Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции [Электронный ресурс] Истомина Елена Вячеславовна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 12

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 42

2.1 Общая характеристика обследованных больных. 42

2.2 Клинико-неврологическое обследование 44

2.3 Методики клинико-лабораторного исследования 48

2.4. Методики инструментального исследования больных 52

2.5.Статистическая обработка данных 55

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 56

3.1 Результаты клинико-неврологического обследования 56

3.2 Наиболее характерные изменения системы гемостаза в позднем периоде травматической болезни спинного мозга 58

3.2.1 Изменение сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза 59

3.2.2. Изменение коагуляционного компонента системы гемостаза 63

3.2.3. Исследование антикоагулянтной активности крови и фибринолиза 67

3.2.4. Диагностика антифосфолипидного синдрома. 68

3.3. Реологические свойства крови и плазмы при ТБСМ. 68

3.4 Мозаичность гемостатических потенциалов при ТБСМ 69

3.5. Сравнение гемостатических потенциалов у больных ТБСМ в зависимости от степени повреждения спинного мозга, уровня повреждения и давности заболевания 71

3.6. Данные инструментальных методов обследования больных в позднем периоде ТБСМ 80

3.6.1. Данные реовазографического исследования у больных ТБСМ 80

3.6.2.Допплерографическое исследование сосудов нижних конечностей у больных травматической болезнь спинного мозга 82

3.6.3.Телетермографичесое исследование нижних конечностей у больных

в позднем периоде ТБСМ 83

ГЛАВА 4. МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ТБСМ 88

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 102

ВЫВОДЫ 111

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 113

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 114

ПРИЛОЖЕНИЕ 136

• ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
• Клинико-неврологическое обследование
• Результаты клинико-неврологического обследования

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Травматическая болезнь спинного мозга в последнее время становится болезнью цивилизации. В современном мире резко возросла инвалидность вследствие спинальной травмы. Увеличение числа автокатастроф, авиакатастроф, техногенных аварий, землетрясений, локальных военных конфликтов и др. приводит к ежегодному увеличению числа инвалидов в результате травмы позвоночника [52,83,96]. Статистические исследования последних лет показали, что частота травматического повреждения спинного мозга составляет до 30 случаев на 100000 нас [18]. Ежегодно только в нашей стране регистрируется до 65000 травм позвоночника, из них не менее 20% человек становятся тяжелыми инвалидами вследствие травмы спинного мозга [52,67], причем большинство из них - люди молодого и трудоспособного возраста (по данным Шапиро Д.М. [18] 41,3% составляют больные в возрасте до 45 лет, по данным Ditunno J. [142] средний возраст пострадавших - 31 год, а 59% составляют молодые люди от 16 до 30 лет).

Травма спинного мозга, помимо тяжелых страданий больного приводит к серьезным социальным и экономическим последствиям. Двигательные нарушения, расстройства функций тазовых органов приводят к стойкой инвалидности от 88 до 94% пострадавших и только 5% инвалидов могут вернуться к труду через 1-2 года [17]. По данным Симоновой И.А. [95] регресс неврологической симптоматики после нейрохирургического лечения отмечается только у 21,8% больных, и лишь 22,6% больных в дальнейшем направляются в реабилитационные центры для восстановительного лечения. При этом по данным белорусских [66] и российских [120], исследователей, исследовавших качество жизни у спинальных больных, ТБСМ сопровождается значительным дезадаптационным синдромом, вызывающим нарушение основных категорий жизнедеятельности.

Показатель смертности населения от спинномозговой травмы составляет по данным Симоновой И.А. и Кондакова Е.Н. [18] - 43,1%, коэффициент смертности - 0,19±0,02 случая на 10000 населения. Из них до 6%, по данным Пучиньяна Д.М. [85], приходится на долю тромбоэмболических осложнений, в том числе тромбоэмболии легочной артерии, а по данным Wilson at al. [207] 31 % всех случаев ТЭЛА при травмах составляют больные с повреждением спинного мозга. По данным многих зарубежных и отечественных источников, больные ТБСМ составляют высокую группу риска по развитию тромбоэмболических осложнений [104,123,127,141,157,163,165], поэтому весьма актуальной является задача исследования особенностей нарушения свертывающей системы крови у спинальных больных с целью выявления наиболее информативных тестов, характеризующих данные нарушения. Как известно более 90% всех ТЭЛА связано с тромбозом глубоких вен нижних конечностей [20,105], поэтому оценка состояния периферической гемодинамики у больных в позднем периоде ТБСМ позволит выявить степень риска по развитию у данной категории больных тромбоэмболических осложнений.

