Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении лобной эпилепсии (обзор литературы) 8
1.1. Анатомо-физиологические особенности лобной доли 12
1.2. Клиническая семиология лобных приступов 15
1.3. Электроэнцефалографические паттерны лобных приступов 21
1.4. Клинические особенности височной эпилепсии у детей 27
1.5. Дифференциально-диагностические критерии лобной и височной эпилепсии 28
1.6. Лечение лобных эпилепсии у детей 30
Глава 2. Пациенты и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика пациентов 33
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Клинические методы исследования 34
2.2.2. Методы функциональной диагностики 35
2.2.3. Лекарственный мониторинг (фармакомониторинг) антиэпилептических препаратов 36
2.2.4. Нейровизуализационные методы исследования 36
2.3. Статистическая обработка данных 37
Глава 3. Клинико-электроэнцефалографические характеристики группы пациентов с лобной эпилепсией 38
3.1. Клинико — электроэнцефалографические характеристики группы пациентов с дебютом эпилепсии в возрасте до 3 лет 38
3.1.1. Клинико — электроэнцефалографические характеристики группы пациентов с началом заболевания в возрасте до 3 лет с дебютом с возникновения инфантильных спазмов 39
3.1.2. Клинико-электроэнцефалографические особенности группы пациентов с дебютом эпилепсии в возрасте до 3 лет с возникновением приступов отличных от инфантильных спазмов 48
3.2. Клинико-электроэнцефалографические особенности пациентов с дебютом эпилепсии в возрасте после 3 лет 54
3.3. Семиология лобных приступов по данным видео-ЭЭГ-мониторинга 60
3.3.1. Обсуждение 77
Глава 4. Клинико-электроэнцефалографические характеристики группы пациентов с височной эпилепсией 85
Глава 5. Диагностические критерии лобной и височной эпилепсии у детей 92
Заключение 98
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
Список сокращений 132
Приложение 133
- Электроэнцефалографические паттерны лобных приступов
- Дифференциально-диагностические критерии лобной и височной эпилепсии
- Клинико — электроэнцефалографические характеристики группы пациентов с началом заболевания в возрасте до 3 лет с дебютом с возникновения инфантильных спазмов
- Семиология лобных приступов по данным видео-ЭЭГ-мониторинга
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Актуальность изучения эпилепсии у детей обусловлена высокой распространенностью заболевания и нередко инвалидизирующими последствиями. В 29% случаев эпилепсия дебютирует в возрасте до 3-х лет (Петрухин А.С. с соавт., 2005), в детском и подростковом возрасте – в 70-75% случаев (К.Ю. Мухин, 2000).
Проблема эпилепсии сложна и многогранна. Определение формы эпилепсии у детей и подростков на ранних этапах заболевания порой вызывает сложность в связи с необычными клиническими проявлениями приступов и их полиморфизмом при лобной эпилепсии. По данным Manford М. (1995) симптоматические лобные эпилепсии составляют 20-30% среди всех парциальных форм и занимают второе место по частоте после височной эпилепсии у взрослых. Благодаря появлению видео-ЭЭГ-мониторинга уточнена структура фокальных эпилепсий: на долю височной приходится 44%, лобной - 24%, мультифокальной - 21%, симптоматической затылочной - 10% и теменной - только 1% (Петрухин А.С., 2000). В настоящее время дифференциальные клинические и электроэнцефалографические критерии лобной эпилепсии у детей в различных возрастных группах изучены не достаточно. Главной особенностью течения фокальной эпилепсии у детей в раннем возрасте является наличие «генерализованных» типов приступов и «генерализованной» эпилептиформной активности на ЭЭГ. Часть приступов лобной локализации клинически сходна с приступами, исходящими из височных отделов, что нередко приводит к ошибочной интерпретации формы эпилепсии (Калинина Л.В., 1999).
