Введение к работе
Актуальность темы. Проблема серологической резистентности (СР) при сифилисе является одной из наиболее сложных в современной сифилидологии. Изучение причин СР, предупреждение и терапия этого состояния являются актуальными, так как при всех существующих методах лечения сифилиса имеется достаточно значительная группа больных, у которых в течение длительного времени после лечения сохраняются положительный комплекс серологических реакций (КСР), реакция нммунофшооресцешщи (РИФ) и реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Однозначного ответа на вопрос, что такое СР, в современной венерологии нет. Отсутствует и единый взгляд на причины сохранения положительных серологических реакций после лечения сифилиса. Не ясны пути и механизмы формирования состояния, определяемого общим термином СР. Фактически не существует понятия профилактики развития СР. Все это определяет и отсутствие удовлетворяющей всех клиницистов общей тактики ведения пациентов с СР, единого подхода к назначению дополнительного лечения и сроков клинико-серологического контроля [Н.М.Овчшшиков, Т.В.Васильев, 1983; НД.Шеклаков, А.А.Студшщип,1985]. Применяемые различные методы терапии не всегда позволяют достичь стойкой негативации КСР. Представляется целесообразным направить исследования на изучение путей формирования этого состояния, способов его диагностики и профилактики, что позволит точнее определить сущность СР и даст возможность повысить качество диагностики и лечения сифилиса.
Актуальность вопросов профилактики, диагностики и лечения СР при сифилисе в настоящее время связана и с резким ростом заболеваемости этой кюрекцией, изменением течения сифилиса в последние годы и его клиники у лиц, пораженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), увеличение числа которых прогнозируется в ближайшие годы в нашей стране. Угнетение клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции может приводить к усиленной прогрессии сифилиса или увеличению частоты его тяжелых клинических форм; при этом не исключена возможность изменений серологических проявлений сифилиса. Сочетание таких ино^кщш уже ставит перед клиницистами сложные диагностические и терапевтические проблемы.
В возникновении СР ведущая роль, несомненно, принадлежит состоянию иммунной системы [Т.М.Бахметьева,1988; А.В.Резайкина и со-авт.,1989; НШЛовшаков и соавт.,1985; Ф.М.Максудов,1985; В.Н.Гпоз-ман и соавт.,1991], в связи с чем значимым становится выявление возможных нарушений формирования и регуляции иммунного ответа.
Отсутствие ясных представлений о сущности СР, причинах и путях ее формирования, единых подходов к диагностике и лечению этого состояния, перспектива изменения течения сифилиса при его сочетании с ВИЧ-инфекцией делают изучение СР при сифилисе, разработку эффективных методов диагностики, профилактики и лечения этого состояния одной из важнейших задач современной венерологии.
Цель работы. Целью исследования было определение причин и факторов развития СР у больных, получивших лечение по поводу сифилиса; разработка новой методики лечения сифилиса; определение мер профилактики развития СР.
Задачи исследования.
выявить анамнестическими, клиническими, лабораторными методами обследования факторы, оказывающие влияние на развитие СР после лечения различных форм сифилиса;
оцепить эффективность различных методик специфической терапии раннего приобретенного сифилиса и дополнительного лечения при СР;
изучить динамику показателей иммунного статуса больных различными стадиями раннего приобретенного сифилиса и СР;
изучить изменения продукции интерлейкина 1 и интерлейкина 2 в ходе развития сифилитической инфекции;
изучить изменения продукции неоптерина и р-2-микроглобулина и определить их прогностическое значение при сифилисе;
изучить продукцию специфических иммуноглобулинов у пациентов с СР;
определить возможность использования метода лазерной корреляционной спектроскопии (ЛКС) для ранней и дифференциальной диагностики сифилиса;
провести анализ комплекса иммунологических, клинических и анамнестических показателей больных различными стадиями раннего приобретенного сифилиса и СР для выяснения причин развития СР;
изучить фармакокинетику пенициллина у больных сифилисом при внутривенном введении препарата дважды в сутки;
разработать и провести клиническую апробацию новой методики лечения раннего приобретенного сифилиса и СР;
определить меры профилактики развития СР.
Положения, выносимые на защиту.
-
СР в настоящее время регистрируется в большинстве случаев у лип, лечившихся по поводу вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса с продолжительностью болезни более б месяцев.
-
СР обусловлена сохранением в организме бледной трепонемы, не утратившей антигенных свойств и чувствительности к антибиотикам.
-
Основным фактором, обусловливающим сохранение бледной трепонемы в организме после первичного лечения больных с вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом, является недостаточная, не учитывающая длительность и клиническую форму болезни специфическая терапия.
К дополнительным факторам, способствующим сохранению бледной трепонемы может быть отнесена хроническая алкогольная интоксикация. Соматическая отягощенпость для современного, в основном молодого, контингента больных сифилисом не характерна.
-
С учетом факторов, способствующих развитию СР выбор методики специфической терапии при первичном лечении должен определяться прежде всего длительностью заболевания и его клинической формой.
