Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 6
1.1. Эпидемиология ишемического инсульта у лиц молодого возраста 6
1.2. Особенности патогенеза ишемического инсульта у больных молодого возраста 9
13. Применение нейропротективных препаратов для лечения больных с ишемическим инсультом 23
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 30
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 30
2.2. Методы исследования 34
23. ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛЬЗОВАННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ 31
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ 40
3.1. Результаты клинического обследования больных 40
3.2. Результаты лабораторно-инструментального обследования больных 53
Резюме 61
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АКТИВНОЙ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ 62
Резюме 76
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТНОИ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ 77
Резюме 94
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 95
ВЫВОДЫ 107
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 108
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 109
- Эпидемиология ишемического инсульта у лиц молодого возраста
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Результаты клинического обследования больных
Введение к работе
Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из основных причин летальности и ведущей причиной стойкой утраты трудоспособности в промышленно развитых странах мира. В Российской Федерации количество больных с мозговым инсультом достаточно высоко — ежегодно регистрируется порядка 400-450 тысяч случаев мозгового инсульта (Верещагин Н.В., 1999; Гусев Е.И., 2001). В стране одновременно проживает около 1 миллиона больных, перенесших острые расстройства мозгового кровообращения. Более 80% пациентов, перенесших инсульт, стойко утрачивают трудоспособность и лишь 20% выживших больных возвращаются к трудовой деятельности. Внедрение в клиническую практику эффективных методов лечения и профилактики артериальной гипертензии привело к уменьшению частоты геморрагического инсульта, в связи с чем в настоящее время преобладают инфаркты мозга, составляющие 2/3 случаев мозгового инсульта.
Одной из негативных тенденций является нарастание частоты мозгового инсульта среди лиц молодого и среднего возраста. Несомненную роль в этом играют сложные социальные преобразования, происходящие в обществе, нередко встречающиеся трудности лекарственного обеспечения, проблемы с проведением лечебно-профилактических мероприятий. Вместе с тем необходимо отметить, что «омоложение» контингента больных с инсультом зарегистрировано и рядом зарубежных исследований, что позволяет предполагать существование универсальных причин роста заболеваемости пациентов молодого возраста, характер которых требует уточнения (Гусев Е.И., 2001; Williams L.S., 2002). В вязи с этим представляется целесообразным проведение исследований, посвященных изучению причин возникновения инсульта в молодом возрасте, особенностей течения заболевания в восстановительном периоде. Полученные данные могут быть использованы с целью формирования оптимальной стратегии предупреждения инсульта у лиц молодого возраста.
Возможности современных методов активного лечения мозгового инсульта, такие как селективный тромболизис, применение антикоагулянтов, дефибринизирующих препаратов значительно ограничены рамками «терапевтического окна» - промежутка времени, в течение которого указанные методы лечения являются безопасными (Гусев Е.И. и соавт, 2002; Rothwell, 1996). В связи с этим исключительное внимание привлекает возможность применения препаратов, обладающих нейропротективным и нейротрофическим действием. Итогом многолетних исследований, проводимых под руководством академика Е.И. Гусева, а также выполненных в целом ряде других научно-исследовательских учреждений, явилось становление нового понимания механизмов патогенеза острой церебральной ишемии, формирование кардинально новых терапевтических подходов, исключительное место среди которых занимают нейропротекция и активизация нейротрофических свойств. Вместе с тем, нуждается в изучении роль этих препаратов в лечении молодых больных с ишемическим инсультом.
Исходя из вышесказанного, представляется исключительно важным изучение причин развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста, разработка методов прогнозирования течения заболевания, оптимизация лечебной и профилактической тактики с использованием современных терапевтических возможностей. Результатом подобного рода исследования может явиться снижение частоты ишемического инсульта среди пациентов молодого возраста, снижение уровня инвалидизации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Исходя из сказанного, ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось:
Изучение факторов риска, основных механизмов развития и подходов к лечению ишемического инсульта у лиц молодого возраста.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Установить основные факторы риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста.
2. Изучить особенности клинической картины ишемического инсульта у данного контингента больных, динамику неврологического дефицита, эмоциональных расстройств в процессе лечения.
3. Оценить ранний и долгосрочный прогноз исходов ишемического инсульта у больных молодого возраста.
