Введение к работе
Актуальность темы
Заболевания кожи слизистой полового члена (ЗКСПЧ) широко распространены. В структуре всех обращений к дерматовенерологу они составляют 11-15%. ЗКСПЧ различны по природе возникновения, но сходны по клиническим проявлениям. В настоящее время описывается около 50 нозологических единиц [Забиров К.И., Марчук Н.В., Edwwards S., 1996].
Диагностика и лечение ЗКСПЧ представляют значительные трудности для врача, что обусловлено отсутствием подробной систематизированной литературы, оптимальной общепризнанной российской классификации, единого мнения среди ученых в вопросах терминологии большинства из них, диагностического и терапевтического алгоритма ведения больных. Учитывая субъективность восприятия врачом признаков болезни, внешнее сходство и нетипичность проявлений даже хорошо известных хронических дерматозов при локализации в этой анатомической области [Забиров К.И., 2004; Buechner S., 2002], клиническая диагностика в большинстве случаев практически невозможна. Основой точной диагностики ЗКСПЧ является гистологическое исследование, которое трудноосуществимо из-за анатомо-физиологических особенностей строения полового члена. Это обуславливает диагностические ошибки в случаях, требующих морфологического подтверждения диагноза. Неадекватная терапия приводит к хронизации процесса и частым рецидивам, психологической и социальной дезадаптации, ухудшая качество жизни пациентов [Васильев М.М., 2000; Львов А.Н., Григорьева Е.А., 2002; Buechner S., 2002].
Оптическая когерентная томография (ОКТ) является новым диагностическим методом, позволяющим визуализировать структуры биоткани. Высокое разрешение, хорошая контрастность изображений, оптимальная глубина исследований, достаточный для решения дерматологических задач размер исследуемого участка кожи, а также легко управляемое портативное оборудование определяют преимущества ОКТ перед другими методами визуализации именно в дерматологии. Установлено, что ОКТ может успешно использоваться в качестве альтернативы гистологическому исследованию. Доказана возможность использования метода для ранней предварительной диагностики онкологических заболеваний кожи [Петрова Г.А. и др., 2005; Gladkova N.. 2000; Pagnoru А., 1999; Welzel J., 2001].
Несмотря на большие возможности ОКТ в решении дерматологических задач, данные об использовании ОКТ в диагностике и дифференциальной диагностике ЗКСПЧ отсутствуют.
Установлено, что недооценка психологических факторов, социально-поведенческих особенностей снижает эффективность лечения больных хроническими дерматозами и провоцирует развитие рецидивов болезни. Прогностически менее благоприятным является локализация высыпаний на открытых участках кожных покровов и в области гениталий [Смулевич А.Б., 2005]. Исследования, отражающие психологические аспекты возникновения и течения ЗКСПЧ, носят единичный характер, недостаточно изучены и преимущественно посвящены проблеме генитального герпеса [Лосева O.K., 1991; Шульженко А.Е., 2007].
Необходимо признать, что на практике, даже при правильно установленном диагнозе, больные редко получают адекватную местную терапию. Подавляющее большинство врачей не учитывают анатомо-физиологичес-кие особенности строения полового члена и предпочитают использовать комбинированные препараты, включающие в себя сильные глюкокорти-костероидные средства (ГКС). Это диктует необходимость адекватного выбора более безопасных, эффективных, оптимально соответствующих особенностям строения полового члена средств топической терапии [Петрова Г.А., 2000; Рюмин Д.В., 2005].
Таким образом, попытка решения этих вопросов путем оптимизации диагностической и терапевтической тактики ведения пациентов с ЗКСПЧ составляет основное содержание данной работы и определяет ее актуальность.
Цель работы: оптимизация диагностической и терапевтической тактики при заболеваниях кожи и слизистой полового члена с использованием оптической когерентной томографии, учетом социально-поведенческого, психологического статуса пациентов и анатомо-физиологических особенностей строения полового члена.
Задачи исследования:
Получить ОКТ-изображение здоровой покровной ткани полового члена, провести экспериментальную идентификацию его компонентов, сформулировать признаки ОКТ-изображения здоровой кожи и слизистой полового члена.
Получить ОКТ-изображения при различных патологических процессах покровных тканей полового члена, сформулировать их дифференциально-диагностические признаки и установить возможность использования ОКТ для диагностики различных ЗКСПЧ.
Изучить социально-поведенческие и психологические особенности больных для оптимизации диагностической и терапевтической тактики при заболеваниях кожи и слизистой полового члена.