-
Внутривенное капельное вливание в течение 90 минут 10 млн Ед препарата дважды в сутки с интервалом в 12 часов создает концентрацию пенициллина, превышающую минимально необходимую грепоне-моцидную концентрацию, в сыворотке крови и ликворе на протяжении всего интервала между введениями.
Разработанная на основании этих данных методика лечения раннего приобретенного сифилиса массивными дозами петшиллина, вводимого внутривенно, в сочетании с последовательным внутримышечным введение м пролонгированных препаратов пенициллина, позволяет добиться излечения у 99,97% пациентов с различными формами раннего приобретенного сифилиса. Применение методики пациентам с СР приводит к положительной динамике и негативашш КСР.
-
С целью санации организма от бледной трепонемы для лечения больных ранним приобретенным сифилисом с длительностью болезни более б месяцев необходимо использовать массивные дозы пенипиллина, вводимые внутривенно, в комбинации с последуюпщм внутрнмьппечпым введением пролонгированных препаратов пенициллина.
-
С целью профилактики развития СР необходимо:
- при выборе методики лечения больных вторичным рецидивным
и ранним скрытым сифилисом учитывать не только стадию и форму болезни, но и ее продолжительность;
- исследовать ликвор до начала лечения больных вторичным ре
цидивным и ранним скрытым сифилисом с длительностью болезни более
б месяцев; в случае отказа от спинномозговой пункции лечение начи
нать с массивных доз пенициллина, вводимых внутривенно.
-
При развитии СР у больных, лечившихся по поводу раннего приобретенного сифилиса, необходимо добиваться микробиологической сапапии организма дополнительным лечением, включающим массивные дозы пенициллина, вводимые внутривенно.
-
Функциональное состояние мопонуклеаров при СР отличается альтернативным характером активации мононуклеарных фагоцитов, по сравнению с ранними манифестными формами сифилиса.
При динамическом наблюдении за больными сифилисом после лечения уровень продукции Р-2-микрогаобулина в сочетании с другими показателями (изменением титров специфических антител) может быть использован в качестве критерия активации инфекционного процесса в организме больных сифилисом.
10. Метод ЛКС позволяет выявить достоверные различия распре
деления макромолекулярпых структур сыворотки крови у больных на
разных стадиях раннего приобретенного сифилиса и может быть исполь
зован для дифференциальной диагностики различных стадий раннего
приобретенного сифилиса между собой и с другими заболеваниями.
Научная новизна.
впервые дано комплексное кяшшко-лабораторное обоснование понятия СР как состояния, связапного с сохранением инфекционного агента е организме;
впервые создана и клинически апробирована методика внутривенного введения массивных доз пенициллина дважды в сутки для лечения раннего приобретенного сифилиса;
впервые получены даппые о продукции медиаторов иммунного ответа пнтерлейкинов у больных различными стадиями раннего приобретенного сифилиса;
впервые исследовано состояние макромолекулярньгх структур сыворотки крови методом ЛКС, проведен сравнительный анализ их изменений при различных заболеваниях и дано обоснование возможности использования метода ЛКС в диагностике сифилиса;
- впервые проведен математический анализ комплекса стандарт
ных лабораторных показателен больных сифшшсом, обоснована и опре
делена возможность использования сочетаний этих показателей для
уточнения длительности болезни;
Практическая значимость.
разработана и внедрена новая высокоэффективная методика лечения различных форм раннего приобретенного сифилиса;
выявлены факторы, способствующие развитию СР па современном этапе, предложены меры профилактики развития СР;
предложена тактика лечения пациентов с СР, повышающая эффективность терапии больных;
разработан способ определения длительности болезпи, с использованием днскрпминаптпой формулы, включающей стандартные лабораторные показатели;
предложен новый способ диагностики в дифференциальной диагностики сифилиса методом ЛКС;
показала возможность использования определения уровпя продукции (3-2-микроглобулипа при динамическом наблюдении больных сифшшсом после лечения.
Реализация и внедрений результатов работы, апробация и публикация материалов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебную деятельность кафедры дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Основные материалы диссертации были представлены на 11 научно-практической конференции дерматовенерологов Латвии в 1990г., IX Всесоюзном съезде дерматовенерологов в 1991г., паучно-практнчее-кой конференции "СПИД и другие инфекции, передаваемые половым путем" в Днепропетровске, 1991г., научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины и биологии" в Днепропетровске, 1992г., паучпо-практической конференции "Актуальные вопросы медицины" во Владивостоке, 1994г., заседаниях Санкт-Петербургского научного общества дерматовенерологов им. В.М.Тарновского в 1992, 1993, 1994 гг, городской научно-практической конференции врачей дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и урологов г.Санкт-Петербурга в 1995 г.
Разработанная методика лечения используется в работе клиники дерматовенерологии СПГМУ им. акад. И.П.Павлова, городской больницы N44 г.Санкт-Петербурга.
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 16 таблицами и 37 рисунками. Указатель литературы включает 140 источников на русском и 200 на иностранных языках.