4. Обосновать способы патогенетической терапии ишемического инсульта у больных молодого возраста с применением препаратов нейротрофического и нейропротективного действия, а также антидепрессантов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В результате проведенного исследования впервые получены данные новые о представленности различных типов ишемического инсульта у лиц молодого возраста. Установлены основные патогенетические механизмы заболевания у данного контингента больных. Выявлены основные клинические особенности инсульта у молодых пациентов. Определены возможные варианты течения заболевания, установлены факторы, определяющие прогноз инфаркта мозга. Разработаны способы терапии молодых больных с мозговым инсультом с использованием препаратов, способствующих нормализации церебрального метаболизма и улучшающих эмоциональный фон пациентов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные данные позволяют оценить прогноз течения ишемического инсульта у больных молодого возраста и, соответственно, строить индивидуализированную стратегию первичной и вторичной профилактики заболевания. Разработаны способы диагностики мозгового инсульта у данного контингента больных. Обосновано и внедрено в практическую деятельность применения активной метаболической терапии (комбинация аплегина и глицина) в раннем восстановительном периоде инсульта. Подтверждена целесообразность применения антидепрессантов у такого контингента пациентов, установлена положительная роль их назначения с целью создания условий для ранней реабилитации больных.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Ведущими причинами ишемического инсульта у лиц молодого возраста являются сочетание артериальной гипертензии и атеросклероза магистральных артерий головы, вместе с тем у 20% больных применение стандартным диагностических методов не позволяет установить причину заболевания.
2. У больных молодого возраста ишемические инсульты в каротидной системе преобладают над вертебрально-базилярными. У большинства больных встречаются лакунарные и частичные инсульты в системе сонных артерий. Относительно реже регистрируются тотальные каротидные инфаркты, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом.
3. Применение активной метаболической терапии (аплегин и глицин) способствует достоверно более быстрому и полному восстановлению нарушенных вследствие инсульта функций.
4. Включение в комплекс лекарственной терапии антидепрессантов способствует не только нормализации эмоционального состояния больных с инсультом, но и обеспечивает возможность для проведения своевременных реабилитационных мероприятий.
Эпидемиология ишемического инсульта у лиц молодого возраста
Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из основных причин летальности и инвалидизации в большинстве промышленно развитых стран мира. Показатели заболеваемости острыми расстройствами мозгового кровообращения в мире варьируют от 0,6 до 4,4 на 1000 населения в различных регионах. Смертность при этом в отдельных регионах достигает 60%, тогда как более половины выживших больных остаются инвалидами. Одной из общих тенденций, регистрируемых исследователями в различных регионах мира, в том числе, в Российской Федерации, является преобладание ишемических инсультов над геморрагическими.
В нашей стране ежегодно регистрируется около 400-450 тысяч инсультов, годовая летальность при них достигает 35%, при этом лишь около 20% больных возвращаются к прежней трудовой деятельности, тогда как остальные остаются инвалидами и нередко нуждаются в постоянной повседневной помощи (4,15).
Серьезной тенденций, регистрируемой на протяжении последних десятилетий является рост заболеваемости инсультом среди молодых групп населения (22, 28, 41). Так, результаты проведенного в Европе исследования эпидемиологии инсульта у лиц молодого возраста, продемонстрировали высокий уровень заболеваемости среди лиц молодого возраста. В частности, установлено, что ежегодная заболеваемость ишемическим инсультом в данном контингенте в Северной Швеции намного выше, чем в большинстве стран Западной Европы и составляет 11,3 случаев на 100.000 населения. Среднегодовой уровень смертности от этой формы сосудистой патологии - 5,7%, при этом причина инсульта была идентифицирована лишь в 79% случаев, в 21% - осталась невыясненной (189).
Устойчивая тенденция к росту числа молодых пациентов с инсультом отмечена и во Франции в 1990-х годах, авторы отметили нарастание частоты инсульта к четвертому десятилетию жизни, установив, что развитие сосудистой катастрофы происходит у женщин в более молодом возрасте по сравнению с мужчинами (98). Сходные данные о росте молодых больных с мозговым инсультом были получены в результате т других исследований, которые, кроме того, отмечают рост, в первую очередь, инфаркта мозга (79). Согласно результатам исследований, приводимых большинством европейских и североамериканских автором, частота ишемических инсультов у лиц молодого возраста в 3-4 раза превышает количество геморрагических (165,169).
Пациенты молодого возраста составляют от 8 до 14 % всей группы больных с острыми расстройствами мозгового кровообращения, причем у трети имеет место инфаркт мозга, и еще у трети - транзиторные ишемические атаки. Наиболее часто причиной церебральных инфарктов являются кардиогенные эмболии (32%) и атеротромбоз (16%), тогда как число лакунарных инфарктов и инсультов с прочими причинами относительно невелико (в сумме порядка 20%). Обращает на себя внимание высокая частота инсультов неуточненного генеза, достигающая трети всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения (79).
В нашей стране, согласно данным Е.И. Бурцева, основные причинами расстройств мозгового кровообращения у молодых пациентов являются гипертоническая болезнь (35%) и симптоматическая (ренальная) гипертония (6,8%), ревматический и неспецифические васкулиты (15,8%), атеросклероз (21,8%), аномалии развития сосудов мозга (6,5%) (9). Лишь несколько более 10% приходится на остальные факторы (сифилис, болезни крови, различные формы коллагенозов, токсикоз беременности, болезни печени, коарктация аорты, врожденные пороки сердца и пр.).
