Введение к работе
Актуальность проблемы
Большое количество людей страдает от последствий различных повреждений кожи. Это рубцы после операций, ожогов, бытовых, военных и производственных травм, некоторых дерматозов. Проблема рубцов является чрезвычайно актуальной в связи с их распространенностью и в связи с тем, что страдает качество жизни наиболее широкой с большим социальным потенциалом группы населения - детей и людей молодого возраста. В настоящее время предлагается множество методов для лечения рубцов, не нуждающихся в хирургической коррекции. Для нормотрофических, гипотрофических и гипертрофических - различные варианты пилингов, дермабразии, массажи, криотерапия, микротоковая и ультразвуковая терапия и др. (Лапутнн Е., 1999; Метаномски М.,1999; Жигульцова Т.И., Пархаева Л.В.,2000; DunitzM.,1994; Glogau R., Matarasso,1995; Fitzpatrick R.E.,et al., 1996, Alster T.S., West T.B.,1997; Djokovic R., Karadaglic-Dj.,i997; Berman B.,1998). Последнее время для лечения гипотрофических (втянутых) рубцов стали использовать средства для контурной пластики (эндопротезирование) -рестилайн, перлайн, артекол, гиалуроновая кислота, биополимериые гели и др. (Borgognoni L., Reali U.M.,1997; Boyce-DE.,1997; Таран H.B.,1999; Данищук И., Лапутнн Е.,2001). Эти операции и манипуляции приводят к той или иной степени сглаженности рубцов с окружающей кожей, однако результаты полностью не удовлетворяют ни врачей, ни пациентов. Еще менее оптимистичная картина складывается с лечением келондпых рубцов. Из всего количества пациентов, обратившихся в лечебные учреждения с рубцами, от 12 до 19 % страдают келоидными рубцами, среди них на долю женщин приходится около 85%.
Возникновение келоидов после пластических операций - особенно серьезная психическая травма не только для пациентов, но и для пластических хирургов, так как такие рубцы сводят на нет плоды их мастерства, вызывая порой судебные разбирательства. Лечение келоидных рубцов в основном сводится к криодеструкции, введению в рубцы кортикостероидных препаратов, близкофокусной рентгенотерапии, ношению силиконовых пластин, давящего белья (Шафранов В.В.,Стенько АГ.,1999; Резникова А.Е.,1999; Lindsey- WH, Davis PT. 1997; Djokovic-R, Karadaglic-Dj, 1997; Aister TS.,1997 Borgognoni L, Reali U.M.,1997; Boyce D.E.,1997). Однако вид рубцов после лечения, а также возможность рецидива инициирует поиск новых, более эффективных вариантов лечения.
В связи с этим предпринимаются попытки найти новые подходы к печению рубцов и предотвращению их появления. Современные и эффективные средства борьбы с любым заболеванием возможны на основании данных этиологии и патогенеза. Только зная механизмы, происходящие в раневых поверхностях, которые приводят к образованию рубцовой ткани, возможно найти средства и методы для ускорения процессов восстановления кожного покровов с образованием косметически приемлемых рубцов. Поэтому основное в лечении рубцов - не попытка сгладить их с окружающей кожей, а повлиять на морфологию рубцовой ткани, сделать ее приближенной к структуре нормальной дермы, благодаря чему и может произойти трансформация рубцовой ткани в дермоподобную.
Таким образом, распространенность рубцов, разнообразие их клинических форм, отсутствие средств и методов, оптимально улучшающих вид рубцовой ткани, отсутствие на сегодняшний день единого методологического подхода для дерматологов, косметологов и хирургов при ведении пациентов с различными рубцами, социальный аспект, определяют важность проблемы и настоятельную необход им ость ее решения.
С учетом вышеизложенного были определены цель и задачи исследования.
Цель исследования: разработка оптимальных методов терапии различных видов рубцов человека на основании использования гистологических, цитоморфологических и электронномикроскопических данных, полученных в эксперименте на животных при трансплантации им культивируемых клеток КОЖИ-Задачи исследования:
1. Изучить в динамике с помощью гистологических, цитоморфологических и электронномикроскопических методов исследования процессы, происходящие в рубцовой ткани крыс после шлифовки и пересадки аллогенных крысиных кератиноцитов на шлифованную поверхность рубцов.
2. Определить эффективность пересадки кератиноцитов человека после оперативной дермабразии для улучшения клинической картины рубцов.
3. Предложить "дермальный эквивалент" в качестве средства для лечения гипотрофических рубцов и оценить его эффективность.
4. Изучить эффективность нового отечественного коллагеназного препарата Ферменкол при рубцах различного вида.
5. Оптимизировать комплексный подход к лечению рубцов различного вида.
