Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА (обзор литературы) 8
Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 20
2.1 Общая характеристика пациентов 20
2.2 Метод создания компьютерной программы для сбора и анализа данных о больных сифилисом 22
2.3 Методы статистической обработки полученных данных 23
Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 24
3.1 Результаты анализа клинических проявлений первичного периода сифилиса 24
3.2 Результаты анализа клинических проявлений вторичного периода сифилиса 34
3.3 Латентный сифилис. Результаты анализа архивных историй болезни 52
Глава 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 54
ВЫВОДЫ 75
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 77
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 79
ПРИЛОЖЕНИЕ 95
- СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА (обзор литературы)
- Метод создания компьютерной программы для сбора и анализа данных о больных сифилисом
- Результаты анализа клинических проявлений первичного периода сифилиса
- ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Введение к работе
Проблема инфекций, передаваемых половым путем (Hill111), в том числе сифилиса, приобрела наибольшую актуальность в связи с их эпидемическим ростом.
Резкий рост заболеваемости сифилисом, наблюдающийся в России с 1989 по 2000 гг., когда число ежегодно регистрируемых больных сифилисом увеличилось в 37,7 раз, обусловил ряд приоритетных направлений современной венерологии, среди которых вопросы об особенностях современного течения и клинических проявлений сифилиса.
Эпидемиологическая ситуация в ретроспективном варианте наиболее четко проанализирована в отношении сифилиса, максимальная заболеваемость которым была зарегистрирована в России в 1997 году - 277,3 на 100000 населения, в Ленинградской области в 1996 году — 248,3 на 100000 населения, в Санкт-Петербурге в 1995 году - 280,3 на 100000 населения.
В 70-е и начале 80-х годов наблюдалось возрастание удельного веса латентных форм, уменьшение - поздних форм, висцерального и нейросифилиса и увеличение случаев реинфекций.
В конце 80-х годов чаще всего регистрировался вторичный сифилис (45,6%), первичный сифилис (24,7%) и ранний скрытый сифилис (23,8%). Среди прочих форм, удельный вес которых составлял 5,9%, с большей частотой отмечался поздний скрытый и скрытый неуточненный сифилис (85,5%).
С 1989 г. до 1997 г. наблюдалось развитие эпидемического процесса. В этот период число зарегистрированных больных сифилисом увеличилось более чем в 63 раза. С 1997 г. до 2000 г. число зарегистрированных больных уменьшилось в 1,7 раза. Частота регистрации различных форм сифилиса менялась. В период до 1997 года наблюдалось увеличение удельного веса регистрируемых больных с первичными и вторичными формами сифилиса и уменьшение удельного веса регистрируемых больных ранним скрытым, поздним скрытым и скрытым неуточненным, сифилисом сердечнососудистой и нервной системы. В период снижения показателей заболеваемости после 1997 года - отмечалась обратная взаимосвязь.
В целом за период с 1989 до 2000 гг. произошло увеличение числа ежегодно регистрируемых больных сифилисом в 37,7 раз, из которых в 33,2 раза - первичным сифилисом, в 34,2 раза - вторичным сифилисом, в 57,1 раза - ранним скрытым сифилисом, в 4,6 раза - прочими формами. Из них произошло увеличение числа ежегодно регистрируемых больных в 47,7 раза ранним врожденным сифилисом с симптомами, в 20,8 раза другими формами врожденного сифилиса, в 4,4 раза сифилисом сердечно-сосудистой и нервной систем и 2,8 раза поздним скрытым и неуточненным сифилисом.
Начиная с 1997 года, наблюдается устойчивое снижение уровня заболеваемости сифилисом. Уменьшение статистических показателей частично объясняется оттоком многих больных в сферу частнопрактикующей и теневой медицины. С 1989 г. до 1999 г. происходило постоянное увеличение числа зарегистрированных больных ранним врожденным сифилисом с симптомами. В 2000 году наблюдалось некоторое уменьшение общего количества случаев врожденного сифилиса, что косвенно свидетельствует о реальной тенденции к сокращению заболеваемости. Рост заболеваемости И111111, в том числе сифилисом, связан с новыми и быстро меняющимися социально-экономическими условиями.
Существуют предположения об изменении клинических проявлений и течения сифилиса в настоящее время. Особенности клинических проявлений и течения современного сифилиса связаны с изменением иммунологической реактивности организма человека в результате широкого применения цитостатической, иммунодепрессивной, гормональной, антибиотической терапии, иммуноглобулинов и плановой вакцинации.