Целью любых исследований, в конечном итоге, является поиск возможностей улучшения состояния больного, повышения качества его жизни. Появившиеся в последнее время работы по применению в клинике светодиодных фотоматричных излучателей, по своим техническим характеристикам сходных с низкоинтенсивным лазерным излучением, действие которого на гемостаз описано многими исследователями [92,93,113,115,212], делает интересным и актуальным апробацию данного метода лечения у спинальных больных.

Цель исследования

Изучить особенности нарушений системы гемостаза, реологических свойств крови, состояния периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и предложить метод целенаправленной коррекции выявленных нарушений с помощью фотофореза гепариновой мази с использованием отечественных светодиодных фотоматричных излучателей.

Задачи исследования

1.Изучить характер сдвигов коагуляционнного каскада, сосудисто-тромбоцитарного, антикоагулянтного и фибринолитического компонентов гемостаза, реологических свойств крови у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга в зависимости от сроков травмы, уровня поражения спинного мозга и степени неврологического дефицита.

2. Определить значимость таких патогенетических механизмов нарушения системы свертывания крови у спинальных больных как дисфункция эндотелия сосудистой стенки и региональные различия в функционировании системы гемостаза.

3. Изучить состояние периферической гемодинамики в пораженных конечностях с помощью ультразвуковой допплерографии и телетермографии а также сосудистого тонуса пораженных конечностей с помощью реовазографического обследования.

4.0пределить наиболее информативные тесты в диагностике гемостазиологических нарушений в позднем периоде травматической болезни спинного мозга.

5. Применить метод физиотерапевтической коррекции нарушений системы гемостаза у спинальных больных на основе использования светодиодной фотоматричной терапии и оценить преимущество данного метода лечения в сравнении с традиционно применяемым электрофорезом гепарина.

Научная новизна работы.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые не просто констатируется повышение внутрисосудистого свертывания у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, но анализируются некоторые особенности его проявления. Показано, что у больных и в позднем периоде ТБСМ сохраняется синдром повышенного внутрисосудистого свертывания крови на фоне снижения фибринолитической и антикоагулянтной активности крови.

Выявлена роль нарушений атромбогенных свойств сосудистой стенки в патогенезе нарушений гемостаза у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Констатирован феномен мозаичности гемостатических показателей с преобладанием гиперкоагуляции в парализованных конечностях на фоне замедления кровотока по данным инструментальных методов исследования.

Впервые у спинальных больных применен физиотерапевтический метод коррекции выявленных нарушений гемостаза с применением фотофореза гепариновой мази с помощью светодиодной фотоматричной установки, позволяющий создать условия для снижения риска развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений у больных в позднем периоде ТБСМ.

Практическая значимость работы

В связи с тем, что у больных ТБСМ выявлялось достоверное нарушение таких показателей гемостаза как РФМК, агрегация тромбоцитов и уровень протеинов С и S, а также повышение вязкости цельной крови и плазмы, обосновано положение о необходимости включения данных тестов в комплексное обследование больных в позднем восстановительном периоде травматической болезни спинного мозга.

Применение эффективной и простой в использовании методики физиотерапевтической коррекции выявленных гемостазиологических нарушений с применением светодиодных фотоматричных излучателей позволило добиться достоверного снижения активности ранее повышенных гемостатических показателей, что является условием снижения риска развития тромбоэмболических осложнений у спинальных больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее характерным нарушением системы гемостаза у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга является синдром активации процесса постоянного внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающийся снижением фибринолитической и антикоагулянтной активности крови, зависящий от степени повреждения спинного мозга и нарастающий в отдаленных сроках после травматического повреждения спинного мозга.

2.0дним из наиболее значимых патогенетических механизмов гемостазиологических нарушений у спинальных больных является снижение атромбогенных свойств сосудистой стенки со снижением ее антитромбоцитарной и фибринолитической активности.

З.По данным исследования регионарного кровотока методами ультразвуковой допплерографии, телетермографии, реовазографии выявляется замедление кровотока в сосудах парализованных конечностей, что в совокупности с обнаруженной в них гиперкоагуляцией является фактором риска развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

4.Фотофорез гепариновой мази с использованием светодиодной фотоматричной терапии является эффективной и простой в применении методикой коррекции гемостазиологических нарушений у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга.

Внедрение в практику результатов исследования.