Научная новизна . Впервые в эксперименте на белых крысах выполнено и изучено дерматохирургическое лечение рубцов кожи в сочетании с трансплантацией аллогенных ксртатиноцитов.
Впервые в динамике с помощью гистологических и цитоморфологических методов изучено изменение эпидермиса, субэпидермального и глубоких слоев рубцов крыс после их оперативной дермабразии под влиянием пересадки культуры аллогенных крысиных кератиноцитов в виде многослойных пластов и суспензии.
На основании электронномикроскопических исследований рубцов крыс через 1, 2, 5 и 9 месяцев после трансплантации многослойных пластов аллогенных кератиноцитов получены объективные данные, иллюстрирующие повышение биологической активности в рубцовой ткани с улучшением ее васкуяяризации и одновременной деградацией коллагеновых волокон.
Доказано, что в результате трансплантации кератиноцитов человека на нормотрофические, гипертрофические и атрофические рубцы после оперативной дермабразии происходит значительное улучшение их клинической картины с тенденцией к превращению со временем в дермоподобную структуру.
Практическая значимость исследования.
Предложена трансплантация культуры кератиноцитов на пормотрофическис, атрофические и гипертрофические рубцы после дермабразии. Предложено использование «цермального эквивалента), в сочетании с оперативной дермабразией и пересадкой кератиноцитов в виде суспензии или многослойного пласта для лечения гипотрофических рубцов. Рекомендовано использовать двухслойный батист в качестве раневого покрытия для выращивания многослойного пласта кератиноцитов или суспензии. Доказана терапевтическая эффективность поликоллагеназного ферментного препарата Ферменкол в отношении рубцов различного вида. На основе Ферменкола создано 4 комплексных схемы лечения келоидных рубцов гладкой кожи. Разработана комбинированная схема лечения келоидов мочек ушных раковин.
Внедрение результатов работы в практику.
Полученные теоретические и практические результаты исследований внедрены в лечебную работу клиники «Тапиа»г. Москва, во врачебную косме-тологическую лечебницу г. Владивостока, в работу косметологического отделения Медицинского ценгра «Нева г. Санкт-Петербург, в работу медико-косметологического центра Огалон г.Санкт-Петер6ург. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре косметологии Национального института здоровья г.Санкт-Петербурга, на кафедре кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии.
Апробация работы Основные результаты работы были доложены: на научно-практической конференции ЦНИКВИ «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем, наиболее распространенных дерматозов и микозов. Эпидемиологические подходы к анализу заболеваемости и деятельности ЛПУ» в 1998 г. в г. Москве, на 2,3 и 4-ом Международных конгрессах по прикладной эстетике, (г. Москва,!999,2000,2001 гг.), на заседании общества эстетистов и косметологов в 1999г. в г.Санкт-Петербурге, на научно-практической конференции «Актуальные вопросы трихологии, лечебной косметики и пластической хирургии» в 1999 г. в г. Санкт-Петербурге, на заседании общества дермато-венерологов в 2000 г. в г. Санкт-Петербурге, на научно-практической конференции ВМедА, посвященной актуальным вопросам дерматовенерологии в 2001 г. в г. Санкт-Петербурге, на Y1II - ом Всероссийском съезде дерматовенерологов в 2001 г. в г. Санкт-Петербурге. Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.
Объем и структура работы. Работа изложена на 299 страницах машинописного текста, содержит 139 рисунков, 12 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 312 источников, из которых 127- отечественных и 185 - зарубежных.
Положения, выносимые на защиту:.
I. Нормотрофические, атрофические, пшотрофические и гипертрофические рубцы имеют сходную морфологическую и электрошюмикроскопическую картину в одинаковых возрастных группах. Отличия заключаются в толіг пе слоя собственно фиброзной ткани.
2. В связи с тем, что молодые рубцы (до 6 месяцев) имеют рыхлую структуру с обилием клеточных элементов, межуточного вещества и сосудов, начало лечебных мероприятий в эти сроки является наиболее оправданным.
3; Трансплантация кератиноцитов на рубцовую ткань крыс приводит к увеличению в ней количества клеточных элементов (кератиноцитов, фибробластов, макрофагов, тучных клеток) и к усилению их синтетической активности (выработке цитокинов, факторов роста, ферментов), что способствует неоангиогенезу, увеличению количества гликозаминогликапов, деструкции коллагеновых волокон с уменьшением плотности их пучков.
4. Пересадка многослойных пластов и суспензии культуры аллогенных и аутологичных кератиноцитов на нормотрофические, атрофические и гипертрофические рубцы человека после дермабразии дает возможность улучшить результаты их лечения.
5. Для лечения гипотрофических рубцов после дермабразии предлагается применение «дермального эквивалента) в сочетании с пересадкой кератиноцитов.
