Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 9
1.1. Значение условно-патогенной микрофлоры в возникновении воспалительного процесса в урогенитальном тракте у мужчин 9
1.2. Современные проблемы лечения негонококкового уретрита 30
1.3. Медицинский озон как лечебное средство 35
Глава II Материалы и методы исследования 40
Глава III Клинико-лабораторная характеристика больных негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой 46
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой 46
3.2. Клинико-микробиологическая характеристика больных негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно- патогенной микрофлорой 61
3.3. Характеристика микробной флоры уретры у мужчин с воспалительными заболеваниями мочеиспускательного канала 81
3.4. Состояние микрофлоры уретры здоровых мужчин и данные клинико-лабораторного обследования сексуальных пар 88
Глава IV Терапия больных негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой 91
Глава V Расчет стоимости лечения этапов оказания специализированной медицинской помощи больным негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой 103
5.1. Ресурсное обеспечение дерматовенерологических учреждений оказывающих специализированную медицинскую помощь больным с негонококковыми уретритами 103
5.2. Расчет каждого этапа оказания специализированной медицинской помощи больным с негонококковыми уретритами с учетом показателей ресурсоемкости одного законченного случая лечения 111
Заключение 125
Выводы 140
Список литературы 141
- Современные проблемы лечения негонококкового уретрита
- Клинико-анамнестическая характеристика больных негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой
- Характеристика микробной флоры уретры у мужчин с воспалительными заболеваниями мочеиспускательного канала
- Ресурсное обеспечение дерматовенерологических учреждений оказывающих специализированную медицинскую помощь больным с негонококковыми уретритами
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время, несмотря на широкое применение антимикробных препаратов, инфекционные заболевания и осложнения, обусловленные микробными агентами, по-прежнему занимают доминирующее положение в патологии человека (Строчунский Л. С, 2004; Знганшин О. Р., Ковалев Ю. Н., 2008; Рахматуллина М. Р., 2008; Глазкова Л. К., 2010; Кубанова А. А., 2010; Blomgran R., 2005; Nickel J. С, 2009).
По данным авторов, негонококковые уретриты У мужчин, обратившихся с жалобами со стороны органов урогенитального тракта, наблюдаются в 65,0 % случаев в амбулаторно-поликлиническоіі практике врача (Чеботарев В. В., 2004; Забиров К. И.. 2005; Знганшин О. Р., Ковалев Ю. Н., 2008; Лопаткин Н. А., 2009; Глазкова Л. К., 2010). В США и Великобритании негонококковые уретриты встречаются у 78,0 % пациентов с клиническими проявлениями уретрита; считается, что это обусловлено не только действительным ростом числа уретритов, вызываемых микроорганизмами, отличными от N. gonorrhoeae, но и повышением качества лабораторных методов идентификации различных инфекционных агентов (Riemersma W. А., 2003; Stamm W. Е., 2006; Davies Н. D. et al., 2007; Nickel J. С, 2009). Установлено, что примерно от 35,0 до 50,0 % случаев негонококковых уретритов обусловлено С. trachomatis (Скидан Н. И., 2000; Ильин И. И., Молочков В. А., 2004; Чеботарев В. В., 2006; Якубович А. И., Корепанов А. Р., 2006). В то же время у 20,0-30,0 % больных негонококковыми уретритам» не удается обнаружить никаких инфекционных агентов, за исключением представителей условно-патогенной микрофлоры, колонизирующей слизистые оболочки урогенитального тракта (Бурцев О. А., Гушин А. Е., Гомберг М. А., 2008). Отмечено, что в возникновении воспалительных процессов в уретре принимают участие патогенные и условно-патогенные бактерии, многие из которых входят в состав нормальной микрофлоры или являются облигатиыми паразитами человека. Данные микроорганизмы, препятствуя заселению патогенов, обеспечивают колонизационную резистентность экологической ниши, но при определенных условиях, приобретая агрессивные потенции, могут явиться этиологическим фактором воспалительного процесса в уретре (Tea В. В., 2004; Савичева А. М., 2007). Также существуют противоречивые суждения об этиологической роли различных микроорганизмов в возникновении воспалительных поражений мочеполовой системы (Кульчавеня Е. В., Неймарк А. И., 2010).
Следует отмстить, что современные клинические рекомендации по лечению больных ИГУ не лишены недостатков. Основным из них является тот факт, что, за исключением случаев трихомонадной инфекции, выбор препара-
та для эмпирической терапии МГУ не зависит от выявляемого возбудителя и главным образом основываегся на его активности в отношении С. trachomatis.
