Введение к работе
Актуальность проблемы. Инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено его высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения [Верещагин Н.В., 1996].
Интрацеребральные гематомы (ИГ) малого объема являются одной из форм острых нарушений мозгового кровообращения геморрагического характера. Согласно проведенным исследованиям установлено, что тяжесть заболевания при ИГ малого объема (до 40 см ) определяется их локализацией, объемом гематомы и области перифокальных изменений [Fishman R.A., 1975; Kase С, Mohr J., Caplan L., 1992; Zazulia A.R. et al., 1999].
В ткани мозга, окружающей гематому, развиваются отек и выраженные перифокальные изменения. Объем области перифокальных изменений может в несколько раз превышать объем гематомы, поэтому область перифокальных изменений может даже в большей степени влиять на неврологическую симптоматику и состояние больных, чем сама гематома. По мнению ряда авторов, в этой зоне функции нейронов могут быть нарушены как в результате масс-эффекта, так и метаболических нарушений, обусловленных лизисом эритроцитов, влиянием продуктов распада гемоглобина и др. [Carhuapoma J.R. et al., 2002; Carhuapoma J.R. et al., 2000; Schellinger P.D. et al., 2003].
Современные методы нейровизуализации, в первую очередь рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с использованием различных режимов исследования, позволяют диагностировать ИГ и дифференцировать эти кровоизлияния с инфарктами мозга, нередко протекающими со сходной неврологической симптоматикой [Брюхов В. В. и др., 2007].
Наряду с методами нейровизуализации, изучение особенностей экспрессии нейроспецифических белков, активности системного воспалительного ответа в качестве маркёров состояния ткани мозга при ИГ представляет большой интерес, является актуальным и имеет важное теоретическое и практическое значение.
Ключевыми медиаторами нейротоксичности являются белок SlOOb, нейронспецифичная енолаза (NSE) и глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP). В ранее проведенных исследованиях установлена связь между объемом кровоизлияния и уровнем SlOOb в плазме крови. Наиболее высокие показатели содержания белка SlOOb определяются при кровоизлияниях большого объема, прорыве крови в желудочки мозга и
подпаутинное пространство [Weglewski A. et al., 2005]. Высокий уровень нейронспецифической енолазы и глиального фибриллярного кислого белка в плазме крови отражает неблагоприятный клинический исход при ИГ [Schaarschmidt Н., Prange H.W., ReiberH.O., 1994].
На основании результатов большого количества исследований, можно считать установленным, что нарушения гемостаза играют важнейшую роль в патогенезе атеросклероза (АС) и артериальной гипертонии (АГ), а также ишемического инсульта. В настоящее время сформулирована концепция нарушения функции эндотелия как принципиально важного звена патогенеза нарушений мозгового кровообращения. Эндотелий представляет собой барьер, который благодаря своим поверхностным характеристикам и секреции биологически активных веществ модулирует активацию свертывающей системы крови, сохраняя ее в стабильном состоянии при полной готовности к реализации каскада коагуляции в случае изменения стенки сосуда. Изменение рецепторной активности эндотелиоцитов, внутриклеточной сигнализации, а также гематовазальных взаимодействий являются как причиной, так и одним из решающих звеньев патогенеза артериальной гипертонии, атеросклероза и нарушений мозгового кровообращения [Ионова В.Г., 1994; Esper R.J. et al., 2006; Mammcci P.M., 1998]. В то же время изменения различных звеньев гемостаза и функциональной активности эндотелия при ИГ остаются недостаточно изученными.
Очевидно, что необходимо дальнейшее изучение информативности биохимических изменений и оценка их в сопоставлении с результатами нейровизуализационных исследований в диагностике и прогнозировании течения ИГ малого объема. Цель исследования: Изучить клинические особенности в сопоставлении с исследованием биохимических маркёров состояния ткани мозга и параметров гемостаза при интрацеребральных гематомах малого объема. Задачи:
Проанализировать клинические данные и результаты инструментальных исследований при ИГ малого объема.
Изучить особенности экспрессии биохимических маркеров состояния ткани мозга и факторов активности системного воспалительного процесса при ИГ малого объема.
