Введение к работе
Актуальность темы исследования. Увеличение доли пожилых людей среди населения послужило важным стимулом для научных исследований не только в геронтологии, но и в косметологии [Марголина А.А. и соавт., 2002; Хавинсон В.Х., Анисимов В.Н., 2003; Scott I., Green M.R., 2005; Анисимов В.Н., 2008; Raschke C., Elsner P., 2010]. Одним из важных направлений развития современной косметологии является разработка наружных методов коррекции возрастных изменений кожи, включающих в себя наиболее прогрессивные методики воздействия биологическими, химическими, физическими факторами (пилинги, мезотерапия, аппаратная косметология и другие) [Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., 2003; Рыжак Г.А. и соавт., 2006; Руководство по дерматокосметологии, 2008].
Применяемые для коррекции возрастных изменений кожи методы имеют свои особенности, показания и противопоказания. Средства профессиональной косметики плохо проникают через эпидермальный барьер, используются преимущественно как профилактические и защитные средства для кожи [Эрнандес Е. А. и соавт., 2003; Новая косметология, 2007].
Аппаратные методы обладают профилактическим действием или оказывают временный эффект, а установки, оказывающие выраженное воздействие на внешние признаки старения, часто являются весьма дорогостоящими. Физиотерапевтические методы имеют широкий спектр противопоказаний, так как оказывают не только местное, но и системное действие на организм [Пономаренко Г.Н., 2002].
Инъекционные методики имеют важные преимущества, обусловленные введением лекарственного препарата непосредственно в дерму. Однако одни пациенты против инвазивных методов лечения, других волнует восстановительный период, связанный с наличием следов от инъекций, гематом, возможными аллергическими реакциями. [Озерская О.С., 2003; Новая косметология, 2007].
Для коррекции таких внешних признаков старения, как грубый кожный рельеф, пигментные пятна и гиперкератоз, лучше всего использовать химические пилинги.
В современной косметологии химические пилинги являются одной из самых востребованных процедур, и по официальной статистике американского Общества эстетических пластических хирургов (ASAPS) процедуры химического пилинга занимают четверть от всего объема косметических процедур, проводимых в США [Эстетическая медицина: химический пилинг: справочное руководство, 2005].
Среди всех разновидностей химических пилингов заметно выделяется группа пилингов поверхностного уровня, которые благодаря своему мягкому воздействию на кожу, малой травматичности, хорошей переносимости пациентами и короткому восстановительному периоду заслужили наибольшую распространенность в косметологии [Кузьмина Т.С., 2008].
Особое внимание привлекает к себе пилинг, содержащий салициловую кислоту. От других кислот ее отличают выраженные кератолитические, антигиперпластические, противовоспалительные и противомикробные свойства, кроме того ее нанесение на кожу не требует нейтрализации и зона нанесения контролируется осаждением кристаллов самой кислоты [Grimes P.E., 1999]. Зная эти особенности, в середине прошлого века активно изучали пилинги с салициловой кислотой, как отечественные косметологи [Ласс Д.И., Поликарпова М.Г., 1959; Справочник по медицинской косметике, 1975], так и зарубежные исследователи [Aronsohn R.B., 1984; Kliqman D., Kliqman A.M., 1998; Grimes P.E., 1999].
Для достижения более выраженного эксфолиирующего эффекта и сокращения восстановительного периода современные ученые предлагают новую модифицированную формулу салициловой кислоты, обладающую повышенной проникающей способностью в толщу эпидермиса за счет липофильной группы, включенной в ее молекулу [Методы эстетической медицины в косметологии: инъекционные методы эстетической коррекции, пилинги, 2010]. Однако в литературе отсутствуют сведения об изменениях, происходящих в коже под воздействием пилингов с салициловой кислотой и с ее модифицированной формулой.
Научное обоснование лечебных эффектов поверхностных пилингов с -липогидроксикислотой и с салициловой кислотой, положенное в основу разработки показаний для их назначения, является актуальной научной задачей и находится в рамках ряда основных направлений научных исследований современной дерматологии и косметологии.
Степень разработанности темы исследования. Основанием для выбора темы исследования служат работы отечественных и зарубежных ученых (С.Н.Ахтямов, Ю.С.Бутов, M.J.Rubin, H.J.Brody, D.Kligman, A.Kligman) по применению химических пилингов с целью устранения признаков старения кожи лица. В их работах исследованы различные препараты для выполнения химических пилингов, методика их нанесения, перечислен широкий спектр показаний для их назначения, а также механизм действия, основанный преимущественно на динамике клинической картины.
Однако, влияние пилингов с -липогидроксикислотой и с салициловой кислотой на различные свойства кожи (влажность, рН, эритему, пигментацию, салоотделение, эластичность, а также на соответствующие им морфо-функциональные изменения базальной мембраны эпидермиса и придатков кожи, маркеры апоптоза и антиапоптоза, пролиферации не исследованы.
Анализ изменений перечисленных показателей под воздействием пилингов с -липогидроксикислотой и с салициловой кислотой позволил бы объективизировать механизм их действия на кожу и разработать более четкие показания для их назначения у пациентов в возрастной группе от 25 до 35 лет.
Цель исследования: научно-практическое обоснование лечебных эффектов химических пилингов с -липогидроксикислотой и с салициловой кислотой, разработка дифференцированного подхода к их назначению.
Задачи исследования:
1. Оценить динамику клинических проявлений внешних признаков старения пациентов под воздействием пилинга с -липогидроксикислотой и салициловой кислотой.
2. Провести сравнительный анализ субъективных оценок внешнего вида кожи до и после лечения пилингами с -липогидроксикислотой и салициловой кислотой по материалам анкет пациентов.