Таким образом, решение указанных проблем лежит в плоскости комплексной оценки клинию-анамнестических и дабораторно-инструментальных данных для разработки диагностического маршрута больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, воспроизводимых в условиях кожно-венерологических учреждений различного квалификационного уровня, и усовершенствования методов терапии.
Все вышеперечисленное и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования - научно обосновать дифференцированный подход к оказанию специализированной медицинской помощи мужчинам с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами в зависимости от формы течения заболевания.
Задачи исследования
-
Изучить частоту выявления негонококковых уретритов, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами, в структуре воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин.
-
Определить и оценить видовой состав условно-патогенной микрофлоры уретры, участвующей в развитии негонококковых уретритов.
-
Разработать алгоритм оказания специализированной медицинской помощи больным нстшококшвыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, и клинико-лабораторные показания для дифференцированной терапии больных с осложненным и неосложнен-ным течением негонококковых уретритов.
-
Оценить медико-экономическую эффективность дифференцированной терапии больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно- патоген ной микрофлорой.
Научнаяі новизна исследования
Установлена частота встречаемости негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, среди пациентов с воспалительными заболеваниями органов урогагаталыгого тракта.
Получены новые данные о видовом составе условно-патогенной микрофлоры уретры, которая участвует в развитии негонококкового уретрита.
Научно обосновано применение озонированного физиологического раствора в виде ионотерапии у пациентов с неосложненным течением уретрита и в сочетании с антибактериальной терапией у больных с осложненным течением заболевания.
Сравнительный анализ стоимости лечения больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, пока-
зал повышение ресурсоемкости лечебно-диагностического этапа оказания специализированной медицинской помощи больным с осложненным течением НГУ за счет увеличения количества медицинских услуг в 1,5 раза, количества условной единицы труда врача в 2,2 раза, количества условной единицы труда медсестры в 31,5 раза и количества расходных материалов в 12,1 раза.
Научная новизна исследования подтверждена патентом «Схема алгоритма оказания специализированной медицинской помощи больным с уретритами», приоритетная справка № 2010501725/49 от 18,06.2010 н решением о выдаче патента РФ на изобретение «Способ лечения бактериального уретрита» от 15.01.2010, приоритетная справка № 2009110611/14 от 23.03.2009.
Практическая значимость работы
-
Для практического здравоохранения разработан метод терапии больных негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, определяющий клинико-лабораторные показания для дифференцированного назначения антибактериальных препаратов и озонотерапии у пациентов с осложненным течением негонококкового уретрита, позволяющий сократить сроки терапии и снизить количество рецидивов заболевания.
-
Разработаны и внедрены в практику Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи и клинико-диагностические действия врача-дерматовенеролога, применение которых способствуют оптимизации диагностического маршрута, сокращению сроков обследования и своевременному выявлению больных с иегонококковымн уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой.
Положения, выносимые на защиту
-
Комплексное клинико-лабораториое обследование пациентов с симптомами уретрита позволяет определить частоту негонококковых уретритов и выявить видовой состав условно-патогенных микроорганизмов.
-
Основными условно-патогенными микроорганизмами, участвующими в развитии воспалительного процесса слизистой уретры, являются представители семейства Streplococcaceae (Enterococcus spp., Streptococcus agaluctiae, негемолитический Streptococcus, а-гемолитичєский Streptococcus) и Micrococcaceae (Staphylococcus epidermidis. Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus).
-
Проведение дифференцированной терапии пациентам с неослож-иенным и: осложненным течением негонококкового уретрита позволяет повысить эффективность лечения и снизить количество рецидивов.
-
Для повышения эффективности лечения различных форм уретрита необходима разработка алгоритма оказания специализированной помощи
больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы Краевого кожно-венерологического диспансера г. Перми, Свердловского областного кожно-венерологического диспансера, Тюменского областного кожно-венерологического диспансера, Челябинского областного кожно-венерологического диспансера.
Апробация работы
Основные положення диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 35-летию Нижневартовского кожно-венерологического диспансера (Нижневартовск, 2006), на II Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Дерматология - итоги первого этана реформирования и перспективы развития» (Екатеринбург, 2008), на I Уральском конгрессе но формированию здорового образа жизни (Екатеринбург, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению» (Екатеринбург, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 7 рисунками; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 210 источников, в том числе 130 отечественных и 80 иностранных авторов.
Современные проблемы лечения негонококкового уретрита
В комплексном лечении бактериальных уретритов применяют антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, местную терапию (введение в уретру препаратов, содержащих антибиотики, анальгетики), растительные экстракты, иммуномодулирующие препараты, физиотерапию в различных модификациях, комплексы витаминов и микроэлементов, препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, антикоагулянты и энзимы. Наиболее авторитетными и регулярно обновляющимися клиническими рекомендациями по диагностике и лечению инфекций урогенитального тракта сегодня являются рекомендации Центра Контроля Заболеваемости (CDC - Centres for Diasease Control) и Европейской Ассоциации урологов [Brill JR., 2010]. В соответствии с современными международными клиническими рекомендациями препаратами выбора для лечения НГУ являются:
Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 7 дней или Азитромицин 1 г однократно.