Клиническая характеристика обследованных больных
В основу работы положены результаты наблюдения за 127 больными с острым ишемическим инсультом, из них у 87 (69%) имел место инсульт в каротидной системе (45 — в системе правой и 42 - левой сонных артерий) и 40 (31%) - в вертебрально-базилярной системе, которые находились на стационарном лечении в Городской клинической больнице № 3 г. Грозный и в Клинике неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета (Заведующий кафедрой — академик РАМН, профессор Е.И. Гусев).
Критериями включения в исследование явились:
1. Клинически установленный ишемический инсульт, подтвержденный
методами нейровизуализации (КТ, МРТ) или секционно.
2. Ишемический инсульт с вторичным геморрагическим пропитыванием.
3. Возраст больных от 18 до 45 лет.
В исследование не включались больные:
1. С геморрагическим характером инсульта (паренхиматозное,
субарахноидальное или вентрикулярное кровоизлияние).
2. Другими верифицированными структурными поражениями головного
мозга (травма, воспалительные заболевания, новообразования).
3. В возрасте старше 45 лет.
Среди обследованных больных было 76 мужчин и 51 женщина в возрасте от 18 до 45 лет (в среднем -38 + 6,3 года). Распределение обследованных
Ведущими этиологическими факторами развития цереброваскулярной патологии явились атеросклероз магистральных артерий головы (реже -интракраниальных артерий), артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца и перенесенный инфаркт миокарда с исходом в формирование аневризмы левого желудочка. Частота встречаемости основных факторов риска развития ишемического инсульта, представлена в таблице 2.2. Необходимо подчеркнуть, что в рубрику артериальной гипертензии вошли пациенты с различными причинами повышения артериального давления, в том числе, с симптоматическими формами гипертензии, подвергавшиеся воздействию токсических веществ.
Результаты клинического обследования больных
Для уточнения патогенеза ишемического инсульта у больных молодого возраста и изучения характерных особенностей клинической картины заболевания было обследовано 127 пациентов, находившихся на стационарном лечении в Городской больнице №3 г. Грозный и в клинике неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета (Заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Е.И. Гусев). Из общего числа больных 16 пациентов умерли в течение первых 3-х недель с момента развития инсульта, еще у 4-х пациентов летальный исход наступил в течение первого года. В связи с этим приведенный материал базируется на результатах наблюдения за 107 больными, выжившими в течение 12-ти месяцев после перенесенного инсульта.
При анализе основных причин развития инсульта у обследованного контингента больных оказалось, что у лиц молодого возраста наиболее частой причиной оказалась кардиоэмболия (п=37; 35%), что свидетельствует о высокой частоте кардиальной патологии у наблюдавшихся молодых больньк. К данному виду патологии были отнесены заболевания сердца, характеризующиеся высоким риском эмболии артериального русла: поражения клапанного аппарата врожденного (п=12) или приобретенного (п=14) характера, перенесенные инфаркты миокарда (п=5), нарушения сердечного ритма (п=14). Следует также отметить наличие дилатационнои миокардиопатии, выявленной у троих наблюдавшихся больных. Частота кардиогенных эмболии в качестве возможной причины оказалась относительно ниже у пациентов старшей возрастной группы (п=20; 19%; р 0,05), что может быть обусловлено нарастанием удельного веса других причин развития инсульта.
При проведении сопоставления результатов обследования между группами не было установлено достоверно значимых отличий по частоте встречаемости микроангиопатии, обусловленной сахарным диабетом, стойкой артериальной гипертензией (эссенциальной и симптоматическими гипертензиями). Поражение сосудистого русла мелкого и среднего калибра встречалось, соответственно в 28 (26%) и 32 (30%) случаях
Поражение магистральных сосудов крупного калибра (в первую очередь - общих и внутренних сонных артерий) встречалось, соответственно, в 24 (23%) и 45 (43%) случаях (отличия между группами носили достоверный характер - р 0,01) (Табл. 3.1.1). Важно отметить, что у лиц среднего возраста в 25% случаев имело место одновременное поражение двух и более магистральных артерий головы.
Патологические состояния, сопровождающиеся повышением тромбогенного потенциала крови (увеличении уровня фибриногена, усилением прокоагуляционной активности на фоне угнетения собственной фибринолитической активности) было зарегистрировано у 10 (9%) больных молодого возраста и 17 (15%) пациентов старшей возрастной группы (отличия достоверны - р 0,05). Характерным для пациентов молодого возраста оказалось преобладание, при сопоставлении с группой сравнения, частоты встречаемости васкулитов, и, соответственно, приема оральных контрацептивов (в частности, с высоким содержанием эстрогенов). Среди 5-ти больных с верифицированным васкулитом оказалось четверо женщин и один мужчина.
Необходимо также отметить, что число пациентов с неустановленными возможными причинами развития инсульта оказалось в три раза больше у больных основной группы по сравнению с пациентами старшего возраста - 15 (14%) и 6 (5%) соответственно (отличия между группами достоверны - р 0,05).