3. Изучить влияние пилинга с -липогидроксикислотой и салициловой кислотой на барьерные и механические свойства кожи, показатели воспаления и салоотделения.
4. Определить глубину повреждения кожи после однократного воздействия химическими пилингами с -липогидроксикислотой и салициловой кислотой по уровню и локализации экспрессии маркеров, отражающих процессы апоптоза, пролиферации и дифференцировки клеток (р53, Bcl-2, Ki-67, коллагена 4 типа).
5. Сравнить лечебные эффекты пилингов с -липогидроксикислотой и салициловой кислотой на основании клинических, функциональных и иммуногистохимических параметров кожи и разработать клинические показания для их использования.
Научная новизна. Установлено, что лечение пилингом с -липогидроксикислотой приводит к снижению кислотно-щелочного баланса на поверхности кожи в процессе лечения на 13%, который практически полностью восстанавливается после всего курса процедур, значимо (p<0,05) повышает содержание меланина на 11% и эритему на 5%, салоотделение на 66%. Под воздействием пилинга с -липогидроксикислотой значимо (p<0,05) повышается влажность кожи на 9%, на 12% увеличивается (p<0,05) ее растяжимость и на 19-24% (p<0,05) тургор.
Пилинг салициловой кислотой повышает (p<0,05) кислотно-щелочной баланс поверхности кожи на 9%, не влияет на показатели меланина и эритемы, снижает салоотделение на 56%. Под воздействием пилинга с салициловой кислотой повышается (p<0,05) влажность кожи на 17%, в процессе лечения снижаются на 8-12% (p<0,05) показатели, свидетельствующие о повышении эластичности и упругости кожи.
У пациентов с возрастными изменениями кожи после пилинга с -липогидроксикислотой в эпидермисе повышается экспрессия маркера Bcl-2 на 51% (p<0,05), и снижается экспрессия коллагена 4 типа на 22% (p<0,05); в дерме снижается экспрессия маркеров р53 на 31% (p<0,05), коллагена 4 типа на 51% (p<0,05) и повышается на 6% экспрессия маркера Bcl-2 (p<0,05).
В результате пилинга салициловой кислотой в эпидермисе пациентов с возрастными изменениями кожи в повышена экспрессия маркеров р53 на 78% (p<0,05), Bcl-2 на 37% (p<0,05), Ki-67 на 22% (p<0,05), снижена экспрессия маркера коллагена 4 типа на 47% (p<0,05). В дерме обнаружено снижение экспрессии маркеров Bcl-2 на 19% (p<0,05), коллагена 4 типа на 55% (p<0,05).
Теоретическая и практическая значимость работы. Выявлены механизмы формирования лечебных эффектов пилингов с -липогидроксикислотой и салициловой кислотой у пациентов с возрастными изменениями кожи, определены критерии выбора и показания к их использованию.
Разработаны показания для индивидуального подхода к пациентам при назначении пилингов с -липогидроксикислотой и с салициловой кислотой. Большая эффективность пилинга с салициловой кислотой для пациентов в возрасте 25-35 лет позволяет рекомендовать его, как препарат выбора у пациентов с гиперпигментацией, гиперкератозом, дегидратацией кожи.
Высокая информативность методов функциональной диагностики кожи позволяет рекомендовать их для включения в арсенал диагностических средств современной косметологии.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого исследовния с использованием клинических, инструментальных, лабораторных, аналитических и статистических методов исследования.
Положения, выносимые на защиту:
1.Ведущими лечебными эффектами пилинга с -липогидроксикислотой является увлажняющий, эксфолиирующий, вазоактивный, меланостимулирующий, себостимулирующий, а у пилинга с салициловой кислотой – эксфолиирующий, увлажняющий, себостатический и механокорригирующий.
2. Пилинги с -липогидроксикислотой уменьшают клинические проявления гиперпигментации и гиперкератоза. Пилинги с салициловой кислотой улучшают клинические проявления гиперпигментации, гиперкератоза, грубого микрорельефа кожи, уменьшают глубину мелких морщин.
3. Пилинги с -липогидроксикислотой действуют, преимущественно, в эпидермисе, где через 2 недели после процедуры преобладают процессы пролиферации (повышена экспрессия маркеров Bcl-2, Ki-67). Пилинги с салициловой кислотой вызывают более выраженное повреждение клеток эпидермиса, где остаются высокими показатели апоптоза (р53) и пролиферации (Bcl-2, Ki-67), и в дерме, где преобладают показатели апоптоза с небольшим повышением показателей пролиферации.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведённых исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок обследованных пациентов, использованием современных высокоинформативных методов исследования, адекватной статистической обработкой полученных результатов. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных разноплановых исследований.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом научном издании ВАК РФ.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы косметологии» (Санкт-Петербург, 2009), на І, ІІ и IV Санкт-Петербургском конгрессах по косметологии и эстетической медицине «Невские Берега» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2012).
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры косметологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова, в лечебную практику Центра медицинской косметологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова.
Личное участие автора в исследовании. Автором обоснованы цель, задачи и схемы исследования, сформулировал выводы и основные положения, выносимые на защиту, осуществлялись планирование, оценка состояния пациентов, организованы лабораторные и инструментальные исследования (корнеометрия, мексаметрия, рН-метрия, эластометрия), лично выполнены иммуногистохимические исследования, обобщение и статистическая обработка результатов исследования.
Структура работы. Диссертация изложена на 169 страницах и состоит из введения, 6 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов и практических рекомендаций, списка литературы, списка иллюстративного материала и приложения. Указатель литературы включает 165 источников, в том числе 92 отечественных и 73 зарубежных. Текст содержит 31 таблицу и 57 рисунков.
