате постоянного взаимодействия в быту и производстве с разнообразными химическими веществами (продуктами бытовой химии, косметическими средствами, строительными материалами, металлами, употребления большого количества лекарств пищевых добавок, продуктов быстрого питания) в настоящее время связывается с повышенной заболеваемостью АД.
Аллергены - важнейшая причина развития АД, хотя далеко не все признают их ведущую роль. В раннем детском возрасте наиболее частые аллергены - пищевые [2,4,24,53,84,153,178], а в более старших возрастных группах - ингаляционные или поливалентная сенсибилизация [24,27,81,87]. Подтверждением роли пищевых аллергенов является значительное улучшение состояния пациентов при строгом соблюдении элиминационных диет [2,53,58]. Ингаляционные аллергены играют важную роль в развитии АД, особенно у детей старшего возраста. Проведены многочисленные исследования, доказывающие, что клещи домашней пыли, пыльца растений, перхоть домашних животных могут быть причиной развития и/или обострения АД [81,87,107].
Поверхность рогового слоя кожи, обеспечивающего защиту организма от нежелательных внешних воздействий, представлена отшелушивающимися рядами корнеацитов, при отторжении которых происходит очищение кожи от экзогенных токсинов, аллергенов и патогенных организмов. Именно кожа обеспечивает многоступенчатую систему организма от обезвоживания, что является одной из значимых функций барьера. К настоящему времени накоплены важные сведения о барьерных свойствах кожи и структурах их обеспечивающих [11,76,78,93,124,136,161]. Традиционно считалось, что барьерные свойства кожи обеспечиваются толщиной рогового слоя и составом высоко специализированных липидов в нем, а также физико-химическим составом водно-липидной мантии [133,207], которая придает коже несколько эффектов: эластичность, препятствует ее пересушиванию, терморегуляцию (за счет изменения физического состава), нейтрализацию щелочей, попадающих на поверхность кожи и поддержание постоянного слабо кислого рН (4,5-5,5), подавления размножения бактерий, грибов, вирусов и экскрецию различных продуктов обмена.
Метод объективной оценки поражения кожи при атопическом дерматите (шкала SCORAD)
Атопический дерматит - пример двухфазной активации Th-лимфоцитов [2,21,44,61,63,65,72,76,78,79,91,92,95,102,106,140,142,143148,157,174,199]. Преобладание системного дисбаланса Тп2-лимфоцитов с повышением содержания IgE и эозинофилов в патогенезе атопического дерматита общепризнано [60,79,91,135,139,140,141,188,191].
Цитокины, продуцируемые Th2 клетками, особенно IL-4, IL-5 и IL-13, определяются в поврежденной и неповрежденной коже в течение острой фазы болезни. IL-4 и IL-13 вовлечены в начальную фазу тканевого воспаления и в регуляцию экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках. IL-4 обеспечивает Тп2-фенотип иммунного ответа, ингибирует ТЫ-клетки, способствует более активной презентации экзоаллергенов Т-лимфоцитами, играет центральную роль в переключении синтеза иммуноглобулинов В-лимфоцитами на продукцию IgG4 и IgE, усиливает экспрессию молекул адгезии, участвует в рекрутировании эозинофилов в очаг воспаления, влияет на развитие аллерген-индуцированной бронхиальной гиперреактивности и ринита. IL-5 избирательно стимулирует пролиферацию и дифференцировку предшественников эозинофилов, в присутствии IL-2 вызывает генерацию цитотоксических Т-лимфоцитов. Под влиянием IL-5 усиливается хемотаксис нейтрофилов, увеличивается продукция супероксидантов.
В нашем исследовании все пациенты до лечения имели число эозинофилов превышающее референтные значения в 2-20 раз (среднее количество эозинофилов периферической крови 2,091х109/л, min 0,425х109/л, max 4,827х109/л), причем очень высокие значения эозинофилии были отмечены у детей, которые помимо тяжелого поражения кожи имели и атопическую бронхиальную астму. В случае «изолированного» АД эозинофилия была умеренно выраженной. По мере стихания активности кожного процесса количество эозинофилов в периферической крови также снижалось, и у детей достигших полной клинической ремиссии составило в среднем 0,514хЮ9/л (min 0х109/л, max 1,957х109/л) (р 0,005).
