Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Причины и механизмы старения кожи 11
1.1.1. Роль солнечного излучения 11
1.1.2. Свободно-радикальный механизм старения 13
1.1.3 Ультраструктурные и клеточные механизмы старения 15
1.1.4 Экспрессия генов и старение 18
1.1.5 Роль теломеров в клеточном старении 20
1.2 Клинические и морфо-функциональные характеристики различных видов старения кожи 23
1.2.1. Хроно- и фотостарение 23
1.2.2. Синдром Гетчинсона-Гилфорда (прогерия) 25
1.2.3 Патологические изменения и наиболее часто встречающиеся дерматозы при старении кожи 28
1.2.4 Функциональные изменения при старении 32
1.2.5 Морфологические изменения при хроно- и фотостарении 34
1.3. Способы коррекции возрастных изменений кожи 37
1.3.1 Методы нехирургической коррекции инволюционных изменений кожи 37
1.3.2 Хирургические методы коррекции 42
1.3.3 Неабляционное лазерное ремоделирование 46
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 48
2.1. Характеристика больных с инволюционными изменениями кожи. 48
2.2. Аппаратура и техника проведения селективной импульсной фототерапии инволюционных изменений кожи лица 55
2.2.1. Комплектация аппаратуры для проведения СИФТ 55
2.2.2. Принцип и механизм терапевтического воздействия СИФТ 56
2.2.3. Техника проведения СИФТ с применением охлаждающего геля пациентам с инволюционными изменениями кожи лица 59
2.2.4. Техника проведения СИФТ с использованием установки КриоДжет Mini модифицированной для косметологических процедур пациентам с инволюционными изменениями кожи лица 61
2.3. Патоморфологическое исследование 65
2.3.1. Исследование полутонких срезов 67
2.3.2. Электронномикроскопическое исследование 67
2.3.3. Иммунногистохимическое исследование 68
2.4. Количественное описание эритемы и содержания в коже меланина 69
2.5. Исследование эластических свойств кожи 69
2.6. Исследование показателя влажности кожи и его изменение в процессе СИФТ 72
2.7. Исследование показателя кислотности кожи (рН) 73
2.8. Исследование изменения количества кожного сала содержащегося в гидролипидной пленке кожи человека в процессе СИФТ 74
2.9. Исследование топографии кожи (Visioscan VC 98 - «СК electronic» Германия) 74
2.10. Ультразвуковое дермасканирование 75
Глава 3. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ СЕЛЕКТИВНОЙ ИМПУЛЬСНОЙ ФОТОТЕРАПИИ НА МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ КАРТИНУ ИНВОЛЮЦИОННО ИЗМЕНЁННОЙ КОЖИ 77
3.1. Оценка результатов патоморфологического исследования структур инволюционно изменённой кожи до и после проведения СИФТ 77
3.1.1. Результаты гистологического исследования структур инволюционно изменённой кожи до и после проведения СИФТ 78
3.1.2. Результаты электронномикроскопического исследования структур инволюционно изменённой кожи до и после проведения СИФТ 86
3.1.3. Результаты иммунногистохимического исследования структур инволюционно изменённой кожи до и после проведения СИФТ 93
Глава 4. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ СЕЛЕКТИВНОЙ ИМПУЛЬСНОЙ ФОТОТЕРАПИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИНВОЛЮЦИОННО ИЗМЕНЁННОЙ КОЖИ 97
4.1 Динамика показателей функционального состояния кожи в процессе применения СИФТ у пациентов с инволюционными изменениями кожи лица 97
4.1.1. Динамика показателей мексаметрии в процессе СИФТ 97
4.1.2. Влияние селективного импульсного светового и на микрорельеф кожи у пациентов с инволюционными изменениями кожи лица 99
4.1.3. Влияние СИФТ на эластическую способность кожи 103
4.1.4. Влияние СИФТ на уровень функциональные характеристики кожи - уровень влажности, рН и сальности 105
4.1.5 Влияние СИФТ на структуру кожи.фегтаБсап) 107
Глава 5. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ СИФТ ПАЦИЕНТАМИ С ИНВОЛЮЦИОННЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ КОЖИ ЛИЦА 109
5.1. Оценка клинической переносимости СИФТ пациентами с признаками инволюционных изменений кожи лица 109
5.2. Отдаленные результаты СИФТ инволюционных изменений кожи... 134
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 135
ВЫВОДЫ 142
БИБЛИОГРАФИЯ 145
- Результаты гистологического исследования структур инволюционно изменённой кожи до и после проведения СИФТ
- Динамика показателей мексаметрии в процессе СИФТ
- Оценка клинической переносимости СИФТ пациентами с признаками инволюционных изменений кожи лица
Введение к работе
Актуальность темы.