При своевременном проведении рациональной фармакотерапии эпилепсии возможно достижение полного прекращения приступов. Благодаря проведению длительного видео-ЭЭГ-мониторинга, на основании детального анализа семиологии приступов и их электроэнцефалографических паттернов, а также межприступной ЭЭГ назначается рациональная антиэпилептическая терапия. Однако, по данным К.Ю. Мухина (2008), около 30% пациентов резистентны к рациональной противоэпилептической терапии. При отсутствии терапевтического эффекта от антиэпилептической терапии у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями, обусловленными наличием эпилептогенного очага в головном мозге, методом выбора может быть хирургическое лечение.
Цель работы: разработать клинические и электроэнцефалографические критерии ранней диагностики лобной эпилепсии у детей.
Основные задачи исследования:
1. Изучить клинические особенности приступов при лобной эпилепсии у детей различных возрастных групп.
2. Выявить взаимосвязь клинических данных и электроэнцефалографических параметров в межприступном и приступном периоде при лобной эпилепсии.
3. Определить основные этиологические факторы лобной эпилепсии.
4. Определить дифференцирующие клинико-электроэнцефалографические критерии лобной эпилепсии у детей.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование пациентов, направленных в детский эпилептологический центр г. Москвы с целью проведения видео-ЭЭГ-мониторинга, по результатам которого объективно выделена группа пациентов с лобной эпилепсией.
Впервые представлена оценка клинических, электроэнцефалографических особенностей лобной эпилепсии у детей в зависимости от возраста дебюта заболевания. Установлено, что у пациентов с лобной эпилепсией заболевание достоверно чаще дебютирует в возрасте до 3 лет.
Показано, что начало эпилепсии лобной локализации у трети пациентов связано с возникновением приступов, по клиническим данным относящихся к генерализованным (миоклонических или абсансов в 7,5%, инфантильных спазмов в 29% случаев). Дебют лобной эпилепсии с возникновения простых или сложных парциальных приступов отмечается в 12,5% случаев и с возникновения вторично-генерализованных приступов - в 51% случаев.
Обнаружено, что характерной особенностью лобной эпилепсии у детей является сохранение диффузной эпилептиформной активности или феномена вторичной билатеральной синхронизации (ВБС) независимо от возраста ребенка, что затрудняет установление формы эпилепсии.
Впервые в результате длительного катамнестического наблюдения детей с лобной эпилепсией установлено, что на фоне рационально проводимой антиэпилептической терапии достигается прекращение приступов у 40,8% пациентов.
Практическая значимость
Определены основные этиологические факторы при лобной эпилепсии у детей в различных возрастных группах. В результате наблюдения определены клинические особенности лобной эпилепсии у пациентов разных возрастных групп. Выявлена сопоставимость клинических характеристик лобной и височной эпилепсии у детей. Показано, что к характерным клиническим особенностям лобных приступов у детей следует отнести их длительную продолжительность (свыше пяти минут) и высокую частоту (ежедневные). Доказано, что пациентам с лобной эпилепсией показано раннее применение комбинированной антиэпилептической терапии. Установлено, что в случае сохраняющихся или видоизменившихся приступов на фоне рациональной антиэпилептической терапии необходимо проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга в высокоразрешающем режиме с целью выявления признаков церебральных дисгенезий, что позволит в короткие сроки рассмотреть вопрос о применении хирургического лечения.
Положения, выносимые на защиту.
1. У детей в возрасте до 3 лет возникновение генерализованных приступов может свидетельствовать об их фокальном (лобном происхождении).
2. Определение локализации эпилептогенной зоны на основании клинической семиологии эпилептических приступов у детей затруднительно. Для объективной дифференциации различных форм эпилепсии необходимо проведение видео-ЭЭГ-мониторинга.
3. Трансформация лобных эпилептических приступов и нарастание их полиморфизма на фоне рациональной политерапии требует проведения МРТ-исследования головного мозга в высокоразрешающем режиме с целью выявления признаков церебральных дисплазий.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы» Департамента здравоохранения г. Москвы, Детской психиатрической больнице № 6 г. Москвы и могут быть рекомендованы для широкого применения в работе детских психоневрологических отделений, а также в работе неврологов и эпилептологов детских поликлиник и консультативно-диагностических центров. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ.