В настоящее время многочисленными исследованиями доказана роль сифилиса в распространении ВИЧ - инфекции. Известно, что ИППП увеличивают совокупный риск заражения ВИЧ - инфекцией в 3-5 раз. Группы населения с высоким уровнем ИППП, в том числе сифилиса, имеют повышенный риск заражения ВИЧ - инфекцией. Сифилис, наряду с другими основными заболеваниями гениталий, сопровождающимися изъязвлениями, ассоциируется с повышенным риском заражения и передачи ВИЧ. Вместе с этим сопутствующая ВИЧ — инфекция может изменять клинические проявления и течение сифилитической инфекции, приводить к более быстрому прогрессированию сифилиса и давать необычные результаты серологических тестов на сифилис, что затрудняет своевременную диагностику сифилиса. В связи с этим дерматовенерологи, занимаясь диагностикой, лечением ИППП, в том числе сифилиса, и обследованием групп риска, находятся на переднем плане в выявлении ВИЧ - инфекции. Существующая связь между сифилисом и передачей ВИЧ, подчеркивает особую важность раннего выявления и лечения сифилиса и других ИППП, особенно в период эпидемического роста заболеваемости ВИЧ — инфекцией, за которым, на первом этапе эпидемии, стоит инъекционное употребление психоактивных веществ.
За последние десятилетия, по сообщениям различных авторов, изменилась симптоматика сифилиса, произошел сдвиг частоты встречаемости основных симптомов заболевания, отмечено перераспределение удельного веса форм в общей структуре заболеваемости сифилисом, что обуславливает сложность диагностики и приводит к диагностическим ошибкам, несвоевременному выявлению, распространению заболевания и неадекватному лечению больных.
Таким образом, выявление и изучение современных особенностей клинической картины и течения сифилиса будет способствовать своевременной диагностике, оптимизации лечения (возможно более раннему началу терапии), позволит судить о патоморфозе заболевания в целом.
Целью нашего исследования являлось выявление и изучение особенностей клинической картины сифилиса на современном этапе. Задачи исследования.
Создать компьютерный банк информации о больных сифилисом на основе анализа историй болезни из архива клиники дерматовенерологии СПбГМУ
Провести сравнительное изучение клинических проявлений и особенностей течения сифилиса в конце XIX - начале XX и в конце XX -начале XXI вв.
Выявить особенности современной клинической картины и течения сифилиса.
Научная новизна исследования.
Впервые на большом числе наблюдений проведено сравнительное изучение клинических проявлений и особенностей течения сифилиса в конце XIX - начале XX и в конце XX - начале XXI вв.
Выявлены особенности современного клинического течения сифилиса: преобладание эрозивных первичных сифилом над язвенными в целом, учащение появления язвенных вариантов первичных сифилом, более частое формирование множественных первичных сифилом и частое выявление не выраженного регионарного лимфаденита либо его отсутствие у больных первичным сифилисом; частое обнаружение папулезных высыпаний на ладонях и подошвах у больных вторичным сифилисом и уменьшение числа больных с пустулезным сифилидом.
Практическая значимость работы.
В результате впервые проведенного на большом числе наблюдений сравнительного изучения клинических проявлений сифилиса в конце XIX -начале XX и в конце XX - начале XXI вв. были выявлены особенности современной клинической картины сифилиса. Знание этих особенностей способствует повышению качества диагностики заболевания, оптимизации лечения (возможно более раннему началу терапии), помогает избежать диагностических ошибок и неадекватного лечения больных. Положения, выносимые на защиту.
Для современной клинической картины первичного периода сифилиса характерно: преобладание эрозивных первичных сифилом над язвенными в целом, учащение появления язвенных вариантов первичных сифилом, более частое формирование множественных первичных сифилом и частое выявление у больных не выраженного регионарного лимфаденита либо его отсутствие.
Особенностью клинической картины вторичного периода является частое обнаружение папулезных высыпаний на ладонях и подошвах и уменьшение числа больных с пустулезным сифилидом.
В настоящее время на основании клинической картины часто трудно провести дифференциальную диагностику между вторичным свежим и рецидивным сифилисом при отсутствии остатков первичной сифиломы и для дифференциации необходимо учитывать весь комплекс общепринятых критериев диагностики -анамнестических, методов конфронтации, серологических, иммунологических.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании проблемной комиссии «Инфекционные болезни» и кафедры дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 22 сентября 2003 года.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 103 отечественных и 74 иностранных источников, изложена на НО страницах, иллюстрирована 48 таблицами и 11 фрагментами видеоформ программы. Приложение включает 16 страниц.