Старение кожи - одна из актуальных и давно изучаемых проблем, исследование которой вышло за рамки косметологии, как раздела дерматологии и стало предметом интереса целого ряда научных дисциплин, таких как патофизиология, патоморфология, генетика, молекулярная биология (Smith ES et al., 2001; Balin AK, Allen RG 1989).
Современные демографические показатели обуславливают необходимость повышенного внимания со стороны врачей разных специальностей к проблемам геронтологии и гериартрии. Задача современной косметологии, в первую очередь как научной субдисциплины, состоит в том, чтобы на основании результатов исследований в области гистологии, иммунологии и молекулярной биологии, а также детального изучения механизмов старения кожи, предупреждать развитие её преждевременного старения и осуществлять коррекцию инволюционных изменений.
В профилактике старения кожи традиционно применяются инвазивные методики: пластические операции, лазерная и механическая дермабразия, глубокие пилинги. Однако субъективная тяжесть этих манипуляций, длительный период реабилитации пациентов, возможные осложнения в виде кровотечений, обострений вирусных инфекций, Рубцовых изменений, поствоспалительных пигментных изменений, обусловили дальнейший поиск и разработку новых эффективных неинвазивных методик аппаратной ревитализации кожи лица, в частности селективной импульсной фототерапии (СИФТ) и неабляционных лазерных технологий. (Fitzpatrick RE 2002; Benedetto AV, Griffin TD et al,1992).
В основе метода лежит принцип селективного фототермолиза -избирательного фотовоздействия на клетки, содержащие хромофоры (меланин и гемоглобин). В результате воздействия СИФТ происходит регресс пигментных и сосудистых изменений сенильного генеза, улучшается микрорельеф кожи.
Механизм лечебного эффекта СИФТ заключается в том, что световые волны, излучаемые аппаратом, проходят через эпидермис, поглощаются хромофорами-мишенями, температура внутри клеток, содержащих эти хромофоры, повышается, и они разрушаются. Так как используются короткие (3-5 мс) импульсы, а длительность межимпульсных интервалов (10-20 мс) равна или превышает время термической релаксации эпидермиса (10 мс), то базальная мембрана остается интактной, и впоследствии не возникают рубцовые изменения кожи (Anderson R.R., Parrish J.А. 1981; Anderson R.R., Parrich J.A. 1983).
В настоящее время СИФТ является одним из наиболее эффективных методов лечения гиперпигментаций и сосудистых дефектов кожи (Э.С.Панчешникова и соавт., 2005).
Для лечения различных сосудистых и пигментных поражений кожи также успешно применяются различные виды лазеров (Scott M.Dinehart, et al., 1993; Goldman MD, Fitzpatrick RE. 1994; Ginsbach G. 1993; Alster TS, Lupton JR. 2001). Наиболее эффективными, как с точки зрения теории селективного фототермолиза, так и практического применения, оказались импульсные лазеры желтого света - импульсный лазер на красителе (PDL - Pulsed Dye Laser) и лазер на парах меди (CVL - copper vapor laser) (Ключарева СВ. Пономарев И.В. 2004). Для лечения сосудистых поражений кожи также применяется<КТР лазер (Alster TS, West ТВ. 1998; Wai Kit Woo, et al, 2003).
