Введение к работе
Актуальность исследования
Церебральные инсульты являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено высокой заболеваемостью (3 на 1000 населения) и смертностью (3,74 на 1000 населения). Инсульт занимает первое место среди всех причин инвалидности. Заболевание «молодеет», 25% больных, перенесших инсульт в России, – люди трудоспособного возраста. После инсульта 31% больных требует постоянного ухода, 20% не могут самостоятельно ходить и лишь 20% могут вернуться к прежней работе (Скворцова В.И., 2011; Суслина З.А., 2007; Caplan L.R., 2009). В последние годы начали проводиться крупные исследования, посвященные вопросам ранней активизации пациентов, появились новые технические возможности (поворотные столы, аппараты для роботизированной механотерапии). Пассивная вертикализация является одним из перспективных методов раннего восстановительного лечения, так как она способствует профилактике осложнений инсульта, стимулирует постуральные и спинальные рефлексы, оказывает тренирующий эффект на вегетативную нервную систему (Иванова Г.Е., 2003, Landhorn P., 2000, Zeppos L., 2007).
Данные литературы указывают на то, что процедура вертикализации может сопровождаться рядом осложнений (Исаева Т.В., 2011; Сидякина И.В., 2011). В настоящее время имеется инструментальная база, которая позволяет мониторировать состояние пациента в процессе подъема. Наиболее распространена система прикроватного мониторинга, использующая показатели АД, ЧСС и SpO2. Данные последних исследований продемонстрировали, что показатели АД не всегда коррелируют с изменениями мозгового кровотока и клиническими проявлениями (Лелюк В.Г., 2010). Мониторирование АД не позволяет оценить реакции церебральных артерий на подъем, следовательно, не дает возможности надежно дозировать возмущающее воздействие, основываясь только на этом показателе.
Интерес к пассивной вертикализации в последние годы неуклонно растет. В связи с неоднозначностью результатов исследований необходима оценка безопасности и эффективности методики в остром периоде инсульта с учетом полученных ранее данных, с использованием референтных методов контроля, которые позволят оценить риски для мозгового кровотока в период подъема.
Цель исследования: повышение эффективности и безопасности ранней реабилитации пациентов в остром периоде полушарного ишемического инсульта с помощью пассивной вертикализации на поворотном столе.
Задачи исследования
-
Оценить переносимость разового и курсового подъема у пациентов с полушарными ишемическими инсультами в остром периоде при пассивной вертикализации.
-
Определить основные факторы, определяющие плохую переносимость процедуры и приводящие к досрочному прекращению процедуры вертикализации.
-
Оценить роль резерва вазодилатации артерий каротидного бассейна у пациентов с ишемическим инсультом в процессе пассивной вертикализации.
-
Изучить динамику АД и показателей мозгового кровотока у пациентов в период выполнения процедур пассивной вертикализации.
-
Выявить особенности влияния прерывного и непрерывного курсов пассивной вертикализации на переносимость данной процедуры.
-
Выявить предикторы плохой переносимости процедуры подъема на поворотном столе и разработать протокол безопасного подъема на основании данных комплексной клинико-инструментальной оценки.
Гипотеза исследования: в процессе пассивной вертикализации возникают изменения системной и мозговой гемодинамики, совокупность которых определяет переносимость и безопасность процедуры.
Научная новизна
Впервые была изучена безопасность пассивной вертикализации пациентов, переносящих тяжелый полушарный ишемический инсульт, в ранние сроки заболевания, начиная с первых 24-х часов, с использованием клинико-диагностического обследования, которое включало в себя изучение жалоб и неврологических симптомов, динамики показателей АД и мозгового кровотока при помощи транскраниальной ультразвуковой допплерографии.
Выявлены клинические и гемодинамические предикторы плохой переносимости пассивной вертикализации. По результатам выполнения научного исследования предложено использование коэффициента овершута как основного инструмента для формирования групп пациентов с разными режимами подъема.
Впервые предложены стратификация рисков плохой переносимости пассивной вертикализации на поворотном столе и алгоритм выбора безопасного подъема пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Даны оценка и обоснование значимости непрерывного курса процедур подъема в достижении более полноценного восстановления пациентов.
На основании полученных данных разработаны режимы и рекомендации по проведению пассивной вертикализации пациентов в остром периоде ишемического инсульта.