Современное течение сифилиса (обзор литературы)
Ситуация, наблюдающаяся в России с начала 90-х годов, обусловленная ростом И111111, в том числе сифилиса, не имела аналогов по масштабам в индустриальных странах конца XX века [11, 50, 120].
Высокий рост заболеваемости И111111 среди населения объясняется целым комплексом социально-экономических причин [52, 87]. Перемены в социальном и имущественном статусе, безработица, миграция, изменения моральных ценностей поставили многочисленную группу населения перед риском инфицирования ИППП [161].
Экономический спад привел к ухудшению в системе общественного здравоохранения [160, 173]. В большей степени подверженными к инфицированию оказались молодежь и безработные люди [158]. Случаи инфицирования среди женщин в возрасте 18-19 лет в России достигли 1,2% в 1996 году. [159].
Пик заболеваемости сифилисом в России наблюдался в 1997 году [50, 89]. С тех пор происходит устойчивое снижение интенсивных показателей [11, 51, 103, 159, 173]. Это частично объясняется оттоком больных в сферу частнопрактикующей и теневой медицины [11, 161].
В США последняя эпидемия сифилиса была зарегистрирована в 1990 году. Показатели заболеваемости первичным и вторичным сифилисом составили 20 случаев на 100000 населения, что на 59% выше, чем в 1985 году [113, 116, 132, 175]. Одним из важных факторов, способствовавших распространению сифилиса, являлось употребление наркотиков (crack cocaine) и обмен наркотиков взамен на сексуальные услуги [105, 112, 115, 148, 152, 162]. Последняя эпидемия первичного и вторичного сифилиса в 1990 году в США, по данным за 1998 год, способствовала появлению заболеваемости сифилисом сердечно-сосудистой и нервной систем, увеличению смертности, мертво рождаемости, развитию инвалидности вследствие врожденного сифилиса и содействовала распространению ВИЧ-инфекции [114, 131, 134].
В допенициллиновую эру, в 1947 году в США, показатели заболеваемости сифилисом составляли 66,4 случаев на 100000 населения. К 1956 году наблюдалось снижение заболеваемости до 3,9 случаев на 100000 населения, благодаря использованию пенициллина, изменению полового поведения и мер общественного здравоохранения, как объясняется в англоязычной литературе [154].
Клинические проявления сифилитической инфекции изучались в течение веков и детально описаны в допенициллиновую эру [142,151, 170].
В современной сифилидологии существуют мнения об изменении клинической картины и характера течения сифилиса [4, 9, 17, 19, 24, 32, 34, 43, 47, 61, 65, 75, 76, 83, 84, 92, 122, 143] и противоположные мнения об отсутствие значимых изменений клинических проявлений заболевания, в частности его ранних форм, в эру пенициллина [151, 177].
Метод создания компьютерной программы для сбора и анализа данных о больных сифилисом
На первом этапе исследования была разработана компьютерная карта больного сифилисом в виде программы на языке СУБД Clipper 5.2, для быстрого и удобного ввода данных из архивных историй болезни больных сифилисом, в операционной системе MS DOS, содержащая таблицы данных в виде файлов Dbf.
Электронная таблица с данными о больных сифилисом, включающая пол, возраст больного (количество полных лет), номер истории болезни (фрагменты видеоформ программы 1,2,3 приложения).
Электронная таблица данных о клинических проявлениях у больных сифилисом (фрагмент видеоформ программы 4 приложения).
Также была предусмотрена возможность преобразования электронных таблиц в формат Microsoft Excel.
Затем, на основе компьютерной карты, на втором этапе работы была дополнительно разработана компьютерная программа для расчета собранных данных и их сочетаний, обеспечивающая выбор клинической ситуации с возможностью учета пола, возраста больного и сочетания симптомов (фрагменты видеоформ программы 5,6,7,8,9,10,11 приложения).
Оценка статистической значимости различий между выборочными относительными величинами проводилась при помощи параметрических методов статистики. Для получения более определенного ответа о наличии или отсутствии существенного различия между сравниваемыми выборочными относительными величинами применялся критерий значимости различия (t- критерий Стьюдента), а надежность (достоверность, существенность) показателей были характеризованы величиной доверительной вероятности (р), определяющей положение доверительных границ показателя и величину заключенного между ними доверительного интервала.