Апробация работы.
Работа апробирована на научной конференции кафедры нервных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета 20.01.2010 г.
Основные положения диссертации доложены на международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2002, 2005 гг.), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), на IV Российском Конгрессе по детской эпилептологии (Москва 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего публикации 60 отечественных и 167 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 22 рисунками.
Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете (ректор – академик РАМН, д.м.н., профессор Володин Н.Н.), на кафедре нервных болезней педиатрического факультета (заведующий кафедрой – профессор Петрухин А.С.). Клиническое исследование проводилось в Научно-практическом центре медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения г. Москвы (директор – заслуженный врач РФ, академик РАЕН, д.м.н., профессор Притыко А.Г.).
Электроэнцефалографические паттерны лобных приступов
По данным Chauvel P. et al. (2003), у взрослых пациентов приступы, исходящие из верхних отделов лобной доли, часто сопровождаются возникновением парестезии (60%), парциальных моторных тонических и клонических симптомов (в 100% случаев), версией головы и глаз (в 32,5%) случаев). Припадки, возникающие из фронтооперкулярного отдела часто начинаются с различных типов ауры, иногда похожих на височную (першение в горле), связанные с контралатеральным поворотом головы и глаз (в 44% случаев) и двигательными проявлениями (фокальные двигательные автоматизмы), отмечаемыми не менее чем у половины пациентов. Припадки, возникающие из пе-реднелобных отделов, имели менее специфичные черты, как и височные приступы, начинались с появления ауры в виде эпигастральных ощущений, страха, двигательной гиперактивности (в 24% случаев) и автоматизмов (в 33%) случаев). В этой подгруппе пациентов версия головы и глаз, как правило, насильственная, отмечалась у 24% пациентов, и фокальные моторные припадки или позы наблюдались в 30% случаев.
В отличие от взрослых, у пациентов раннего детского возраста, с дебютом заболевания в возрасте до 3-х лет, как правило, превалируют генерализованные приступы, что нередко затрудняет определить зону инициации приступов. По мнению Kwan P. et al. (1987), это связано с повышенной чувствительностью головного мозга младенцев к эпилептогенным воздействиям и высокой способностью к диффузному распространению эпилептического возбуждения. Этот феномен является причиной того, что у детей раннего возраста иктальные разряды могут мгновенно вовлекать широкие поля церебральной коры. Моторные проявления редко бывают контрлате-ральны топографической локализации ЭЭГ изменений (Nordli D., 2001). Кроме того, у детей при лобной генерации приступов часто наблюдаются клинические проявления в виде прекращения двигательной деятельности, клоний век, с последующим развитием тонических судорог и/или педалирующих автоматизмов (Curatolo P. et al, 2004).