В качестве альтернативных представлены следующие схемы лечения:
- эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки, 7 дней;
- офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дней;
- левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки, 7 дней;
- рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дней;
- кларитромицин 250 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дней
В предложенных руководствах отмечено, что у ряда больных этиотропный агент НГУ установить не удается, признаки воспаления после первичной терапии могут выявляться у 20,0 — 40,0 % пациентов, что обычно требует проведения дополнительного лечения альтернативными антибактериальными препаратами.
Следует отметить, что современные клинические рекомендации по лечению больных НГУ не лишены недостатков. Основные из них является тот факт, что за исключением случаев трихомонадной инфекции, выбор препарата для эмпирической терапии НГУ не зависит от выявляемого возбудителя и, главным образом, основывается на его активности в отношении Chlamydia trachomatis.
К факторам, оказывающим влияния на выбор антимикробного препарата для лечения негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой в зависимости от формы течения заболевания, относятся: чувствительность идентифицированного микроорганизма к антибиотику, его способность в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер [Falagas М.Е., 1995; Nickel J.C., 2002]. В настоящее время препаратами выбора являются фторхинолоны (норфлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин). Установлено, что их применение позволяет достичь более высокой эффективности, чем назначение антибиотиков других групп [Andriole V.T., 1991; Naber K.G., 1991; Drusano G.L., 2000; Drago L., 2001].
Еще одной важной особенностью фторхинолонов является медленное развитие устойчивости возбудителей к ним по сравнению с другими классами антибиотиков при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей [Anderson R., 1999; Nicolle A.L., 2001]. Но несмотря на проводимую адекватную терапию частота обострения достигает в 40,0 - 60,0 % случаев. Обострение инфекции могут быть обусловлены как реактивацией существующего очага инфекции, так и реинфицированием, когда инфекцию вызывает новый микроорганизм [Nicolle A.L., 1997]. Наиболее очевидной причиной низкой эффективности антибактериальной терапии, по мнению П.А. Щеплева (2007), является неадекватный выбор препарата, дозы или длительности терапии. С другой стороны, неоправданно длительная антибактериальная терапия, высокие дозы препаратов угнетают иммунную систему и приводят к дисбактериозу, что, в конечном итоге, также утяжеляет течение заболевания [Григорян В.А., 2007].
В связи с тем, что при хроническом воспалении в мочеиспускательном канале наиболее часто поражаются слизистая и железистый аппарат переднего отдела, большое значение в отечественной медицине отводится местному лечению [Витенчук С.З., 1992].
Местное лечение бактериальных уретритов проводят растворами фурацилина 1:5000, ртути оксицианата 1:5000, серебра нитрата 1:10000, проторгола 1:2000, 1% раствор диоксидина, 0,5 % раствор ляписа (Ильин И.И., 1983; Тиктинский О.Л., 1990). Так, Н.Н. Кузнецова, Н.П. Хоменко (1998) в лечении 30 пациентов с бактериальными уретритами использовали специфические бактериофаги (стафилококковый и коллипротейный) в виде 3 - 5 инстилляций уретры. Этиологическая эффективность от проведенной терапии составляла 88,0 %. А А.П. Суворов, В.Д. Капланов (1990) для лечения 46 больных с негонококковыми уретритами пользовались инстилляциями аутокрови (из локтевой вены брали 8 - 10 мл крови в шприц со стерильным раствором 3,8 % цитрата натрия 0,5 - 1,0 мл и вводили через катетер последовательно в заднюю и переднюю уретру, где удерживали около 30 минут). Курс терапии составлял 4-5 инстилляций через 1-2 дня.