Методы диагностики и коррекции нарушений гемостаза, рекомендованные в работе, используются на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО «МГСМУ» Росздрава, в спинальном реабилитационном отделении ГКБ№6 Г. Москвы. Результаты исследований внедрены в программу обучения студентов и слушателей ГОУ ВПО «МГСМУ» Росздрава при чтении лекций и проведении семинарских занятий.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на Первой учредительной конференции Межрегиональной общественной медицинской организации «Спинной мозг» (г. Москва, 17-18 сентября 2002г.), Юбилейной конференции, посвященной 10-летию основания Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморрагии и патологии сосудов им. А. Шмидта -Б.Кудряшова (г. Москва, 22-24 апреля 2003г.), секции «Неврология и психиатрия» конференции молодых ученых ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (г. Москва, 12-16 апреля 2004 г.), Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (г. Санкт-Петербург, 3-5 июня 2004г.), 2-й Научно-практической конференции с международным участием «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и реабилитации» (г. Москва, 21-22 апреля 2005г.) и на совместном заседании кафедр нервных болезней лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «МГСМУ» Росздрава (15 июня 2005г). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана по традиционной схеме: состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов. Содержит 136 страниц печатного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 15 диаграммами, 6 рисунками. Список литературы содержит 212 источников (120 отечественных, 92 иностранных).

Обзор литературы

Травматическая болезнь спинного мозга является одним из наиболее тяжелых поражений нервной системы, имеющим высокую медико-социальную значимость. Высокая смертность, инвалидизация среди этих больных, дорогостоящее лечение и реабилитация приводят к значительному экономическому ущербу и требуют поиска новых подходов к восстановлению утраченной функции спинного мозга после его повреждения [П4].

В сложном комплексе изменений, развивающихся в организме пострадавшего в результате повреждения спинного мозга, выделяют четыре периода [86]. Первый - острый период клинической картины - при осложненном поражении спинного мозга - длится 2-3 дня и характеризуется развитием спинального шока с полным нарушением проводимости и угнетением рефлексов. Второй - ранний период - продолжается 2-3 недели и проявляется чаще всего синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга вследствие грубого его повреждения. Третий -промежуточный — период длится 2-4 мес. и характеризуется тем, что исчезают проявления спинномозгового шока и проявляется истинный характер и объем повреждения спинного мозга. Четвертый - поздний период продолжается с 3-4 месяцев и характеризуется медленным восстановлением в различной степени функций спинного мозга. Некоторые авторы [54,129] разделяют ТБСМ лишь на два периода: основной и поздний, в которые возможно восстановление функции спинного мозга, а последствия травмы выделяются в качестве резидуальных проявлений.

Патоморфологические изменения и связанные с ними патофизиологические проявления различных периодов травмы спинного мозга достаточно хорошо изучены [1,44,72,75,86,140,150,184,210].

Угрюмов В.М. [106] разделял больных в позднем периоде ТБСМ на 3 группы в зависимости от степени повреждения спинного мозга: с обратимыми изменениями функциональной активности спинного мозга, необратимыми изменениями вследствие анатомического или аксонального перерыва спинного мозга и сочетанием обратимых и необратимых изменений.

Тщательные морфологические исследования показали, что острый и ранний периоды повреждения спинного мозга проявляются развитием первичных и вторичных геморрагических некрозов, очагов размягчения, ишемии и гипоксии, сопровождающихся гибелью нервных клеток. При гистологическом исследовании обнаруживаются дегенеративные изменения нервных волокон, хроматолиз, цитолиз, разрушение эпендимы центрального канала, уменьшение содержания миелина, перерождение проводящих путей на всем протяжении спинного мозга [44,150]. В момент повреждения происходит гибель части аксонов, нейронов и глии, которые одновременно запускают механизмы вторичного, отсроченного повреждения. Они включают в себя сосудистый и воспалительный ответ, развитие апоптоза нейронов и глии (связанного с избытком внеклеточного кальция, выбросом возбуждающих аминокислот - глутамата, аспартата, действием интерлейкинов и прочих факторов воспаления) и приводят к отсроченной гибели и снижению числа сохранившихся нейронов [27,206].

Клинико-неврологическое обследование

Для оценки степени повреждения спинного мозга была применена международная шкала классификации неврологических нарушений при травме позвоночника и спинного мозга «ASIA/IMSOP» [177,211]. В качестве критериев состояния спинного мозга в шкале используются мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность. Результаты выражаются в индексах моторики и чувствительности (max -100 и 112 баллов соответственно)-табл.№1 приложения.

Двигательные функции оцениваются проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано пять сегментов для верхних (С5-сгибателилоктя, С6-разгибатели запястья, С7-разгибатели локтя, С8- сгибатели пальцев, ТІ-абдукторы 5 пальца) и пять сегментов для нижних конечностей (L1 -сгибатели бедра, Ь2-разгибатели колена, L3- разгибатели колена, L4- тыльные сгибатели стопы и S1-подошвенные сгибатели стопы).