Необходимо отметить сравнительную немногочисленность исследований, посвященных особенностям лобной эпилепсии во взрослой популяции пациентов в отличие от исследований, посвященных височной эпилепсии. Тем более, по сути, единичны, работы по изучению семиологии лобной эпилепсии у детей и подростков (Fogarasi А. 2002, 2005, Battaglia D. 2007). В отечественной литературе были проанализированы клинические проявления парциальных приступов (вне зависимости от локализации) у детей раннего возраста. Были выявлены следующие особенности (Никано-роваМ.Ю. с соавт., 1998): 1. невозможность идентификации ауры до 5-летнего возраста; 2. наличие преимущественно ороалиментарных и простых жестовых автоматизмов; 3. более выраженные двигательные симптомы в момент приступа; 4. большая продолжительность приступов; 5. отсутствие или незначительная выраженность межприступных значений пароксизмальных разрядов на ЭЭГ; 6. менее выраженная фокальность приступных ЭЭГ-паттернов. Высокая склонность к вторичной генерализации приводит к тому, что едва различимое фокальное начало вторично-генерализованного приступа может быть замаскировано массивной двигательной симптоматикой, и приступ ошибочно расценивается как первично-генерализованный (Айва 21 зян СО. с соавт., 2009). По мнению Мухина К.Ю. (2006), такие виды приступов у детей раннего возраста можно расценивать как «псевдогенерали-зованные». Таким образом, семиотическая оценка локализации зоны генерации лобных приступов, особенно у детей, часто бывает невозможной. Проведение ВЭМ у пациентов детского возраста в большинстве случаев позволяет определить примерную локализацию в пределах лобной доли, однако только комплексное сопоставление клинических, электроэнцефалографических и данных МРТ головного мозга позволяет с высокой точностью локализовать патологическую зону. Проведение рутинной процедуры ЭЭГ в диагностике лобной эпилепсии недостоверно, так как за 15-20 и даже 30 минут не всегда возможно обнаружить графоэлементы эпилептиформной активности или какие-либо другие патологические изменения. (Engel et al 1981; Cascino et a], 1992; Salanova et al, 1993;). По данным Зенкова Л.Р. (2001), в межприступном периоде на ЭЭГ у 2/3 пациентов с лобной эпилепсией фокальные эпилепти-формные изменения не выявлялись. Отмечались диффузные, обычно билатерально-синхронные дельта волны, вспышки билатерально-синхронных колебаний, острые волны и спайки, иногда комплексы спайк-волна, острая волна - медленная волна. Обычно при билатеральной синхронности они преобладали по амплитуде на стороне первичного эпилептогенного фокуса. Своевременный диагноз возможен на основании оценки всей совокупности признаков. Трудности в диагностике лобной эпилепсии обусловлены своеобразием клинических проявлений приступов, достаточно часто напоминающих картину психогенных неэпилептических приступов. Отсутствие эпилептиформной активности в интериктальной ЭЭГ, и даже в ик-тальной ЭЭГ, в ряде случаев, является причиной ошибочной оценки пароксизмов в качестве психогенных неэпилептических приступов. Психомоторные автоматизмы могут возникать как при лобных эпилепсиях, так и при височных приступах. В связи с этим дифференциация между эпилептическими приступами различной генерации затруднена.
Наиболее важным исследованием является проведение длительного видео-ЭЭГ мониторинга. Достоверность результатов ВЭЭГ составляет 85-95% (Legatt A., et al, 2001). Выделяются следующие ЭЭГ-паттерны патологической активности.
Международная классификация нарушений ЭЭГ (LUDERS, NOACTAR, 2000) А. Медленноволновая активность 9. Замедление основной активности фоновой записи. 10.Периодическое замедление. 11 .Продолженное замедление. Б. Эпилептиформная активность.
Дифференциально-диагностические критерии лобной и височной эпилепсии
Возникновение определенных клинических паттернов лобных приступов иногда может быть причиной ошибочной интерпретации приступов в качестве височных припадков (Chauvel Р., 1994), поскольку, как видно из приведенной таблицы 1, основные характеристики лобных и височных приступов имеют сходство. На примере геластических припадков, при которых единственным симптомом является насильственный смех, можно показать, что клиническая дифференциация в зависимости от локализации иктогенной активности чаще всего невозможна. Геластические приступы, связанные с лобной или височной областью, возникают, как правило, в возрасте около 5 лет и старше, частота лобных или височных припадков смеха обычно составляет от нескольких раз в сутки до 1 -2 раз в неделю. Аффективный компонент припадков (двигательное возбуждение, жестикуляции, вербальные и невербальные автоматизмы) встречается одинаково часто при лобной и височной локализации (М. Manford, 1996). По данным Manford М. et al. (1996), проанализировавшего 252 пациентов с парциальными приступами лобной или височной локализации, частота клинических симптомов в виде ауры, двигательного, эмоционального и вербального сопровождения, была одинакова в обеих группах.