Оптимизировать терапевтическую тактику при ЗКСПЧ за счет использования ОКТ для контроля ее эффективности в процессе стандартной терапии, но с применением топических лекарственных препаратов, оптимально соответствующих анатомо-физиол'огическим особенностям полового члена.
Создать алгоритм диагностической и терапевтической тактики ведения больных ЗКСПЧ с использованием ОКТ и учетом особенностей социально-поведенческого и психологического,статуса пациентов.
Научная новизна
Получены ОКТ-изображения, сформулированы ОКТ-признаки здоровых покровных тканей полового члена. Проведена экспериментальная идентификация слоев ОКТ-изображений в целях дальнейшей практической реализации метода ОКТ в диагностике патологических изменений покровных тканей полового члена. Данные ОКТ-исследования приведены впервые.
Сформулированные впервые ОКТ-признаки различных патологических процессов покровных тканей полового члена позволили установить возможность использования ОКТ для диагностики и дифференциальной диагностики ЗКСПЧ.
Проведено комплексное социально-поведенческое и психологическое обследование больных ЗКСПЧ. Впервые выявленные особенности социально-поведенческого и психологического статуса позволили оптимизировать тактику ведения данной группы больных.
Использована ОКТ для контроля эффективности терапии, что позволило впервые объективно определить оптимальные сроки продолжительности лечения ЗКСПЧ и избежать возникновения ранних рецидивов заболеваний.
Практическая значимость
Сформулированы ОКТ-признаки здоровых и патологически измененных покровных тканей полового члена, что явилось основой для использования метода ОКТ для диагностики и дифференциальной диагностики ЗКСПЧ.
Предложен и реализован метод ОКТ-контроля структурных изменений слизистой полового члена в процессе лечения для контроля эффективности терапии и определения оптимальной продолжительности лечения.
Разработан алгоритм лечебной и терапевтической тактики ведения больных ЗКСПЧ с использованием ОКТ и учетом социально-поведенческих и психологических особенностей исследуемой группы.
Реализация результатов исследования
ОКТ-метод прижизненной диагностики ЗКСПЧ внедрен в практику диагностического обследования больных дерматологического и венерологического отделений ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ННИКВИ). Разработанный алгоритм по ведению больных ЗКСПЧ внедрен в повседневную практику работы ННИКВИ и ООО Медикосанитарной части «Нижегород - Нефтеорг-синтез».
Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедре кожных и венерических болезней, на курсах общего усовершенствования и первичной специализации центра повышения квалификации и переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (НижГМА).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Метод оптической когерентной томографии позволяет визуализировать морфологические структуры покровных тканей полового члена на уровне слоев и внутритканевых элементов, что позволяет получать информацию о структуре здоровой и патологически измененной кожи и слизистой полового члена.
Оптическая когерентная томография может эффективно использоваться для прижизненной дифференциальной диагностики ЗКСПЧ и мониторинга структурных изменений покровных тканей полового члена.
Пациенты с ЗКСПЧ отличаются от среднестатистического населения России по своим социально-поведенческим характеристикам и являются группой повышенного поведенческого риска развития ЗКСПЧ, что необходимо учитывать в процессе консультирования.
Установлено, что пациенты с хроническими или неоднократно повторяющимися эпизодами острых ЗКСПЧ являются группой риска по развитию тревожно-депрессивной симптоматики, что является показанием для грамотной и полноценной психотерапевтической и психофармакологической реабилитации, предотвращающей хронизацию и рецидивы патологических процессов.
Разработанный алгоритм ведения больных ЗКСПЧ с использованием ОКТ и учетом социально-поведенческого и психологического статуса больных ЗКСПЧ позволяет значительно оптимизировать диагностическую и терапевтическую тактику за счет увеличения точности диагностики, своевременной диагностики психопатологических расстройств и онкологической патологии, возможности объективного контроля эффективности
терапии, предотвращения хронизации патологических процессов и профилактики рецидивов.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседании научного общества дерматовенерологов ННИКВИ (Н. Новгород, 2007); двух международных конгрессах Европейской Ассоциации Дерматовенерологов (EADV: Rhodes, 2006; Istambul, 2008); II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007); 26-й научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Современная неинвазивная диагностика и аппаратная терапия в дерматовенерологии» (Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК - 3.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 251 странице машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 243 источников (93 отечественных и 150 зарубежных авторов) и 2 приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 75 рисунками и 7 клиническими примерами.