В последнее время всё больше внимания уделяется так называемому «фотоомолаживающему» эффекту различных видов лазеров и селективной импульсной терапии у пациентов зрелого и пожилого возраста, суть которого клинически заключается не только в регрессе пигментных и сосудистых изменений сенильного генеза, но и в улучшении микрорельефа кожи (Rokhsar СК, Et al, 2005; Trelles MA, Et al, 2004). Растущий интерес исследователей и воодушевляющие результаты уже проведённых в этой области работ позволяют рассматривать применение различных источников света, в том числе СИФТ, как наиболее перспективное для коррекции инволюционных изменений, кожи в
дерматокосметологии (Hohenleutner S, et al., 2005; Munavalli GS et al., 2005; Doshi SN et al., 2005; Dierickx CC, Anderson RR. 2005). В ряде исследований в области изучения влияния СИФТ и некоторых неабляционных лазеров на фотоповреждённую кожу у пациентов зрелого возраста была отмечена реактивная активация фибробластов (Потекаев Н.Н. и соавт., 2005). Однако, к сожалению, фундаментальные работы, посвященные всестороннему изучению механизмов фотоомолаживающего эффекта, на сегодняшний день отсутствуют, а необходимость глубокого детального патогенетического обоснования терапевтических возможностей СИФТ при коррекции инволюционных изменений кожи на сегодняшний день стала особенно-актуальна, так как метод получает всё большее признание, как среди пациентов, так и среди врачей эстетического профиля.
В связи с вышеизложенным были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель.исследования:
Разработать и обосновать методику коррекции инволюционных изменений кожи с помощью селективной импульсной фототерапии (СИФТ) и оценить характер ее влияния на морфологическую структуру и функцйигкожи.
Задачи исследования:
Изучить гистологическую картину кожи у пациентов с инволюционными изменениями в процессе воздействия СИФТ.
Оценить состояние ультраструктурных компонентов кожи у пациентов с инволюционными изменениями с помощью электронно-микроскопического исследования в процессе воздействия СИФТ.
Провести анализ иммунногистохимических показателей кожи у пациентов с инволюционными изменениями в процессе воздействия СИФТ.
Осуществить мониторинг переносимости пациентами СИФТ с помощью клинической оценки и исследования функциональных характеристик кожи.
5. На основании- полученных результатов разработать оптимальные терапевтические подходы в использовании селективного импульсного фотовоздействия, при: коррекции, инволюционных изменений: кожи и: оценить эффективность данного метода.
Научная новизна:
Впервые применён комплексный, метод оценки гистологических, иммунногистохимических и ультраструктурных^ характеристик инволюционно изменённой кожи до и;послё воздействияСИФТ.
Впервые с .помощью методов дермасканирования и видеометрии установлены характер и степень влияния ЄИФТ на.морфологическую структуру дермы, а также на микрорельеф кожи у пациентов с инволюционными изменениями-последней.
Впервые произведена комплекснаяюценка (себо-, корнео-, эласто- и-рН-метрия) функционального состояния кожи при коррекции инволюционных изменений кожи; методом СИФТ.
Практическая значимость работы.
Разработаны оптимальные терапевтические подходы СИФТ при коррекции инволюционных изменений, кожи; показана высокая эффективность и переносимость метода. ЄИФТ позволила получить терапевтический эффект у 98% больных.
Разработан метод комплексной инвазивной (с использованием гистологического, электронно-микроскопического и иммунногистохимического исследований, а также исследования полутонких срезов) и неинвазинвной (с помощью ультразвукового дермасканирования, видеометрии и исследования* функциональных характеристик кожи: себо-, корнео-,. эласто-. и рН-метрия) оценки зффективностиЄИФТ.
Основные положения; выносимые на защиту:
1. СИФТ при коррекции инволюционных изменений кожи приводит к поглощению хромофорами световой энергии, возникновению селективного фототермолиза с последующим уменьшением дистрофических изменений в
эпидермисе и дерме, частичным восстановлением специфической архитектоники коллагенового каркаса дермы, более равномерным распределением эластических волокон, повышением синтеза ГАГ и нормализацией со стороны структуры сосудистых элементов.