Таким образом, тесные анатомо-функциональные связи между мозговыми системами, реализующими паттерны приступов различной генерации (лобной или височной), являются причиной известной условности их разделения.
Хроническое применение антиэпилептической терапии является основным методом лечения при эпилепсии. Целью антиэпилептической терапии является освобождение пациента от приступов при максимально высоком качестве его жизни (Карлов В.А. 2004). К основным принципам терапии эпилепсии относят ее рациональность, индивидуальность и длительность (не менее 2 лет после прекращения припадков) (Авакян Г.Н., с соавт., 2005). Рациональная терапия эпилепсии базируется на выборе АЭП в соответствии с их эффективностью в отношении определенных видов припадков или эпилептических синдромов, переносимостью и безопасностью (Menkes JH, Sankar R., 2000) и предусматривает первоначальное введение препаратов первого выбора в монотерапии (Thomas R. et al, 2006). При отсутствии терапевтического эффекта после введения первого АЭП вводится второй АЭП также в монотерапии, и только в случае неуспеха его применения используется комбинированная терапия. По данным большинства авторов (Brodi et al, 2004), у 70% пациентов, страдающих эпилепсией, удается добиться медикаментозной ремиссии.
Раннее выявление парциальных эпилепсии у детей раннего возраста имеет значение для правильного подбора противоэпилептической терапии, так как фокальные эпилепсии с ранним дебютом, особенно симптоматической, имеют более неблагоприятный прогноз по сравнению с другими формами эпилепсии (Brockhaus А. 1995). Достижение лекарственной ремиссии при эпилепсии особенно актуально в детском возрасте, в связи с тем, что нередко длительное течение эпилепсии у детей приводит к развитию эпилептической энцефалопатии, неблагоприятно влияющей на психическое развитие детей, обуславливая вторичную инвалидизацию (Shields W., 2000).
В течение последних лет наиболее часто лечение лобной эпилепсии начинают с применения препаратов вальпроевой кислоты в обычной или пролонгированной форме. Поскольку достаточно часто при лобной эпилепсии, особенно у детей раннего возраста, отмечается появление в ЭЭГ феномена вторичной билатеральной синхронизации, в случаях, когда препараты вальпроевой кислоты не эффективны, а препараты группы карбамазе-пина противопоказаны (при наличии в ЭЭГ феномена ВБС) в качестве базового препарата может быть использован топирамат. Мухин К.Ю. с соавт (2008) показали высокую эффективность монотерапии топираматом в лечении лобных эпилепсии в качестве «стартовой» монотерапии, так в группе из 27 пациентов с симптоматической лобной эпилепсией (СЛЭ) положительные результаты были достигнуты в 63% случаев. Verotti A. et al (2007) также обнаружили, что у пациентов с лобной эпилепсией полная ремиссия была достигнута в 37,5% случаев и значительное сокращение частоты приступов — в 31,2% случаев. Анализируя эффективность применения монотерапии топираматом, вальпроатами и карбамазепином, Мухин К.Ю. с соавт (2008) получили, что при СЛЭ наиболее эффективными были вальпроаты в 73% случаев, на втором месте топамакс - в 63% случаев, карбамазепин в 50% случаев. При этом применение в лечении лобной эпилепсии карбама-зепина вызвало аггравацию приступов в 7% случаев, а топамакса в 14,5% случаев. По данным авторов, сравнительные результаты эффективности применения вальпроатов и топирамата в лечении лобной эпилепсии и височной эпилепсии достоверно не различались (VPA 73%/61%, ТРМ 62%/ 60%), но применение карбамазепина при СЛЭ было достоверно менее эффективно, чем при височной эпилепсии (50% / 76%, р 0,05). При неэффективности монотерапии применяется комбинированная антиэпилептическая терапия. По мнению многих исследователей, лобные эпилепсии относятся к труднокурабельным формами эпилепсии (Verotti А., 2007). В связи с этим, ранняя идентификация данной формы эпилепсии необходима с целью своевременного применения различных терапевтических стратегий для данной категории больных.
