Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. ОБЗОР ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННОГО СИФИЛИСА 11
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 31
2.1.Объект исследования 31
2.2.Методы исследования 33
Ретроспективный анализ историй болезни пациентов 33
Методы статистической обработки данных 34
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 36
3.1. Характеристика пациентов с диагнозом «серологическая
резистентность» за период с 1991 по 2004 гг 36
3.1.1. Распространенность серологической резистентности
в Санкт-Петербурге в 1991, 1994, 2000 и в 2004 гг 36
3.1.2. Сравнительный анализ распределения больных
по полу и возрасту 38
3.1.3. Структура сопутствующей патологии у пациентов
с серологической резистентностью 41
Стадии сифилиса на момент первичного лечения 44
Продолжительность заболевания, источник заражения, количество половых партнеров на момент первичного лечения 48
Исследование цереброспинальной жидкости и частота выявления специфического поражения нервной системы
у пациентов с серологической резистентностью 52
3.2. Сравнительный анализ групп пациентов с серологической
резистентностью и замедленной негативациеи комплекса
серологических реакций за 2000 и 2004 гг 53
3.2.1. Распространенность серологической резистентности
и замедленной негативации в Санкт-Петербурге
в 2000 и в 2004 гг 53
Распределение больных с серологической резистентностью и замедленной негативациеи по полу и возрасту 57
Первичные диагнозы у пациентов с серологической резистентностью и замедленной негативациеи 59
Продолжительность сифилиса и частота выявления источника заражения у пациентов с серологической резистентностью и замедленной негативациеи 60
3.3. Анализ методик первичного лечения пациентов
с серологической резистентностью и замедленной
негативациеи 62
3.4. Исследование эффективности и целесообразности проведения
дополнительного антибактериального лечения пациентов
с серологической резистентностью и замедленной негативациеи
на основании динамики серологических реакций 70
3.5. Распределение больных с серологической резистентностью
и замедленной негативациеи в соответствии
с существовавшими и введенным с 2006 года
критериям диагностики 75
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 78
ВЫВОДЫ 88
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 90
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 91
ПРИЛОЖЕНИЕ ПО
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИЛ-1
ИЛ-2
ИППП
KCP MP OP ПЦР
РИБТ
РИФ, РИФ
РИГА
РСК с КА
РСК с ТА
СОЭ СР
Ig
вирус иммунодефицита человека
доверительный интервал
замедленная негативация
интерлейкин-1
интерлейкин-2
инфекции передаваемые половым путем
иммуноферментный анализ
клинико-серологический контроль
клинико-серологическое наблюдение
комплекс серологических реакций
микрореакция с сывороткой
относительный риск
полимеразная цепная реакция
критерий достоверности
реакция иммобилизации бледных трепонем -АБС - реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией
рецидив клинический
реакция пассивной гемагглютинации
рецидив серологический
реакция связывания комплемента
реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном
реакция связывания комплемента с трепонемным ультраозву-ченным антигеном
скорость оседания эритроцитов
серологическая резистентность
иммуноглобулин (ы)
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Серологическая резистентность (СР) после лечения приобретенного сифилиса продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современной сифилидологии [79,93,115]. Несмотря на наблюдающуюся в последние годы в Санкт-Петербурге и в России тенденцию к снижению уровня регистрируемой заболеваемости сифилисом, вопросы диагностики, лечения и профилактики серологической резистентности остаются весьма актуальными. Это обусловлено ростом числа случаев серологической резистентности на фоне увеличения удельного веса скрытых и поздних форм сифилиса (до 37%) в общей структуре заболеваемости [21,93,94,114,137].
При применении любого из существующих в настоящее время методов специфической терапии формируется определенная группа пациентов, у которых в течение длительного времени после окончания лечения комплекс серологических реакций (КСР) остается положительным. При разных методах терапии эта группа составляет от 1,5 до 20 и более процентов от общего числа лечившихся [20,21,29,79,93]. Несмотря на многочисленные исследования, причины и факторы, способствующие развитию серологической резистентности, до сих пор не установлены.
С 1993 г. в России для лечения сифилиса, в том числе его скрытых и поздних форм, стали применяться пролонгированные препараты пенициллина. Широкому внедрению этих препаратов сопутствовал рост числа неудач в терапии сифилиса - серологической резистентности, замедленной негатива-ции серологических реакций и даже клинических рецидивов, - что свидетельствует о недостаточной эффективности дюрантных препаратов пенициллина при некоторых формах заболевания. Наблюдения последних лет свидетельствуют о том, что эти препараты следует использовать для лечения только первичного и вторичного сифилиса с длительностью болезни не более 6
месяцев. При лечении пролонгированными препаратами больных вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом частота случаев серологической резистентности достигает 32-38%, а замедленная негативация наблюдается почти всегда, что делает применение этих препаратов нецелесообразным [136,137].
Кроме того, в последние годы нередко лечение проводят по схемам, не соответствующим официально утвержденной «Инструкции по лечению и профилактике сифилиса», допуская произвольное изменение схем и дозировок, превышение интервалов между введениями препаратов. Это приводит к снижению качества терапии и развитию серологической резистентности [61,62,115].
В настоящее время продолжается совершенствование методов, и изменяются подходы к серологической диагностике сифилиса [41,42,63,76]. С 2006 г. диагностика будет осуществляться на основании результатов микрореакции (MP), подкрепляемой специфическими тестами (РПГА или ИФА или РИФ), а реакция связывания комплемента (РСК) будет исключена из набора диагностических методов как не имеющая существенных преимуществ перед MP. В качестве критерия излеченности сифилиса будет использоваться MP в количественном варианте постановки. Высказывается опасение, что число случаев серологической резистентности при таком подходе к диагностике увеличится, в связи с тем, что MP обычно негативируется позднее, чем РСК [43,137].