СИФТ является новым высокоэффективным методом коррекции инволюционных изменений кожи, что клинически выражается регрессом пигментации и телеангиэктазий, выравниванием микрорельефа кожи лица (разглаживание сети поверхностных мелких морщин), улучшением тургора и выравниванием общего тона и окраски кожи .
Исследование параметров морфо-функционального состояния кожи с помощью ультразвукового дермасканирования, видеометрии и себо-, корнео-, эласто- и рН-метрии позволяет получить объективную информацию об эффективности и переносимости СИФТ пациентами с инволюционными изменениями кожи.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI международном конгрессе Kosmetic international (Москва, 7-10 февраля 2007 г.); I форуме Национального альянса дерматологов и косметологов (Ростов-на-Дону, 26-28 апреля 2007 г.), VII Научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии» (Москва, 6-7 сентября 2007 г.). Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику работы Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины ММА им. И.М.Сеченова, кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова и Поликлиники ММА им. И.М.Сеченова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов, выводов и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 185 литературных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 21 рисунком, 28 фотографиями и 32 микрофотграфиями.
Результаты гистологического исследования структур инволюционно изменённой кожи до и после проведения СИФТ
С помощью патоморфологического исследования проводили изучение характера и степени изменений морфологических структур пациентов с признаками инволюционных изменений кожи лица до и после воздействия селективной импульсной фототерапии. Исследованию подвергались биоптаты кожи 6 пациентов (3 человека из группы пациентов с хроностарением, 3 - из группы с сочетанием признаков хроностарения и фотостарения) обоего пола, забор которых осуществлялся в периаурикулярной области методом панч-биопсии - пробойник диаметром 4 мм с использованием инфильрационной анестезии 2% раствором лидокаина. Забор проводился до начала проведения СИФТ и через 3-4 недели после завершения всего курса терапии - при достижении выраженного клинического эффекта.
Необходимо отметить, что исследованию подвергались биоптаты инволюционно изменённой кожи пациентов, не прибегавших к использованию каких-либо методик ревитализации кожи лица.
До начала терапии в эпидермисе всех исследуемых пациентов с инволюционными- изменениями кожи лица были выявлены определённые изменения. Поверхность кожи имеет выраженный рельеф (морщинистая). Эпидермис, у одних пациентов на большем своем протяжении, у других на отдельных участках, гипертрофирован, у 2-х пациентов- истончен. В то же время отмечаются дистрофические изменения его клеток, как в базальном слое, так и в слое шиповатых клеток (Рис.8а), которые выражаются в расширении межклеточных пространств вследствие отёка, балонной дистрофии цитоплазмы части клеток, реже в признаках центрального хроматолиза ядер (Рис. 86).
Динамика показателей мексаметрии в процессе СИФТ
Иммунногистохимическое исследование биоптатов, кожи до воздействия СИФТ подтвердило данные светооптического и элктронномикроскопического исследований о наличии инволютивных изменений и отсутствии признаков пролиферации клеток, как в эпидермисе, так и в дерме. При этом отсутствовала экспрессия клетками PCNA, FGF, VEGF. В дерме преобладали волокна коллагенов I и III типов, встречались редкие сосуды микроциркуляторного русла.
Иммунногистохимическое исследование кожи после воздействия СИФТ показало, что после лечебного воздействия в поверхностных слоях дермы происходит накопление коллагенов I и III типов, при этом пролиферация клеточных элементов и неоангиогенез не обнаруживаются, судя по экпрессии PCNA, FGF, VEGF, а; так же плотности сосудов, рассчитанной по маркёру эндотелиальных клеток CD34.
Так, коллаген I типа выявлен в виде волокон коричневого цвета, в сосочковом и сетчатом слоях дермы. После лечения отмечается увеличение содержания коллагена I типа в сосочковом и сетчатом слоях дермы (Рис. а,б)
Коллаген III типа выявлен в виде волокон коричневого цвета в сосочковом и сетчатом слоях дермы. После лечения отмечается увеличение содержания коллагена III типа в сосочковом и сетчатом слоях дермы (Рис. в,г)
Коллаген IV типа выявлен в базальных мембранах эпидермиса, придатков кожи, сосудов в виде тонких прослоек. После лечения его количество и расположение не изменяются (Рис. д).