Таким образом, в современной медицинской литературе до настоящего времени не выработан четкий алгоритм клинической дифференциации приступов различной природы у детей. Сохраняют актуальность вопросы определения частоты встречаемости определенных ЭЭГ паттернов при лобной эпилепсии у детей. Нет единого мнения в определении прогностических факторов благоприятного или фармакорезистентного течения эпилепсии. Нет ясности в вопросах применения различных видов антиэпилептической терапии при разных формах эпилепсии.
Клинико — электроэнцефалографические характеристики группы пациентов с началом заболевания в возрасте до 3 лет с дебютом с возникновения инфантильных спазмов
В группе из 120 пациентов с лобной эпилепсией тендерных различий не отмечалось: 60 мальчиков (50%), 60 девочек (50%). Средняя длительность заболевания составила 3,6±3,2года.
У достоверно большей части пациентов с лобной эпилепсией заболевание дебютировало в возрасте до 3 лет: 74 пациентов (61,6%). У 46 пациентов (38,4%) заболевание возникло в возрасте после 3 лет (р 0,001). В группе пациентов с дебютом эпилепсии в возрасте до 3 лет тендерные различия были недостоверны: пациенты мужского пола составили 38 детей (51,4%), женского пола - 36 детей (48,6%).
По данным анамнеза перинатальный период был отягощен у 56,8% пациентов. 11 детей (12,2%) родились преждевременно в сроках геста-ции 32-35 недель. В связи с развитием дыхательных расстройств в раннем неонатальном периоде 23 пациентам (31,1%) проводилась ИВЛ в течение 1-30 дней. Отставание в психомоторном развитии на первом году жизни отмечалось у 45 пациентов (61%). Таким образом, можно заключить, что у подавляющего числа пациентов с лобной эпилепсией с дебютом заболевания в возрасте до 3 лет вероятной причиной заболевания являлось перинатальное поражение головного мозга гипоксически-ишемического или реже инфекционного генеза (56,8%), которое помимо пароксизмальных нарушений проявлялось неврологическими нарушениями и отставании в психомоторном развитии на первом году жизни.
Начало заболевания у 35 пациентов (47,2%) было связано с возникновением инфантильных спазмов. Средний возраст появления приступов 0,67±0,68 лет (с 1 дня жизни- 2,5лет). У 28 пациентов (80%) инфантильные спазмы дебютировали в возрасте до одного года. Продолжительность заболевания на момент обращения 2,0±1,7 лет (с двух месяцев жизни до 9,5 лет). В этой подгруппе отягощенный перинатальный анамнез отмечался у 24 пациентов (68,5%).
В течение заболевания у 5 пациентов (14,2%) отмечалось присоединение других видов приступов: 1. у двух пациентов с симметричными инфантильными спазмами, имеющих, по данным нейровизуализации признаки диффузной корко-во-подкорковой атрофии головного мозга отмечалось наличие двух видов приступов; 2. у 3 пациентов с асимметричными инфантильными спазмами с нейро-визуализационными признаками церебральных дисгенезий (прил.1 рис. 1-5) отмечалось наличие двух видов приступов (2 пациента) и трех видов приступов (один пациент).
У детей этой группы (35 пациентов) двигательные нарушения наблюдались у 24 пациентов (68,5%). У 17 детей (48,5%) отмечались зрительные нарушения, обусловленные поражением зрительного анализатора на различных уровнях. Задержка психомоторного развития отмечалась у 26 пациентов (74,2%). В начале заболевания у 34 пациентов (97,1%) приступы носили серийный характер, только у одного пациента (2,8%) протекали как изолированные спазмы. У двух пациентов (5,7%) отмечалось развитие эпилептических статусов. У всех пациентов этой группы отмечались многократные приступы в течение суток.