Рисунок 4-1 иллюстрирует выявленную закономерность. Таким образом, полученные нами данные подтверждают утверждение, что системная эозинофилия характеризует высокую активность атопического дерматита [129,139].
По данным литературы известно, что концентрация IgE в сыворотке крови больных АД коррелирует с тяжестью заболевания [111, 127, 135]. В нашем исследовании медиана содержание IgE до лечения составила 3390 МЕ/мл, медиана SCORAD - 74. При корреляционном анализе была выявленакорреляционная зависимость между абсолютным содержанием эозинофилов в периферической крови и степенью поражения кожи (SCORAD) (г=0,735948) [рис. 4-1) и концентрацией общего IgE и степенью поражения кожи (SCORAD) (г=0,409533) (рис.4-2), высокие значения числа эозинофилов сочетались с крайне высоким содержанием IgE (г=0,751728) (рис. 4-3).
При изучении патофизиологии атопической бронхиальной астмы было доказано, что IL-13 - центральный модулятор продукции IgE и IgE-опосредованного аллергического ответа. Результаты нашего исследования показывают, что и при АД происходит аналогичный процесс. Исследуя периферическую кровь пациентов в период обострения АД, нами было показано повышение относительно референтых величин содержания IL-4, IL-5 и IL-13, что свидетельствует о преобладании Th2 ответа, что ранее было отмечено другими авторами [60]. При этом выявлена корреляционная зависимость между содержанием IL-4, IL-5, IL-13 и IgE (г=0,591293, г=0,706634, г=0,687555, соответственно)(рисунок 4-4, 4-5, 4-6].
в основном IL-5. Продукция Т-клетками IL-5 вызывает созревание в костном мозге эозинофилов и их миграцию в очаги воспаления. В нашем исследовании было выявлено существенное повышение содержания IL-5 у детей с выраженной эозинофилией. При анализе содержания IL-5 в сыворотке крови в зависимости от количества эозинофилов в периферической крови выявлена прямая корреляционная зависимость (рисунок 4-7)(г=0,935745). Это позволяет предположить, что чем тяжелее клинические проявления заболевания, тем выше содержание IL-5 в сыворотке крови, что согласуется с результатами других исследований [35, 57]. По мере стихания кожного процесса отмечается уменьшение содержания эозинофилов в периферической крови и снижение концентрации IL-5 в сыворотке крови больных.
Рисунок 4-7. Взаимосвязь содержания IL-5 в сыворотке крови и количества эозинофилов в периферической крови больных АД на различных этапах лечения.
До начала лечения у 97% больных отмечалось статистически достоверное относительно референтных значений повышение содержания цитокинов (IL-5, IL-4 и/или IL-13) (рис. 4-8), характеризующих Th2 активность, что соответствует острой фазе заболевания. Наши результаты подтверждают роль IL-13 и IL-4 в регуляции аллерген специфической концентрации IgE у атопиков [120,145].
Одновременное присутствие повышенных концентраций IL-4 и IL-5 приводит к образованию определенных изотипов IgE (действие IL-4] и повышению выживаемости эозинофилов (действие IL-5), что отражается в повышении содержания IgE в сыворотке крови и эозинофилии периферической крови пациентов с АД, что мы и наблюдали у наших больных. Таким образом, наше исследование подтверждает тот факт, что активированные ТЪ2 лимфоциты и окружение цитокинов (IL-4, IL-5 и IL-13) ответственны за активацию эозинофилов и продукцию IgE при аллергическом воспалении [124].