Практически не изучены причины развития замедленной негативации серологических реакций после лечения сифилиса. Ранее такое состояние рассматривалось как вариант серологической резистентности, и все пациенты получали дополнительное лечение антибиотиками [62]. Подобная лечебно-диагностическая тактика представляется спорной и требует дальнейшего изучения. До сих пор нет четкого представления о сроках клинико-серо-логического наблюдения за данной группой пациентов, и отсутствует доказа-
тельная база, подтверждающая необходимость проведения дополнительной антибактериальной терапии.
В связи с этим представляется весьма актуальным проведение ретроспективных и проспективных исследований для дальнейшего изучения вопросов диагностики и лечения серологической резистентности и замедленной негативации при сифилисе.
Цель исследования: совершенствование лечебно-диагностической тактики у больных серологической резистентностью и замедленной негативаци-ей серологических реакций после лечения приобретенного сифилиса.
Задачи исследования.
Дать характеристику групп больных с серологической резистентностью и замедленной негативацией серологических реакций после лечения сифилиса, состоявших на учете в кожно-венерологических диспансерах Санкт-Петербурга в период с 1991 по 2004 гг.
Оценить частоту выявления серологической резистентности и замедленной негативации серологических реакций после лечения сифилиса с точки зрения существовавших ранее и внедренных с 2006 г. критериев диагностики.
Выявить факторы, способствующие развитию серологической резистентности и замедленной негативации серологических реакций.
Оценить риск развития серологической резистентности и замедленной негативации серологических реакций после использования различных методик первичного лечения сифилиса.
Определить эффективность и целесообразность проведения дополнительной антибиотикотерапии пациентам с серологической резистентностью и замедленной негативацией на основании динамики серологических реакций после дополнительного лечения.
Научная новизна исследования.
На основании существенных различий в динамике серологических реакций после первичного лечения сифилиса была установлена неоднородность группы больных с так называемой «серологической резистентностью», и из нее выделена отдельная группа пациентов, у которых имеет место замедленная негативация серологических реакций.
Впервые проведена сравнительная оценка динамики серологических реакций у больных с серологической резистентностью и замедленной негативацией при применении существовавших ранее и внедренных с 2006 г. критериев диагностики сифилиса.
Впервые показано, что внедрение в практику новых критериев серологической диагностики не приведет к увеличению частоты регистрации серологической резистентности и замедленной негативации серологических реакций.
4. Впервые подтверждено, что дополнительная антибиотикотерапия
больных с диагнозом «замедленная негативация серологических реакций» не
оказывает положительного влияния на сроки негативации серологических
реакций. Более того, у 25% больных с замедленной негативацией сразу после
дополнительного лечения наблюдалось нарастание титров антител, повыша
лась степень позитивности реакций, а также удлинялись сроки их оконча
тельной негативации по сравнению с группой больных, не получавших до
полнительного лечения. Эта группа пациентов не нуждается в дополнитель
ном лечении, но сроки клинико-серологического наблюдения за ними необ
ходимо увеличить.
Научно-практическая значимость работы.
1. Показано, что внедрение в практику с 2006 г. новых критериев серологической диагностики сифилиса не приведет к увеличению регистрации случаев серологической резистентности и замедленной негативации серологических реакций.
Предложено увеличить сроки клинико-серологического наблюдения за пациентами с замедленной негативацией серологических реакций минимум до 2,5 лет после первичного лечения сифилиса.
Рекомендован дифференцированный подход к назначению пролонгированных препаратов пенициллина больным с различными формами и стадиями сифилиса.
Разработан и внедрен в практику комплекс рекомендаций по повышению качества диагностики и лечения пациентов с диагнозами «серологическая резистентность» и «замедленная негативация серологических реакций».
Основные положения, выносимые на защиту:
Изменение критериев серологической диагностики сифилиса не приведет к увеличению регистрации случаев серологической резистентности и замедленной негативации серологических реакций.
Выбор методики первичного лечения сифилиса, адекватной стадии и клинической форме болезни, а также её продолжительности, позволяет снизить риск развития серологической резистентности и замедленной негативации серологических реакций.
Дополнительная массивная антибиотикотерапия при серологической резистентности обязательна, а при замедленной негативации серологических реакций ее проводить не следует, так как это приводит к ухудшению показателей серологических реакций и удлинению сроков их окончательной негативации.
Апробация материалов исследования.
Результаты исследования внедрены в научную, лечебную и учебную деятельность кафедры дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и кожно-венерологических диспансеров г. Санкт-Петербурга.
Основные положения диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского научного общества дерматологов и венерологов имени
В.М. Тарновского (2005 г.), на совместном заседании проблемной комиссии «Инфекционные болезни» и кафедры дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2006 г.).
Материалы диссертации были представлены на XXXVII научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы дерматовенерологии и репродуктивное здоровье населения» (2002 г.), Российской научно-практической конференции дерматовенерологов «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (сентябрь 2005 г.) и на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (2005 г.).
Основные положения диссертации изложены в 4 публикациях в научных медицинских журналах и сборниках.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 142 отечественных и 31 иностранный источник. Диссертация изложена на ПО страницах текста, иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками.
![Клинико-диагностическое обследование и лечение больных серорезистентным сифилисом [Электронный ресурс]](/i/i/4338/196837.png "Клинико-диагностическое обследование и лечение больных серорезистентным сифилисом [Электронный ресурс] Максимова Мария Викторовна")