Приступы в начале заболевания по описанию родителей пациента, начинались с инициальной остановки двигательной активности, затем развивалось общее тоническое напряжение с последующими симметричными, чаще асимметричными флексорно-экстензорными спазмами. Приступы носили либо изолированный, либо серийный характер. Кинематика асимметричных инфантильных спазмов отличалась от симметричных наличием парциального компонента в виде версии головы и глаз в сторону (вправо, влево или вверх) у 23 пациентов (65,7%).
Эволюция асимметричных инфантильных спазмов У 20 пациентов (86,9%) из 23 (100%) с дебютом заболевания с возникновения асимметричных инфантильных спазмов отмечался один вид приступов, но в динамике заболевания наблюдалась эволюцию в следующие виды приступов: инфантильные спазмы сохранились по клинической картине как пер-вичногенерализованный вид приступов у 12 детей (52,1%): эпилептические спазмы у 11 пациентов (47,8%), трансформация в ми-оклонические приступы отмечалась у одного пациента (4,3%); . трансформация асимметричных инфантильных спазмов во вторично-генерализованные приступы отмечалась у 7 пациентов (30,4%), в том числе в тонико-клонические у 3 пациентов (13%), с версивным компонентом у 3 пациентов (13%), в тонические у одного пациента (4,4%); 3. инфантильные спазмы трансформировались в сложные парциальные приступы с выраженными двигательными автоматизмами у одного пациента (4,3%).
По данным нейровизуализации головного мозга, среди 23 детей с дебютом заболевания с асимметричных инфантильных спазмов признаки поликистоза головного мозга были отмечены у 9 пациентов (25,7%), признаки корково-подкорковой атрофии головного мозга различной степени у 5 пациентов (14,2%), признаки церебральных дисгенезий (прил.1 рис. 1-5) у 7 пациентов (20%): у двух пациентов признаки пахигирии, у 3 пациентов признаки фокальной корковой дисплазии левой лобной доли, у двух пациентов признаки гемимегалэнцефалии. У 2 пациентов структурных изменений со стороны головного мозга выявлено не было.
У большей части пациентов в 8 случаях (34,8%)) с признаками диффузного церебрального поражения в виде поликистозной трансформации головного мозга клинические проявления эпилептических приступов сохранились в виде первично-генерализованных приступов. У 4 пациентов (17,3%) с признаками корково-подкорковой атрофии головного мозга эпилептические приступы сохранились также как первичноге-нерализованные. У пациентов с признаками церебральных дисгенезий отмечалась трансформация в фокальные виды приступов: в одном случае (4,3%о) отмечалась трансформация в сложные парциальные приступы и у трёх пациентов (13%) во вторичногенерализованные эпилептические приступы.
Семиология лобных приступов по данным видео-ЭЭГ-мониторинга
Из данных таблицы 4 видно, что значимо чаще отмечалось возникновение эпилептических приступов из левой лобной области (67,7%), в два раза реже (32,3%) - из правой лобной области.
В группе пациентов с дебютом заболевания с вторично-генерализованных приступов симптоматические формы отмечались у 10 пациентов (29,4%), криптогенные у 24 пациентов (70,6%).
У 12 пациентов (35,3%) была достигнута длительная ремиссия (от 1 года до 2 лет). У 11 пациентов (32,3%), по данным нейровизуализации головного мозга не было выявлено признаков патологических изменений, только у одного пациента (2,9%) при МРТ-исследовании головного мозга были выявлены признаки фокальной корковой дисплазии.