Положительный клинический и этиологический эффект наблюдался у 40 (86,9%) больных. В.А. Проскуров (1973) у 12 больных с бактериальными уретритами, обусловленными стафилококковой природой проводил комплексное лечение стафилококковым анатоксином подкожно 0,5 - 1,0 - 2,0 мл и стафилококковым бактериофагом в виде инстилляции 5-7 дней подряд. В результате у 10 (83,3%) больных наступило полное выздоровление, которого не удавалось добиться другими средствами, а у 2 (16,7%) отмечено улучшение. А.Н. Бонев (1978) при лечении бактериального уретрита у 23 пациентов, в качестве местного лечения использовал препарат Экмолин (0,5 % раствор трипротамин-сульфата). Данный раствор вводился пациенту после мочеиспускания в передний отдел уретры в объеме 10 мл, который задерживали на 1 мин путем зажатия уретры пальцами. Эти манипуляции проводились один раз в день в течение 5 дней. Эффективность терапии была отмечена у 19 (82,6%) больных. А.И. Акулович (1979), при лечении 53 пациентов с бактериальным уретритом, проводил инстилляции в уретру по 8 - 10 мл 0,5 % йод-пихтового масляного раствора. Препарат удерживался в уретре в течении 10 минут и выпускался наружу, затем такое же количество раствора вводилось повторно и легкими массирующими движениями препарат продвигался в заднюю уретру. Инстилляции проводились ежедневно. Курс лечения 10 - 12 инстилляции. Данная терапия оказалась эффективной только у 35 (66,0%) пациентов.
При введении в уретру лекарственных веществ надо помнить о том, что инстилляции в уретру растворов нитрата серебра фактически вызывают — острый химический уретрит, а введение порошка антибиотика может вызвать местный некроз слизистой оболочки. Применяемые растительные биостимуляторы не обладают противомикробным и противовоспалительным действием и могут раздражать слизистую оболочку уретры (из за неодинаковой чувствительности у отдельных больных), вызывать сенсибилизацию и аллергические реакции [Жуков В.И., 1983; Бонев А.Н., 1985; Тиктинский О.Л., 1990; Ильин И.И., 1991; Суворов А.П., 1991].
Представленные данные различных авторов о результатах местного лечения бактериальных уретритов весьма противоречивы. Такое расхождение в оценке полученных результатов связано с различными методами лечения и этиологическими формами уретритов, разным подходом к установлению излеченности.
По мнению L.E. Nicolle (2001) наличие или отсутствие осложняющих факторов у пациентов с инфекциями мочевыводящих путей является одним из ключевых параметров, определяющих особенности наблюдения за пациентами и выбора терапии. Решение проблемы лечения бактериальных уретритов только с помощью одних антибактериальных препаратов не всегда приводит к успеху, особенно при хроническом течении заболевания. Персистирующая бактериальная инфекция повреждает клетки уроэпителия и препятствует синтезу собственных интерферонов [Скрябин Г.Н., Александров В.П., 2006]. Длительная персистенция бактерий на слизистой мочеиспускательного канала и клетках уроэпителия приводит к изменениям в разных звеньях иммунной системы и прежде всего в системе местного иммунитета. Для повышения эффективности этиотропной терапии необходимо повышать функциональную активность иммунной системы больного или ускорить восстановление ее нарушенных функций, обеспечить адекватный местный иммунный ответ на присутствие инфекционного патогена. Поэтому важнейшим звеном патогенетической терапии воспалительных заболеваний мочевыводящих путей считается иммуномодулирующая терапия, применение которой способно при остром инфекционном воспалении значительно сократить размеры и степень повреждений в воспаленной ткани, уменьшить интоксикацию организма, сократить сроки выздоровления, предотвратить хронизацию воспаления. При лечении хронического воспалительного процесса она способствует быстрому купированию обострения, уменьшению проявления заболевания, увеличению продолжительности ремиссии между обострениями.
Клинико-анамнестическая характеристика больных негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой
Группу исследования составили 171 больной с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами. Распределение обследуемых мужчин по возрасту представлено в табл. 4.
Как видно из табл. 4 все больные были трудоспособного и сексуально активного детородного возраста. Наибольшую часть составили больные в возрасте 32-36 (26,3±3,4 %) лет и 27-31 года (23,4±3,2 %). В целом возраст среди наблюдаемых больных не оказывал существенного значения на преимущественное течение воспалительного процесса в урогенитальном тракте.
Распределение больных по семейному положению представлено в таблице 5.
По данным анамнеза (табл.5) большую часть составляли женатые мужчины - 99 (58,0±3,7 %) пациентов, эти мужчины имели одного постоянного полового партнера, а 12 (7,0±1,9 %) из них не отрицали наличие случайных половых связей. Холостые мужчины 72 (42,0±3,7 %) пациента, из которых 35 (48,6±5,8 %) мужчин имея постоянного полового партнера, не отрицали наличие случайных половых связей, а 37 (51,4±5,8 %) пациентов на момент обращения не имели постоянного полового партнера, что конечно могло способствовать инфицированию мочеполовой системы. Возможно, это связано со склонностью данной группы больных к сексуально-рискованному поведению: частая смена половых партнеров, отсутствие заинтересованности в состоянии здоровья и критической оценке последствий половых инфекций.
При сборе анамнеза учитывалось социальное положение пациентов с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, данные которого представлены в табл. 6.