CD34 - обнаружен в цитоплазме эндотелия сосудов в виде её коричневого окрашивания. Не обнаружено увеличение количества сосудов капиллярного типа после лечения (Рис. е), что свидетельствует об отсутствии неоангиогенеза. PCNA обнаруживается в ядрах единичных кератиноцитов базального слоя в виде их коричневого окрашивания. После лечения не выявлено увеличение маркёра (Рис. ж,з), что свидетельствует об отсутствии стимуляции пролиферативной активности клеток.
PDGF обнаруживается в цитоплазме кератиноцитов в виде её коричневого окрашивания. После лечения не выявляется (Рис ЛуМ).
FGF - не выявляется в биоптате как до, так и после лечения (Рис «).
Таким образом, полученные данные позволяют заключить, что СИФТ не приводит к пролиферации клеток и неоангиогенезу, но в то же время усиливает синтез коллагенов I и III типов, способных увеличивать упругость кожи, что приводит к выраженному косметическому эффекту. Следовательно, фотовоздействие является эффективным и безопасным.
Оценка клинической переносимости СИФТ пациентами с признаками инволюционных изменений кожи лица
Иммунногистохимическое исследование биоптатов, кожи до воздействия СИФТ подтвердило данные светооптического и элктронномикроскопического исследований о наличии инволютивных изменений и отсутствии признаков пролиферации клеток, как в эпидермисе, так и в дерме. При этом отсутствовала экспрессия клетками PCNA, FGF, VEGF. В дерме преобладали волокна коллагенов I и III типов, встречались редкие сосуды микроциркуляторного русла.
Иммунногистохимическое исследование кожи после воздействия СИФТ показало, что после лечебного воздействия в поверхностных слоях дермы происходит накопление коллагенов I и III типов, при этом пролиферация клеточных элементов и неоангиогенез не обнаруживаются, судя по экпрессии PCNA, FGF, VEGF, а; так же плотности сосудов, рассчитанной по маркёру эндотелиальных клеток CD34.
Так, коллаген I типа выявлен в виде волокон коричневого цвета, в сосочковом и сетчатом слоях дермы. После лечения отмечается увеличение содержания коллагена I типа в сосочковом и сетчатом слоях дермы (Рис. а,б)
Коллаген III типа выявлен в виде волокон коричневого цвета в сосочковом и сетчатом слоях дермы. После лечения отмечается увеличение содержания коллагена III типа в сосочковом и сетчатом слоях дермы (Рис. в,г)
Коллаген IV типа выявлен в базальных мембранах эпидермиса, придатков кожи, сосудов в виде тонких прослоек. После лечения его количество и расположение не изменяются (Рис. д).
CD34 - обнаружен в цитоплазме эндотелия сосудов в виде её коричневого окрашивания. Не обнаружено увеличение количества сосудов капиллярного типа после лечения (Рис. е), что свидетельствует об отсутствии неоангиогенеза. PCNA обнаруживается в ядрах единичных кератиноцитов базального слоя в виде их коричневого окрашивания. После лечения не выявлено увеличение маркёра (Рис. ж,з), что свидетельствует об отсутствии стимуляции пролиферативной активности клеток.
PDGF обнаруживается в цитоплазме кератиноцитов в виде её коричневого окрашивания. После лечения не выявляется (Рис ЛуМ).
FGF - не выявляется в биоптате как до, так и после лечения (Рис «).
Таким образом, полученные данные позволяют заключить, что СИФТ не приводит к пролиферации клеток и неоангиогенезу, но в то же время усиливает синтез коллагенов I и III типов, способных увеличивать упругость кожи, что приводит к выраженному косметическому эффекту. Следовательно, фотовоздействие является эффективным и безопасным.