Мышечная сила оценивается следующим образом: Об-полный паралич, 1- пальпируемые или видимые мышечные сокращения, 2- активные движения в облегченном положении, 4- активные движения с преодолением умеренного сопротивления, 5-активные движения против полного сопротивления. Сила мышц оценивается с 2-х сторон и баллы набранные в каждом сегменте суммируются. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.

Чувствительность проявляется в 28 сегментах. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в 1 контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. Схема расположения точек внесена в карту. Для оценки чувствительности используется следующая шкала: 0- отсутствие чувствительности, 1- нарушенная, 2- нормальная. Определяется болевая и тактильная чувствительность с 2-х сторон.

Результаты клинико-неврологического обследования

Клинический осмотр выявил двигательные нарушения у 103 из 105 больных (98,09%), из них у 33 больных (32,04%) в неврологическом статусе отмечался тетрапарез, у 22 больных (21,36%) - нижний спастический парапарез, у 42 человек (40,78 %)- нижний вялый парапарез, у 4больных (3,88%) был выявлен нижний смешанный парапарез и у 2 человек (1,94%) отмечался гемипарез. У 2 больных их 105 (1,91%) не отмечалось двигательного дефицита.

Чувствительные нарушения практически у всех больных: проводниковая гипестезия выявлена у 61 больного (58,09%), проводниковая анестезия - У 15 больных (14,29%), корешковые нарушения чувствительности - у 25 больных (23,81 %).

У 13 больных (12,38%) нарушения чувствительности проявлялись в рамках синдрома Броун - Секара.

По шкале ASIA/IMSOP к группе А относились 2 человека(1,9%), к группе В-40 человек (38,09%), к группе С-31 человек (29,52%), к группе Д -30 человек (28,57%) и к группе Е- 2 человека (1,9%).

При этом индекс моторики в группе А составил в среднем 50 баллов (норма-100), в группе В - 42,81± 12,6 баллов, в группе С - 63,71±7,27 баллов, группе Д - 86±8,14 баллов и группе Е - 100 баллов. Индексы чувствительности в группе А составили в среднем 45±4,24 баллов( при норме 112 баллов), в группе В - 68±13,72 баллов, в группе С - 97,68±8,35 баллов, в группе Д - 97±19,95 баллов и группе Е - 112 баллов. Из 105 больных 67 (63,81%) передвигались на инвалидной коляске. Из них 24 больных (35,82%) были не способны к иному передвижению, 7 больных (10,45%) могли пройти в аппаратах с опорой на брусья 5-10м, 22 больных (32,84%) в жестких туторах с опорой на манеж могли пройти от 10 до 70м и 14 человек (20,9%) были способны пройти с опорой на 2 «канадские» трости 100-200м. из 105 больных (17,14%») ходили без опор, 16 больных (15,24%) передвигались с опорой на трость и 4 человека (3,8%)- с опорой на костыли.

Оценка социальной адаптации больных посредством индекса Бартела выявила полную зависимость от помощи окружающих у 1 больной (ИБ=15баллов), выраженную зависимость (ИБ в среднем 50,73±7,87 баллов) у 41 больного(39,05%), умеренную зависимость (ИБ в среднем 81,18±9,46 баллов) у 34 больных (32,38%), легкую зависимость (в среднем 95 баллов) у 15 больных (14,29%) и полную независимость от помощи окружающих (ИБ=100 баллов) у 16 больных (15,24%).

Похожие диссертации на Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции [Электронный ресурс]

Изменения системы гемостаза при острых энцефалопатиях у детей раннего возраста и возможности их коррекцииТитова, Елена Михайловна

Клинико-патогенетические особенности изменений нервной системы при генерализованном пародонтите и возможности их медикаментозной коррекцииДымочка Михаил Анатольевич

Объективная оценка состояния равновесия и функции ходьбы и их коррекция методом биоуправления при пирамидных синдромах у больных в раннем и позднем восстановительных периодах инсультаОндар Вера Семеновна

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙНикитин, Александр Юрьевич

СИНДРОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ У ВРАЧЕЙ-ХИРУРГОВ: ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ, ПРОФИЛАКТИКАКарчаа, Астамур Ренатович

Нейрогуморальные детерминанты течения и достабилизации ишемической болезни сердца, обоснование метода коррекцииСавицкий, Сергей Юрьевич

Нейрофизиологические методы коррекции тикозных гиперкинезов у детейБудкевич Анна Викторовна

Клинико-стабилометрическая оценка нейрогенных нарушений равновесия и их коррекция методом биоуправленияИвонина Наталья Анатольевна

Клинические особенности и методы патогенетической коррекции перинатального поражения центральной нервной системы у недоношенных детей с ретинопатиейАльперина, Ольга Николаевна

Современные методы лечебной коррекции дискогенной радикулопатии поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс]Царев Андрей Анатольевич