При анализе социального положения больных установлено, что наибольшую долю составили служащие (25,1±3,4 %) и предприниматели (21,6±3,1 %), реже рабочие (11,7±2,4 %), студенты (9,3±2,2 %) и военнослужащие (1,8±1,8 %). Существенную долю составили больные, формально числящиеся как неработающие (30,4±3,5 %).
На основании сбора анамнеза в табл 7. представлены данные о количестве половых партнеров у больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой.
Из представленных в табл 7. данных видно, что 87 (50,9±3,8 %) пациентов имели одного полового партнера, при опросе они отмечали, что полностью доверяли своим сексуальным партнершам и при регулярной половой жизни пренебрегали методами личной профилактики. Также 44 (25,7±3,4 %) пациента, на момент обращения практиковали регулярные половые контакты с двумя половыми партнершами, а три и более половых партнеров имели 30 (17,5±2,9 %) пациентов, беспорядочные половые контакты отмечали 10 (5,8±1,8 %) больных.
Длительность заболевания у больных мужчин с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами, к моменту обращения в клинику составляла от 3 дней до 6 месяцев. Длительность заболевания у больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, представлена в табл. 8.
Из представленных в табл. 8 данных видно, что основную часть составили больные с длительностью заболевания от 1 до 3 месяцев, это 91 больной, что составило 53,2±3,8 % от общего числа пациентов с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой.
При опросе пациентов выявлено, что 47 (27,5±3,4 %) больных в анамнезе ранее уже перенесли различные урогенитальные инфекции. Анамнестические данные о ранее перенесенных урогенитальных инфекциях, полученных в ходе проведения обследования больных, представлены в таблице 9.
При опросе пациентов было выявлено, что 47 (27,5 %) больных ранее перенесли различные урогенитальные инфекции. Наиболее часто больные отмечали наличие в анамнезе хламидийной инфекции - это 28 (59,6%) пациентов, причем чаще на неё указывали больные с осложненным течением, гонококковой инфекции у 3 (6,4%), урогенитальный трихомониаз у 4 (8,5%), а у 12 (25,5%) пациентов имел место негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой. Откуда следует, что 124 (72,5 %) обследованных больных с негонококковыми уретритами ранее не сталкивались с урогенитальными инфекциями, которая была выявлена у них впервые.
При целенаправленном сборе анамнеза больные отмечали имевшие место жалобы со стороны урогенитального тракта (периодический налет на головке полового члена, рези, зуд, жжение, запах в области наружных половых органов, незначительные слизистые или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурию, чувство дискомфорта в канале и в области промежности). Обобщенные сведения, касающиеся частоты и структуры жалоб у наблюдавшихся нами больных мужчин с негонококковыми уретритами, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами, представлены в табл. 10.
Как видно из представленных данных в табл.10, жалобы на выделения из уретры, предъявляли - 70 (40,9±3,7 %) пациентов, при этом достоверно чаще выделения отмечались у больных с осложненным течением уретрита - у 42 (48,3±5,3 %) пациентов, а при не осложненном у 28 (33,3±4,8 %) больных (р 0,05). Так же жалобы на выделения из уретры значительно чаще предъявляли больные в обеих группах при моноинфицировании чем при микстинфекции. Характерной особенностью данной жалобы, являлось то, что больные отмечали наличие периодических выделений из уретры в небольших количествах, которые носили в основном слизистый характер и чаще всего в виде «утренней капли». Обострение, как правило, наблюдалось после сильного переохлождения или приема спиртных напитков, иногда пациенты замечали самостоятельное исчезновение выделений без лечения, что способствовало хронизации процесса. При обильных выделениях из мочеиспускательного канала, в основном слизисто-гнойных, в диагностических титрах высевались E.coli и Enterococcus spp., как в моноинфекции, так и в ассоциации с другими условно-патогенными микроорганизмами. Обильные выделения из уретры отмечали 19 (11,1±2,4 %) пациентов, умеренные наблюдались у 42 (24,5±3,2 %), а скудные выявлены у 9 (5,3±1,7 %) больных. При этом выделения из уретры отсутствовали у 101 (59,1±3,7 %) пациента. Проведенный нами анализ свидетельствует о том, что выделения у больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, отмечались чаще умеренные, либо отсутствовали.
