Эпилепсия при опухрлях супратенториальной локализации у детей Халилов Варис Садрутдинович

Введение к работе

Актуальность исследования:

Симптоматические фокальные формы эпилепсии, часто являющиеся первичным проявлением опухолей головного мозга, как правило, становятся вторичной целью при хирургическом вмешательстве [Aronica E. et al.,2001;Roberto G. et al., 2009]. Объемное образование головного мозга само по себе является сложным и тяжело поддающимся лечению заболеванием, а присоединение эпилептических приступов существенно осложняет качество жизни пациента. Отмечаются значимые различия в клинической картине, симптомах и течении патологического процесса у детей младшего возраста по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. [Roberto G. et al. 2009]. Лечение таких пациентов осложняется незрелостью физиологической системы (в т.ч. нервной), т.к. незрелый мозг отличается от мозга взрослого человека предрасположенностью к эпилептическим приступам и особой реакцией организма на антиэпилептические препараты (АЭП) [Van Breemen M.S. et al., 2007; Roberto G. et al., 2009]. Эпилептогенез в данном случае, зависит от ряда факторов, включающих гистологический тип опухоли, ее локализацию и изменения в перитуморальной паренхиме. Приступы у пациентов с опухолями головного мозга, как правило, носят симптоматический характер и зависят от локализации опухоли, также они обладают значительным полиморфизмом, с возможным развитием вторичной генерализации [Алиханов А.А. соавт., 2009; Aronica E. et al., 2001; Khan R.B. et al., 2005]. В свою очередь, терапия АЭП затруднена из-за их потенциального взаимодействия с препаратами химиотерапии и побочных эффектов, вызываемых их приемом. Существует также риск возникновения побочных эффектов при хирургическом вмешательстве или лучевой терапии. Все эти факторы влияют на характер приступов, частоту и восприимчивость к терапии [Van Breemen M.S. et al., 2007].

Так, примерно от 20 до 30% фармакорезистентных эпилепсий вызываются опухолями нейроэпителиальных тканей, особенно, это касается нейроглиальных опухолей [Luyken C. et al., 2004]. Диффузно растущие астроцитомы и смешанные нейронально-глиальные опухоли, являются наиболее частыми факторами этиологии эпилепсии, и служат дополнительным показанием к хирургическому вмешательству. Касательно смешанных нейронально-глиальных опухолей, дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль (ДНЭО) наряду с ганглиоастроцитомой (ГГ) включены в классификацию дефектов развития Барковича, как пороки развития, возникающие из-за аномальных неопластических нейронных и глиальных пролифераций с аномальными типами клеток, ассоциированными нарушением функционирования коры большого мозга [Barcovich A.J. et al., 2005]. В случаях с ДНЭО, являющейся доброкачественным образованием, при наличии неуклонного прогрессирования эпилептических приступов и их резистентности к АЭП показано хирургическое лечение именно эпилепсии [Takahashi A., et al. 2005; Roberto G. et al., 2009].

Обычно, но не всегда, нейрофизиологические исследования выявляют соответствия изменений с локализацией образования на МРТ и КТ. МРТ головного мозга выявляет характерные признаки объемного образования, хотя редко – абсолютно специфические [Алиханов А.А., 2009; Urbach H. 2008]. При обзоре литературы отмечены неоднозначные результаты хирургического лечения эпилепсии. Проведение интраоперационной внутричерепной ЭЭГ – электрокортикографии (ЭКоГ), фиксирующей зону эпилептогенеза, может помочь в ходе хирургической операции с коррекцией резецируемой зоны [Berger M., et al., 1993; Wray C.D. et al., 2012]. Однако, целесообразность различных методик прехирургического и интраоперационного нейрофизиологического обследования больных с эпилепсией при опухолях головного мозга, по-прежнему, вызывает ряд дискуссий.

Целью исследования явилось изучение клинических, нейрофизиологических и нейроанатомических особенностей эпилепсии при опухолях супратенториальной локализации у детей; разработка эффективных подходов диагностики, консервативного и оперативного лечения данных форм эпилепсии и прогнозирования исходов.

Задачи исследования:

1. Определение форм эпилепсии обусловленных опухолями супратенториальной локализации у детей.

2. Изучение особенностей клинической картины эпилепсии и нарушений в неврологическом статусе у детей с опухолями головного мозга.

3. Изучение особенностей результатов нейрофизиологических исследований при опухолях головного мозга.

4. Изучение гистологического характера опухолей головного мозга у детей с эпилептическими приступами и без эпилепсии.

5. Оценка эффективности консервативной антиэпилептической терапии и результатов хирургических вмешательств (с интраоперационной ЭКоГ и без таковой)

Научная новизна:

1. Впервые на российской популяции детей, с эпилепсией обусловленной опухолями супратенториальной локализации выполнен анализ вероятности возникновения эпилепсии в зависимости от гистологической классификации опухоли, а также оценка степени фармакорезистентности.

2. Проанализирован опыт применения новых антиэпилептических препаратов при симптоматических фокальных эпилепсиях обусловленных опухолями (леветирацетам, топирамат, окскарбамазепин, фризиум).

3. Проведена оценка эффективности оперативного лечения эпилепсии в группах детей с и без проведения интраоперационной кортикографии, а также проанализирован инновационный метод продолженного интраоперационного видео-ЭКоГ мониторинга в ходе нейрохирургических вмешательств.

Практическая значимость:

1. Уточнены клинические, нейровизуализационные и электроэнцефалографические критерии форм эпилепсии обусловленных опухолями головного мозга.

2. Обоснованы принципы дифференцированного назначения антиэпилептических препаратов в терапии симптоматических фокальных форм эпилепсии при опухолях головного мозга.