Иммунологическая характеристика пациентов до начала терапии
Адекватная кератинизация или формирование роговых чешуек из зрелых кератиноцитов также важна для поддержания гомеостаза. Известно, что в норме в клетках эпидермиса процесс кератинизации регулируется особым белком - филаггрином, который способствует агрегации отдельных разрозненных филаментов, составляющих цитоскелет в единый комплекс [80,161]. В результате его функции происходит формирование постклеточных структур корнеоцитов, не имеющих органелл и богатых белком. Роговой слой не случайно называют слоем «мертвых клеток», т.к. они не принимают участие в синтезе новых веществ и не реагируют на различные сигнальные молекулы [207]. Корнеоциты имеют форму шестиугольников, они плотно прилегают друг к другу и соединены корнеосомами. Такая компактная укладка обеспечивает механическую прочность рогового слоя. От анатомической локализации зависит толщина рогового слоя, которая колеблется от 9 мкн до 5 мм. Именно поэтому кожа в области подошв и ладоней по своим барьерным свойствам существенно отличается от кожи в области век и красной каймы губ.
Изучение строения рогового слоя позволило сравнить его с кирпичной стеной, в которой роль «кирпичей» выполняют кератиноциты, а роль «цемента» - высоко специализированные межклеточные липиды [136], синтез которых осуществляется в особых секреторных органеллах зернистых кератиноцитов - ламелярных тельцах [40,136]. Основные 3 класса межклеточных липидов - керамиды, холестерол и жирные кислоты, небольшая доля (до 15%) принадлежит эфирам холестерола и триглицеридам. Высокоспециализированные липиды формируют основной барьер для воды, препятствуя тем самым трансэпидермальной потере воды (ТЭПВ). Они также играют роль особого межклеточного цементирующего вещества, дающего прочность сцепления постклеточных структур рогового слоя и обеспечивающего целостность кожи. Кроме того, высокоспециализированные липиды рогового слоя обеспечивают функции эпидермального барьера, основными из которых являются предотвращение проникновения через кожу микроорганизмов, ирритантов, токсинов, ТЭПВ; поддержание оптимального рН кожи [109,136]. По современным представлениям нарушение функции кожного барьера является важным предрасполагающим фактором формирования сенсибилизации и развития АД [11,12,76,87,190]. Атопический дерматит ассоциирован с нарушением барьерной функции кожи вследствие дефекта генов, регулирующих строение рогового слоя эпидермиса (филаггрин и лорикрин), снижением уровня керамидов, увеличением эндогенных протеолитических ферментов и усилением ТЭПВ кожей [93]. Применение мыла и моющих средств повышает рН кожи, тем самым активизируя эндогенные протеазы, что приводит к дальнейшему повреждению кожи. Эпидермальный барьер повреждается также из-за экзогенных протеаз клеща домашней пыли и Staphylococcus aureus. Такие изменения в эпидермисе приводят к усиленной абсорбции аллергенов и микробной колонизации кожи [93,150].
Антимикробные пептиды (HBD-2, LL-37) обычно синтезируются кератиноцитами в ответ на воспалительный стимул при появлении, например, псориатических поражений или механического повреждения кожи, но при атопическом дерматите эта способность к усилению синтеза антимикробных пептидов снижена [100].
Несовершенство кожного барьера, вследствие мутации гена, детерминирующего синтез филаггрина и снижение количества антимикробных пептидов, таких как LL-37 и р-дефестин 2 и 3 сравнительно недавно были отмечены в качестве ключевых факторов в патогенезе АД [101,177]. В настоящее время большое число исследований посвящено роли генетических факторов, способствующих развитию дефекта кожного барьера. Это, как правило, связано с мутациями в гене филаггрина. При АД филаггрин играет ключевую роль в процессе кератинизации эпидермиса и нарушении кожного барьера. Мутации гена филаггрина приводят к снижению его экспрессии, что проявляется уменьшением гигроскопических аминокислот в роговом слое и приводит к усилению ТЭПВ [109,136].