При сборе жалоб многие пациенты не могли достаточно точно охарактеризовать возникающие у них в уретре неприятные ощущения. Периодическое чувство дискомфорта в уретре отмечали 71 (41,5±3,7 %) пациент, при этом достоверно чаще данную жалобу предъявляли пациенты с неосложненным течением воспалительного процесса в уретре - 42 (50,0±5,4 %) больных, а при осложненном течении у 29 (33,3±5,4 %) (р 0,05). Также в обеих группах почти с одинаковой частотой периодический дискомфорт в уретре наблюдался как при моноинфекции так и при микстинфекции. Подобные жалобы имели эпизодический характер и проявлялись после смены полового партнера, при физических нагрузках, приеме алкоголя, а также при переохлаждении. Что же касается жалоб на дискомфорт в области промежности, то их отмечали 38 (22,2±3,2 %) больных и достоверно чаще они отмечались у пациентов с осложненным течением уретрита - 36 (41,4±5,2 %), чем при неосложненном течении уретрите у 2 (2,4±2,4 %) пациентов (р 0,05). Описывая свои болевые ощущения, ни один из пациентов не отметил появление острых болей, наоборот, они носили характер периодических, ноющих с чувством тяжести в пораженном органе, усиливающиеся как во время, так и после полового контакта, а также и в покое.
Особое внимание обращали на себя предъявляемые жалобы пациентов на чувство жжения в уретре, выявленные у 62 (36,2±3,7 %) больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой и достоверно чаще жжение в уретре отмечалось во II группе у 44 (50,6±5,3 %) больных с осложненным течением заболевания, чем в I группе у 18 (21,4±4,2 %) пациентов с неосложненным течением НГУ (р 0,05). Чувство жжения в канале чаще всего встречалось наряду с резями при мочеиспускании и носило непостоянный характер. Рези в мочеиспускательном канале достоверно чаще отмечались у пациентов II группы 23 (26,4±4,7 %), чем в I группе у 9 (10,7±3,3 %) больных (р 0,05). При этом реже в обеих группах ощущения резей в уретре отмечались у пациентов с микстинфекцией. Жалобы на чувство зуда в уретре достоверно чаще отмечались у пациентов II группы с осложненным течением уретрита у 20 (23,0±4,5 %) больных, чем у пациентов I группы 4 (4,7±2,2 %) больных (р 0,05). У пациентов I группы с неосложненным течением уретрита ощущение зуда в мочеиспускательном канале встречалось с одинаковой частотой как при моно- так и при микст инфекции, а у больных II группы чаще отмечалось с моноинфекцией у 17 (33,3±6,6 %) больных чем при микстинфекции у 3 (8,3±4,6 %) пациентов (р 0,05).
Характеристика микробной флоры уретры у мужчин с воспалительными заболеваниями мочеиспускательного канала
При комплексном клинико-лабораторном обследование 472 мужчин, обратившихся с жалобами со стороны органов урогенитального тракта, воспалительный процесс в уретре был выявлен у 271 (57,4 %) пациента, при этом негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой установлен у 171 больного, что составило 63,1 % от числа больных с воспалительными заболеваниями мочеиспускательного канала. Данная категория больных была включена в основную группу исследования.
Частота выявления негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, представлена на рис. 2.
При исследовании микробной обсемененности передней уретры у 171 пациента с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, было установлено, что концентрация микроорганизмов в отделяемом из уретры превышала 104 КОЕ/мл и в ряде случаев доходила до 109 КОЕ/мл.
Частота и варианты обнаружения условно-патогенных микроорганизмов обследованных больных представлены в табл. 13.
В результате комплексного бактериологического обследования у 88 (51,5±3,8 %) пациентов, было выявлено моноинфицирование одним из возбудителей, сочетанная инфекция с инфекционным индексом 2 установлена у 49 (28,6±3,4 %) пациентов, с инфекционным индексом 3 у 33 (19,3±3,0 %), а с инфекционным индексом 4 лишь у 1 (0,6±0,6 %) пациента. Частота выявления микробных ассоциаций у больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, представлена на рис. 3.
Частота выявления условно-патогенной микрофлоры у 171 больного с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, представлена на рис. 4.На представленном рис. 4 показаны данные микробиологического исследования отделяемого уретры обследованных больных, которые свидетельствует о том, что основную обсемененность мочевых путей составляют представители семейства Micrococcaceae - Staphylococcus epidermidis (33,3±3,6 %), Staphylococcus aureus (9,9±2,3 %), Staphylococcus haemolyticus (4,7±1,6 %), и Streptococcaceae - Enterococcus spp. (30,4±3,5 %), Streptococcus agalactiae (16,9±2,8 %), негемолитический Streptococcus (9,9±2,3%), а-гемолитический Streptococcus (8,2±2,1 %). Небольшую группу представляют факультативные грамотрицательные палочки, бактерии семейства Enterobacteriaceae представленные E.coli (14,6±2,7 %) и Klebsiella spp. (1,2±0,8 %). Из группы прочих возбудителей высевались Gardnerella vaginalis (15,2±2,7 %), Corynebacterium spp. (11,1±2,4 %), Mycoplasma hominis (7,0±1,9 %), Ureaplasma urealyticum (5,2±1,7 %) и Candida albicans (1,2±0,8 %).