Теоретическая и практическая значимость
-
Для формирования более индивидуализированных программ реабилитации пациентов в остром периоде ишемического инсульта целесообразно оценивать не только клинические данные, но и исходные особенности ауторегуляции мозгового кровообращения, динамику показателей мозгового кровотока и артериального давления в процессе проведения вертикализации при помощи поворотного стола. Пассивная вертикализация является эффективным и достаточно безопасным методом ранней реабилитации при условии непрерывного контроля за состоянием пациента.
-
Перед началом курса пассивной вертикализации требуется оценка резерва вазодилатации (определение коэффициента овершута) с помощью транскраниальной допплерографии. Коэффициент овершута <3% является предиктором плохой переносимости процедуры.
-
Желательно проведение ежедневных ортостатических тренировок в течение первых 5 суток от начала заболевания для более полного восстановления поврежденных функций и показателей ауторегуляции мозгового кровотока. Имеется курсовой эффект подъема, однако, в связи с краткосрочностью этого эффекта, больные с выраженным двигательным дефицитом требуют проведения непрерывных курсов пассивной вертикализации.
-
Для решения вопроса о режиме подъема целесообразно применение разработанного нами алгоритма проведения пассивной вертикализации в зависимости от показателей переносимости ортостатической нагрузки.
Объектом исследования явились клинический статус пациентов, мозговой кровоток и артериальное давление при выполнении пассивной вертикализации на поворотном столе (tilt-table) в остром периоде полушарного ишемического инсульта.
Предмет исследования: поиск предикторов безопасности и эффективности пассивной вертикализации при помощи поворотного стола.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Совокупность пациентов, перенесших инсульт и нуждающихся в вертикализации, не является однородной. Эффективность и безопасность пассивной вертикализации в остром периоде инсульта определяется рядом церебральных и внецеребральных факторов и требует клинико-инструментального контроля.
2. Динамика системного артериального давления не всегда является достаточно информативным показателем безопасности подъема пациентов в первые дни церебральной ишемии. Мониторинг мозговой перфузии необходим для контроля безопасности и эффективности вертикализации у пациентов с высокой степенью риска осложнений процедуры на фоне отягощающих факторов в острейшей фазе инсульта.
3. Клиническая неоднородность пациентов диктует необходимость дифференцированного подхода к выбору режима вертикализации. Оценка ауторегуляции мозгового кровотока, показателей ЛСК и периферического сопротивления является инструментом первичного деления на группы с различными режимами подъема. Определение основных параметров мозгового кровотока в остром периоде ишемического инсульта позволяет прогнозировать наличие повышенного риска клинического ухудшения при вертикализации и может служить основой для формирования групп с различными режимами пассивного подъема.
Достоверность и обоснованность результатов обеспечивается использованием комплекса валидных методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты внедрены в практику работы второго неврологического отделения для больных с ОНМК СПбГБУЗ «Елизаветинская больница», ГБУ «СПб НИИ СП им. Джанелидзе», кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой ПСПбГМУ имени акад. И.П. Павлова.
Личное участие автора
Автором лично было проведено клиническое обследование пациентов, мониторирование показателей мозгового кровотока в течение сеансов вертикализации при использовании транскраниальной ультразвуковой допплерографии, составлена база данных по полученным результатам, проведен анализ полученных данных.
Апробация диссертационной работы
Апробация состоялась на заседании кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 31 октября (протокол заседания № 5).
Результаты работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные достижения в ультразвуковой допплеровской диагностике» (Москва, 12-13 октября, 2012 г.), на научно-практической конференции «Новые технологии оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» (Санкт-Петербург, 23 октября 2012 г.), на I Всероссийской конференции «Актуальные вопросы реабилитации больных с последствиями травм, заболеваний опорно-двигательного аппарата и головного мозга» (г. Нижний Новгород, 13-14 июня 2013 г.), на ежегодном конгрессе неврологов «Инновации в клинической неврологии» 13-14 декабря 2013 г., на иностранной научно-практической конференции: 16-м конгрессe Европейской федерации неврологических сообществ (16th Congress of the European Federation of Neurological Societies, Stockholm, сентябрь 2012).
Публикации
По теме работы опубликовано 10 печатных работ, 2 из них – в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, собственных результатов исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Список цитируемой литературы состоит из 133 источников, среди них 71 отечественных и 62 зарубежных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 25 рисунками.
![Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4366/186280.png "Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции [Электронный ресурс] Истомина Елена Вячеславовна")