Установлено, что у больных АД нарушена барьерная функция кожи и ингаляционные аллергены трансэпидермально поступают в организм, а затем включают механизмы, приводящие к повреждению кожи. Это убедительно доказано поливалентными патч-тестами (кожными) с ингаляционными аллергенами, которые развиваются через 48-72 часа, и характеризуются появлением экзематозых изменений на коже [52,81]. При АД наблюдаются нарушения в метаболизме эссенциальных жирных кислот, которые играют определенную роль в обеспечении структуры и функции эпидермального барьера. Изменение метаболизма эссенциальных жирных кислот может приводить к нарушению функции сальных желез и развитию сухости кожи, а также к нарушению клеточных иммунных механизмов [79,93,180].
У больных атопическим дерматитом в период полной клинической ремиссии наблюдается легкая эпидермальная гиперплазия и слабо выраженная периваскулярная инфильтрация Т-лимфоцитами [141], а острое экзематозное поражение кожи характеризуется спонгиозом эпидермиса [201]. Клетки Лангерганса (антиген-презентирующие клетки) при атопическом дерматите выставляют на поверхность клеточной мембраны IgE и в пораженной, и, в меньшей степени, непораженной коже. Количество эозинофилов и мастоцитов в разных стадиях дегрануляции редко меняется при острой клинической картине АД, но в лихенизированных очагах увеличивается количество IgE-несущих клеток Лангерганса, эозинофилов и гранулированных мастоцитов [93].
Воспаление кожи при АД инициировано провоспалительными хемокинами и цитокинами [122], такими как ФНО-ос, IL-1, которые синтезируются кератиноцитами, мастоцитами, клетками Лангерганса. Острый АД характеризуется синтезом IL-4 и IL-13 Тп2-лимфоцитами, вследствие чего увеличивается содержание IgE [88]. А в хронической стадии, наоборот, синтезируется IL-5, что приводит к увеличению количества эозинофилов [112].
Химический анализ экстракта из поврежденной кожи показал существенные изменения содержания нейропептидов, а именно повышение концентрации вазоинтестинального пептида (VIP) [67], снижение субстанции-Р (SP) [103]. При внутрикожной инъекции субстанции-Р у пациентов с АД отмечается менее выраженная реакция в виде волдыря, чем у здоровых испытуемых [103].
Динамика лабораторных показателей в ходе терапии
Дети, предрасположенные к развитию АД, очень чувствительны ко многим раздражителям, причем сила раздражителя может быть минимальная, на которую здоровые люди обычно не дают никакой видимой реакции. Такие раздражители могут быть местными: меховые изделия, накрахмаленное постельное белье и рубашки, вещи, пошитые из химических материалов, местно применяемые спреи, дезодоранты, туалетная вода, духи, лосьоны, щелочные с отдушками мыла, тесная или неудобная обувь, особенно при локализации патологического процесса на стопах голенях и др., и общими. К общим факторам относятся погодные и сезонные факторы [резкие колебания температуры и влажности), эмоциональный стресс. Отмечается ухудшение состояния в зимнее время с усилением морозов, отопление квартир вызывает снижение влажности, слишком теплая одежда при прогулках на улице усиливает выделение пота, что также раздражает кожу. Различные стрессовые ситуации, конфликты в семье, гнев, страх, тревога и другие состояния нервного напряжения у больных АД могут приводить к усилению зуда и обострению симптомов заболевания, особенно в подростковом возрасте [82]. Исследования показали, что у здоровых добровольцев стресс, вызванный публичным выступлением или мысленным выполнением арифметических вычислений, приводит к изменению многих экдокринных показателей. Повышается содержание эпинефрина, адренокортикотропного гормона, кортикотропин-рилизинг гормона и кортизола, снижается количество пролактина, прогестерона, фактора роста [66]. У пациентов с АД спровоцированное стрессом повышение содержания свободного кортизола происходит в меньшей степени, чем у здоровых [83].
В патогенезе АД выделяют иммунные и не иммунные механизмы развития заболевания [51]. Принято говорить о дисфункции иммунной системы, которая определяется неадекватной иммунной реактивностью, обусловленной развитием гиперчувствительности замедленного и немедленного типа. Ведущие иммунологические механизмы связывают с изменениями в Т-клеточном звене иммунитета, что проявляется в изменении соотношения популяций Thl/Th2 лимфоцитов, в сторону преобладания ТЪ2-лимфоцитова [5,20,24,36,40, 67,85,88,98,130,131,137].