Удельный вес условно-патогенных микроорганизмов в уретре у 171 больного с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, представлен на рис. 5
Анализируя полученные данные (рис. 5), отмечено, что при воспалительном процессе в мочеиспускательном канале, на долю микроорганизмов из семейства Streptococcaceae приходилось 37,4 %, семейства Micrococcaceae 27,5 %, на долю прочих возбудителей приходилось 25,1 %, а семейства Enterobacteriaceae 10,0 %, случаев.
Данные о частоте встречаемости различных микроорганизмов выделенных из уретры больных I и II группы с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами, представлены в табл. 14.
Анализируя полученные данные микробиологического исследования материала из уретры больных мужчин с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой (табл. 14), отмечено, что преобладающими микроорганизмами были Staphylococcus epidermidis выявленный у 57 пациентов, что составило 33,3±3,6 % от общего числа больных с негонококковыми уретритами. При этом достоверно чаще Staphylococcus epidermidis обнаруживался у пациентов I группы с неосложненным течением заболевания - 41 (48,8±5,4 %), чем у больных II группы с осложненным течением у 16 (18,4±4,1 %) пациентов (р 0,05), а у больных II группы Staphylococcus epidermidis высевался только в виде микстинфекции. На втором месте по выявлению микроорганизмов из уретры больных мужчин находились Enterococcus spp., которые были выявлены у 52 пациентов, что составило 30,4±3,5 % от общего числа больных с негонококковыми уретритами. При этом достоверно чаще Enterococcus spp. обнаруживался у больных II группы — 32 (36,8±5,2 %) чем у пациентов I группы - 20 (23,8±4,6 %) больных (р 0,05).
Из представленных в табл.14 данных видно, что такой микроорганизм как Streptococcus agalactiae обнаруживался у 29 (16,9±2,8 %) пациентов и практически с одинаковой частотой встречался в обеих группах у 15 (17,8±4,2 %) и 14 (16,1±3,9 %) больных соответственно (р 0,05). Е. coli диагностировалась у 25 (14,6±2,7 %) пациентов и чаще Е. Coli наблюдалась у пациентов II группы - 17 (19,5±4,2 %), чем в I группе у 8 (9,5±3,2 %) больных (р 0,05). А такой микроорганизм как Gardnerella vaginalis встречался у 26 (15,2±2,7 %) больных при этом практически с одинаковой частотой как в I так и во II группе у 12 (14,3±3,8%), 14 (16Д±3,9 %) пациентов соответственно (р 0,05). Так, а-гемолитический Streptococcus обнаруживался у 14 (8,2±2,1%) пациентов и достоверно чаще у пациентов I группы - 12 (14,3±3,5 %), чем во II группе - у 2 (2,3±1,6 %) больных (р 0,05). Staphylococcus aureus встречался у 17 (9,9±2,3 %) пациентов, при этом реже у больных I группы - 6 (7Д±2,8%), чем во II группе - у 11 (12,6±3,5 %) пациентов. Негемолитический Streptococcus высевался у 17 (9,9±2,3 %) больных и значительно чаще у пациентов I группы - 12 (14,3±3,4 %), чем во II - у 5 (5,7±2,5 %) больных (р 0,05). Ureaplasma urealyticum встречалась только у пациентов с осложненным течением уретрита и только в микстинфекции - 9 (10,3±1,7 %). Так, Corynebacterium spp. достоверно чаще обнаруживались у пациентов II группы - 11 (12,6±3,5 %), чем в I группе 8 (9,5±2,9 %) больных (р 0,05). Mycoplasma hominis встречалась только в сочетании с другими условно-патогенными микроорганизмами и реже у пациентов с осложненным течением заболевания. Staphylococcus haemolyticus в обоих группах чаще высевался в моноинфекции и только у 1 (1,1±1,1 %) пациента с осложненным течением уретрита в микстинфекции. Klebsiella spp. диагностировалась в небольшом проценте (1,2±0,8 %) случаев и только у пациентов II группы в виде моноинфекции. Candida albicans обнаруживались только у пациентов I группы в ассоциации с другими условно-патогенными микроорганизмами и встречались у 2 (2,4±1,6 %) больных.
Таким образом, полученные данные бактериологического исследования отделяемого уретры у пациентов с НГУ свидетельствуют, что в качестве инфекционного агента ставшего причиной воспаления в уретре наиболее часто являлись следующие микроорганизмы: Enterococcus spp. в 30,4±3,5 % случаев, Streptococcus agalactiae в 16,9±2,8 %, Е.соїі в 14,6±2,7 %, Staphylococcus aureus в 9,9±2,3% случаев. Такой микроорганизм как Staphylococcus epidermidis чаще высевался при микстинфекции в 31,6±7,1% случаев и только у 3 (3,5±2,0%) пациентов он высевался в виде моноинфекции, являясь этиологическим фактором воспаления в уретре.