Результаты анализа клинических проявлений первичного периода сифилиса
Первичный серонегативный сифилис был диагностирован у 156 (26,4%) пациентов: 122 (78,2%) мужчин и 34 (21,8%) женщин; первичный серопозитивный - у 435 (73,6%) больных: 306 (70,3%) мужчин и 129 (29,7%) женщин.
Группа больных, у которых было исследовано распределение по глубине первичной сифиломы, составила 560 (94,7%) человек. У 31 (5,2%) больных данных о глубине первичной сифиломы не было: 6 (1%) случаев эндоуретральных первичных сифилом и 22 (3,7%) случая осложненных первичных сифилом - фимоза и парафимоза и 3 (0,5%) случая атипичных первичных сифилом.
У 392 (66,3%) больных первичным сифилисом первичные сифиломыпредставляли собой эрозию. Язвенные первичные сифиломы наблюдались в 148 (25%) случаев. Сочетание эрозивных и язвенных первичных сифилом встречалось у 3,4% больных .
Обсуждение полученных результатов
За последние десятилетия появились многочисленные публикации о происходящем изменении клинических проявлений сифилиса, сдвиге частоты встречаемости основных симптомов заболевания, перераспределении в частоте регистрации различных форм заболевания. В связи с этим изучение особенностей современной клинической картины сифилиса приобрело наибольшую актуальность в условиях, когда уровень заболеваемости сифилисом продолжает оставаться эпидемическим, а также учитывая наблюдающиеся изменения в структуре заболеваемости и данные о происходящем изменении частоты симптомов болезни [61, 101]. Все это обуславливает сложность диагностики и может приводить к диагностическим ошибкам, несвоевременному выявлению, распространению заболевания и неадекватному лечению больных [91, 101].
В нашем исследовании было проведено сравнительное изучение клинических проявлений и особенностей течения сифилиса в конце XIX -начале XX и в конце XX - начале XXI вв.
Результаты нашего исследования совпадают с данными многочисленных публикаций [1, 9, 14, 34, 43, 44, 76, 80, 81] о частом формировании язвенных шанкров в настоящее время.
По данным авторов, язвенные первичные сифиломы наблюдались у 15,1% - 54,6% больных [1, 4, 9, 29, 34, 43, 69, 76, 80, 92]. Частота обнаружения эрозивных первичных сифилом, согласно публикациям, варьирует от 37,3% до 90% [1, 4, 7, 9, 29, 31, 34, 43, 69, 76, 80] (Табл.39 приложения).
В конце XIX века, по описаниям Альфреда Фурнье, первичная сифилома была исключительно эрозивным поражением в огромном большинстве случаев, в 8-9 случаях из 10, и редко встречалась язвенная форма, в 2 случаях из 10, всегда в виде поверхностного изъязвления [93].
В первой половине XX столетия соотношение первичных сифилом по глубине оставалось близким описаниям Альфреда Фурнье. По данным К.Р. Аствацатурова (1956) первичная сифилома представляла собой эрозивное поражение у 90% больных и язвенное образование - у 10% больных.
В работах второй половины XX века большинство авторов отмечают примерно одинаковое соотношение эрозивных и язвенных первичных сифилом, частоту язвенных первичных сифилом около 40-50% [9, 17, 43, 76, 80].
В.А. Рахманов и др. (1967), описывая первичный период сифилиса на основании анализа историй болезни 1100 больных, язвенные первичные сифиломы отмечали в 41,74%, эрозивные - в 55,03% случаев. Г.Р. Карсыбекова, Т.В. Рычкова (1972) проанализировав клиническую картину 100 первичных сифилом, обнаружили эрозивные шанкры у 51% больных, язвенные - у 40%, смешанные - у 7%.
А.Х. Абдуллаев (1972) эрозивные твердые шанкры обнаружил у 164 из 440 больных (37,3%), язвенные - у 234 (53,2%), одновременно эрозивные и язвенные - у 22 (5%) больных.
П.М. Зорин (1974) констатировал язвенные шанкры у 108 (50,2%) из 215 больных, эрозивные сифиломы - у 82 (38,1%), одновременное наличие эрозивных и язвенных - у 25 (11,7%). Ю.К. Скрипкин и др. (1975) наблюдали язвенные шанкры у 48%, а эрозивные - у 52% больных.
Р.С. Бабаянц и Б.И. Зудин (1981) установили, что наличие эрозивных и язвенных твердых шанкров у больных сифилисом встречается примерно одинаково часто. Авторы наблюдали эрозивные шанкры у 49% больных, язвенные - у 41,4% больных, смешанные - у 9,6%.