3. Выявлены факторы, влияющие на прогноз эпилепсии обусловленной супратенториальными опухолями.

4. В ходе нейрохирургических операций внедрена методика продолженного видео-ЭКоГ мониторинга.

5. Создан электронный банк данных электроэнцефалографических исследований и нейровизуализации при симптоматических эпилепсиях обусловленных опухолями головного мозга у детей.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Эпилепсии является наиболее частым клиническим проявлением при опухолях супратенториальной локализации у детей (в изучаемой популяции доля эпилептогенных опухолей составила 69,3%), а в 23,1% случаев эпилепсия является не только первым, но и единственным клиническим симптомом.

2. Опухоли супратенториальной локализации у детей приводят к развитию не только симптоматических монофокальных форм эпилепсии (n=45, 86,5%), но также способствуют формированию эпилептических энцефалопатий, мимикрирующих синдромы Веста и Леннокса-Гасто (n=7, 13,5%).

3. В неврологическом статусе у детей с опухолями головного мозга, с развитием эпилепсии, достоверно чаще (p<0.01) отмечаются очаговые изменения в неврологическим статусе, чем у детей с опухолями головного мозга без эпилепсии.

4. Гистологический анализ эпилептогенных опухолей свидетельствует, что такие новообразования как ДНЭТ, ПНЭО, гипоталамическая гамартома, менингоангиоматозная форма менингиомы являются 100% эпилептогенными. Получена достоверная разница (p<0,05) эпилептогенности опухолей астроцитарного ряда (87,5% эпилептоенных опухолей в целом) в сравнении с другими супратенториальными новообразованиями.

5. Выявлено достоверное различие (p<0.01) по выходам в I и II классы по Энгелю в сравнении с III и IV классами по Энгелю у пациентов с и без проведения электрокортикографии в ходе оперативного вмешательства, свидетельствующее в пользу целесообразности проведения методики ЭКоГ всем пациентам с эпилептогенными новообразованиями.

Внедрение в практику

Материалы диссертации реализованы в практической деятельности отделения нейрохирургии, отделений психоневрологии №2 и №1, отделения лучевой диагностики Российской детской клинической больницы, г. Москвы. Основные положения диссертации включены в программу преподавания цикла неврологии и нейрохирургии для студентов, а также для цикла электива и занятий с интернами и ординаторами кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики п/ф РНИМУ.

Основные положения диссертации доложены на Российских и Международных конференциях и конгрессах:

1. II Российская Конференция с международным участием
   «Объединения врачей-эпилептологов и пациентов»: Инновации в эпилептологии. Москва, 21 октября 2011 г.

2. НИИ нейрохирургии им. Н.И. Бурденко. Школа по детской нейрохирургии, Москва, 5-7 декабря 2012 г.

3. IV Балтийский Конгресс по детской неврологии. Санкт-Петербург. 03-04 июня 2013 г.

4. 12th Congress of the Baltic Neurosurgical Association, Jurmala, Latvia, 17-19 May 2012.

5. 1st Pan-Slavic Congress of Child Neurology, Bled, Slovenia, 5-8 September 2012.

6. 16th Congress of the European Federation of Neurological Societies. EFNS 2012, Stockholm, Sweden, 8-11 September 2012.

7. 10th European Congress of Epileptology, London, United Kingdom, September 30th – October 4th 2012.

8. 30th International Epilepsy Congress, Montreal, Canada, 23-27 June, 2013.

9. 19th International Congress of Child Neurologists of Mediterranean. Budva, Montenegro, 16-19 October 2013.

Апробация диссертации Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета и НИЛ цереброваскулярной патологии детского возраста Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова. 18.03.2013 г.

Область применения – практическое здравоохранение, нейрохирургические, неврологические, психоневрологические, онкологические, нейрофизиологические отделения стационаров, поликлиник, психоневрологические диспансеры.

Ожидаемая медико-социальная и экономическая эффективность – улучшение качества диагностики и лечения эпилепсии при опухолях головного мозга у детей будет способствовать улучшению качества жизни пациентов и их родителей, снизит степень инвалидизации пациентов и затраты на их последующее лечение и социальную адаптацию.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 28 рисунков, 2 диаграммы и 7 таблиц. Она состоит из введения, обзора литературы, описания объекта и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка работ по теме и списка литературы (113 наименований, из них 43 отечественных авторов, 70 - иностранных).

Публикации.

Похожие диссертации на Эпилепсия при опухрлях супратенториальной локализации у детей

Эпилепсия при опухолях супратенториальной локализации у детейХалилов, Варис Садрутдинович

Распространенность эпилепсии у детей в Республике Азербайджан и перспектива развития эпилептологической службы [Электронный ресурс]Ахмедов Тамерлан Маджид оглы

Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс]Осипова Ольга Валерьевна

Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс]Бояринцева Светлана Евгеньевна

Эпидемиология эпилепсии у детей и подростков и организация противоэпилептической службы в Читинской обл. (на модели Областного противоэпилептического центра) [Электронный ресурс]Леонтьева Елена Викторовна

Эффективность антиконвульсивного препарата ацедипрола в терапии эпилепсии у детейАвакова, Лариса Аркадьевна

Клинико-электрофизиологический анализ нарушений сна и бодрствования при височной эпилепсии у детейМалов, Александр Германович

Определение терапевтической эффективности возрастных и индивидуальных доз фенобарбитала и карбамазепина у детей больных эпилепсиейБашкирова, Ирина Валентиновна

Лобная эпилепсия у детей: современные аспекты, ранняя диагностика, принципы леченияОСИПОВА КАРИНЭ ВАРТАНОВНА

Эпилепсия у детей на примере крупного промышленного города: клинико-диагностические, терапевтические и фармако-экономические аспектыШагрова, Елена Валериевна