Согласно рекомендациям международного симпозиума состоявшегося в Монако в 1954 году, термином «негонококковые уретриты» принято обозначать воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, вызываемые различными микроорганизмами кроме гонококков. При этом, согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (1995), воспалительный процесс в уретре трактуется как неспецифический уретрит и находится под кодом N 34.1. Но, по мнению М.П. Порудоминского (1963), что совпадает и с нашим мнением, термин «неспецифический уретрит» с этиологической точки зрения является неприемлемым, так как любой воспалительный процесс в уретре вызывается определенным агентом - инфекционной или неинфекционной природы.
Учитывая, что у наших пациентов воспаление в уретре вызвано агентами инфекционной природы, а именно бактериями, то логично было бы конкретизировать в постановке диагноза, каким видом бактерий вызван инфекционный процесс в уретре, что позволит сделать правильный выбор в назначении антибактериальных препаратов для ликвидации конкретных возбудителей. Считаем правильной трактовку ряда авторов, что бактериальные уретриты - это группа заболеваний при которых обнаруживаются различные виды бактерий, являющиеся условно-патогенной микрофлорой уретры, как мужчин, так и женщин. Таким образом, на основании выше сказанного предлагаем воспалительные процессы в уретре вызванные условно-патогенной микрофлорой называть бактериальными уретритами, обусловленными условно-патогенной флорой и конкретизировать именно какой, что позволит врачу провести правильную тактику в выборе антибактериальных препаратов
Ресурсное обеспечение дерматовенерологических учреждений оказывающих специализированную медицинскую помощь больным с негонококковыми уретритами
Дерматовенерологическая специализированная медицинская помощь может быть организована в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации (диспансер, специализированная больница, госпиталь, центр) в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России № 633 от 13.10.2005
Кабинет специалиста (врача-дерматовенеролога) при КВУ создается для оказания амбулаторно-поликлинической дерматовенерологической специализированной помощи прикрепленному населению. Структура амбулаторно-поликлинического подразделения формируется с учетом потребностей взрослого населения субъекта Федерации в оказании специализированной амбулаторной дерматовенерологической медицинской помощи взрослым.
Амбулаторно-поликлиническое подразделение возглавляет заведующий. Деятельность среднего медицинского персонала контролируется старшей медицинской сестрой подразделения.
Основными учетными медицинскими документами при оценке эффективности работы врача дерматовенеролога являются:
- медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма № 025/у-04);
- ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях (учетная форма № 039/у-02);
- талон амбулаторного пациента (учетная форма № 025-12/у)
Амбулаторно-поликлиническое подразделение КВУ в своей структуре может предусматривать наличие следующих кабинетов для оказания специализированной медицинской помощи больным с НГУ:
- кабинет врача дерматовенеролога;
- кабинет врача уролога;
- кабинет врача гинеколога;
- процедурный кабинет;
- кабинеты клинико-лабораторной диагностики;
- кабинет УЗИ - диагностики;
- кабинет озонотерапии;
- кабинет физиотерапевтических методов лечения;
- другие кабинеты при необходимости.
Приводим табель оснащения кабинета врача-дерматовенеролога, осуществляющего амбулаторно-поликлинический прием пациентов дерматовенерологического профиля представленный в табл. 21.
Для проведения лабораторных исследований на I этапе оказания специализированной медицинской помощи больным с НГУ, приводим табель оснащения оборудованием бактериологической (клинико-диагностической), серологической и ПЦР - лабораторий, организуемых в составе медицинских учреждений дерматовенерологического профиля которые представлены в табл. 22, 23, 24.
На II этапе оказания специализированной медицинской помощи пациентам с НГУ проводится подтверждение клинического и установление этиологического диагноза врачом дерматовенерологом, и осуществляются общеурологические обследования, с помощью которых определяют форму течения воспалительного процесса для выбора тактики лечения НГУ. Так как всем пациентам необходимо проводить УЗИ диагностику органов малого таза, приводим табель оснащения кабинета УЗИ - диагностики, где осуществляется амбулаторно-поликлинический прием, представленный в табл. 25.
Учитывая, что на II этапе оказания специализированной медицинской помощи больным с НГУ проводится лечение озонированным физиологическим раствором, в табл. 26 представляем табель оснащения кабинета озонотерапии.
На III этапе оказания специализированной медицинской помощи больным с НГУ проводятся контрольные исследования проведенного лечения врачом дерматовенерологом.