В норме нулевые Т-хелперы (ThO) при антигенной стимуляции дифференцируются либо в Т-хелперы первого типа (ТЫ), либо в Т-хелперы второго типа (Th2), имеющие различные программы цитокиновой секреции и, соответственно, различное функциональное предназначение (таблица 1-1). Клетки ТЫ связаны с развитием преимущественно клеточного иммунного ответа, a Th2 - с развитием гуморального иммунного ответа.
Два варианта дифференцировки Т-хелперов происходят в процессе иммунного ответа. Механизмы, регулирующие разделение ThO, стоящих на более раннем этапе функциональной дифференцировки, на ТЫ и Th2 не до конца изучены. Играют роль генетические факторы, тип антигена, вызывающего реакцию, способ доставки антигена, тип антиген-презентирующих клеток и цитокины, продуцирующиеся в процессе первичного ответа. ТЫ ответ подавляет развитие Th2 ответа и наоборот, что основано на ингибирующем эффекте определенных цитокинов на альтернативную Т-хелперную функцию (табл. 1-1).
Исследования последнего десятилетия позволили создать концепцию развития атопического дерматита на основе Т-клеточного ответа типа 1 и типа 2 (рис. 1-1) [67,157]. Тип 1 Т-клеточного ответа инициируется IL-12 и характеризуется Т-лимфоцитами в основном продуцирующими эффекторный цитокин INF-y. Тип 2 Т-клеточной дифференцировки идет под действием IL-10 и простагландина Ег и характеризуется продукцией IL-4, IL-5 и IL-13. В целом атопические заболевания ассоциированы с Th2 фенотипом, демонстрирующим преобладание секреции IL-4, IL-5 и IL-13, эозинофилии в крови, повышение содержания IgE в сыворотке крови [168,200]. В дополнение к важной провоспалительной функции IL-4 медиирует IgE-изотип переключения В-клеток. Результаты последних исследований острого и хронического повреждения кожи у пациентов с атопическим дерматитом совместно с кинетическими исследованиями с использованием патч-теста показали, что инициация атопического повреждения кожи происходит под действием IL-4-продуцирующих Th2 клеток, хроническое повреждение -сочетанного действия IL-4-продуцирующих Th-2 клеток и INF-y-продуцирующих ТЫ клеток или преобладания ТЫ ответа [72,105-107]. Присутствие INF-y-продуцирующих Т-клеток коррелирует с хронизацией и тяжестью поражения кожи при АД.При атопии антигенная стимуляция ThO приводит к преобладанию Th2 в дифференцировке Т-лимфоцитов, обеспечивая продукцию аллергенспецифических антител, в частности IgE. У здоровых людей та же самая стимуляция приводит к преобладанию в дифференцировке ТЫ [159,199].
Известно, что при иммунном воспалении Т-клетки формируют основной состав воспалительного инфильтрата, особенно выраженного в сосочковом слое дермы. На клеточных мембранах дендритических клеток присутствуют рецепторы IgE-антител. Принято считать, что IgE-несущие дендритические клетки и приводят к распознаванию антигена. При формировании очага воспаления при атопическом дерматите на его ранних стадиях имеет место инфильтрация Th2, позже доминирующими становятся ТЫ. Обе эти субпопуляции Т-лимфоцитов стимулируются IgE-несущими и антиген-распознающими дендритическими клетками, что приводит к сложному цитокиновому медиаторному воздействию, реализующемуся этими клетками и, соответственно, к развитию воспаления и зуду, которые и являются основными клиническими характеристиками АД.
Долгое время роль кератиноцитов в инициации аллергического ответа была не ясна. Soumelis et al показали, что эпителиальные клетки запускают DC-медиированное аллергическое воспаление путем образования IL-7-подобного гемопоэтического цитокина TSLP.