Провести анализ изменений гемостаза и резервных атромбогенных возможностей эндотелия при ИГ малого объема.
Провести количественную оценку области гематомы и перифокальных изменений в различных режимах МРТ в динамике ИГ (первые 48ч, 7 и 21 сутки заболевания).
Сопоставить изменения маркёров состояния ткани мозга и активности системного воспалительного ответа с клиническими особенностями и данными нейровизуализационных исследований в динамике ИГ малого объема.
Научная новизна. Получены новые данные, касающиеся особенностей экспрессии биохимических маркёров состояния ткани мозга, факторов активности воспалительного ответа и гемостатической активации при ИГ малого объема.
Проведено сопоставительное изучение тяжести неврологической симптоматики, объема ИГ, степени перфузионных нарушений, экспрессии биохимических маркеров состояния ткани мозга с учетом хронометрирования ИГ малого объема.
Определена информативность ряда биохимических показателей в оценке течения интрацеребральных гематом малого объема.
Результаты работы имеют большое значение для понимания сложных механизмов патогенеза интрацеребральных гематом и разработки подходов к коррекции биохимических нарушений.
Практическая значимость. Течение ИГ малого объема определяется степенью неврологических нарушений, выраженностью повышения биохимических маркеров состояния ткани мозга и изменений гемостаза.
Установлена высокая чувствительность биохимических маркеров состояния ткани мозга для оценки области перифокальных изменений при ИГ. Максимальный объем области перифокальных изменений отмечается в 7-14 сутки ИГ.
Выполненное исследование позволяет оценить вклад изучения специфических для нервной ткани белков, активности воспалительного ответа и гемостаза в совершенствовании диагностики ИГ.
Полученные результаты могут быть использованы в алгоритме обследования больных с ИГ и положены в основу рекомендаций по их лечению.
Полученные данные указывают на принципиальную обоснованность и возможность фармакологической коррекции биохимических нарушений при ИГ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Интрацеребральные гематомы малого объема являются одной из клинических форм НМК и сопровождаются клинической картиной острого инсульта с обратимыми или стойкими неврологическими нарушениями.
Наиболее чувствительным режимом МРТ для качественной и количественной оценки зоны перифокальных изменений, окружающей ИГ, является режим T2d-f (FLAIR). Максимальный объем области перифокальных изменений отмечается в 7- 14 сутки ИГ.
Активация воспалительных маркеров (ФНО-а и С-реактивного белка) является ранней реакцией ткани мозга на возникновение малой интрацеребральной гематомы.
Повышение биохимических маркеров состояния ткани мозга сопряжено с увеличением объема области перифокальных изменений, окружающей гематому. Наибольшие значения содержания белка S-100, нейронспецифичной энолазы (NSE), цилиарного нейротрофического фактора (CNTF), специфического мозгового нейротрофического фактора (BDNF) и фактора некроза опухоли (ФНО-а) определяются в 7 сутки заболевания.
Возникновение и течение ИГ малого объема характеризуется усилением гемостатической активации, снижением фибринолиза, повышением прокоагулянтной активности эндотелия и ослаблением его атромбогенных свойств.
Апробация работы состоялась 25 апреля 2011 года на совместном заседании научных сотрудников 1-го, 2-го, 3-го неврологических, ангионейрохирургического и нейрореанимационного отделений, научно-консультативного отделения, отделения лучевой диагностики, лабораторий эпидемиологии и профилактики сосудистых заболеваний мозга, клинической нейрохимии, гемореологии и нейроиммунологии Научного центра неврологии РАМН. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на конференции молодых ученых НЦН РАМН (январь 2011 г.). Различные разделы диссертации докладывались на 1 Национальном конгрессе «Кардионеврология» (1-2 декабря 2008 г., Москва), на 1 Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (2-3 декабря 2009 г., Москва).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них - 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, включает 19 таблиц и 1 рисунок. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, включающих клиническое, нейровизуализационное и лабораторное исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 278 источников, в том числе 55 отечественных и 223 иностранных.