При анализе эффективности проводимой антиэпилептической терапии, было получено, что у 33 пациентов (97,1%) в качестве первого АЭП использовались препараты вальпроевой кислоты, у 24 пациентов (72,7%) без эффекта, у оставшихся 9 пациентов (27,2%) была достигнута ремиссия. При неэффективности проводимой антиэпилептической терапии с учётом данных, полученных при проведении видеоЭЭГмониторинга проводилась коррекция терапии. 23 пациентам (67,6%) в терапию вводились препараты карбамазепина, у 3 пациентов (13%) был достигнут терапевтический эффект. 6 пациентам (17,6%) был назначен топирамат, у 5 пациентов (55,5%) отмечали сокращение приступов более 50%, в 1 случае (11,1%) - без эффекта. Кеппра применялась у 30 пациентов (88,2%), только у 5 пациентов (16,6%) - отмечалось снижение частоты приступов более 50%. Одному пациенту (2,9%) проводилась длительная гормональная терапия, но эффекта от проводимой терапии получено не было.
У пациентов с МРТ-признаками церебральных дисгенезий ремиссия была достигнута только у одного пациента после проведения оперативного лечения. Эпилептические приступы не возобновились.
Среднее количество применявшихся антиэпилептических препаратов составило 3,7±2,7 АЭП (от 1 до 10 АЭП), то есть у 64,7% пациентов отмечалось фармакорезистентное течение заболевания.
Общие характеристики лобных приступов включают их короткую продолжительность (до 1 мин) у 67%) пациентов, либо длительную продолжительность более 5 минут у 27% пациентов, высокую частоту — ежедневные у 89% пациентов, приуроченность ко сну в 34,1% случаев.
По данным видео-ЭЭГ мониторинга, внезапное начало приступов отмечалось у 75% пациентов. У 7,3% пациентов отмечалось появление ауры, в основном психоэмоциональной окраски, в виде безотчетного страха в 3,3% случаев, депрессии в 0,8% случаев, головной боли в 1,6% случаев, соматосенсорной ауры в 0,8% случаев, дезориентации в 0,8% случаев.
При лобных приступах генерализованное тоническое напряжение отмечалось в 47,5% случаев. У 35% пациентов отмечались версивные приступы, у 41,7%о пациентов миоклонические приступы отмечались в сочетании с другими видами приступов или являлись финальной трансформацией основных видов приступов в процессе эволюции эпилепсии. У 10,8%) пациентов были атонические приступы. Гипермоторные приступы отмечались в 14,9%) пациентов.
Наряду с этим, в клинической картине приступов выявлялись компоненты автоматического поведения, а именно ороалиментарные автоматизмы в 8,3% случаев, аутомоторные в 2,5% случаев, кистевые автоматизмы в 1,6% случаев, автоматизмы сексуального характера в 2,5% случаев, геластический компонент в виде насильственного смеха отмечался в 5% случаев. У 16,9%) пациентов отмечались вокализмы вербального или вербального характера.
Вегетативные проявления в виде гиперсаливации отмечались в 16,7% случаев. В 5,8% случаев отмечалась непроизвольное мочеиспускание. Приступы протекали на фоне полной утраты сознания в 42,5%, на фоне неполной утраты в 35%) случаев, без выключения сознания в 4,1%) случаев. У отдельных пациентов уровень утраты сознания на момент приступа оценить было невозможно в связи с отсутствием вербализации детей. Клинический случай 1.
Пациент P.M., 5лет, наблюдался с клиническим диагнозом: эпилепсия, симптоматическая, фокальная. Фокальная кортикальная диспла-зия левой лобной области. Из анамнеза жизни ребенок от 1 беременности, срочных родов, беременность протекала гладко, роды в срок, родился с массой 3200гр, закричал сразу, до 1 года рос и развивался по возрасту. Наследственность не отягощена.
Из анамнеза заболевания известно, что первые эпилептические приступы возникли среди полного здоровья. В последующем частота этих состояний увеличилась, приступы повторялись каждые 10-15 минут.
Характер приступов: гипермоторные, начинаются со сложных галлюцинаций. Фармакологический анамнез: депакин-хроносфера, тегретол.
В неврологическом статусе: черепные нервы без очаговой симптоматики, движения в конечностях совершаются в полном объеме, параличей, парезов нет. Координационные пробы выполняет правильно. Высшие корковые функции сформированы по возрасту.
На рисунках 5 и 6 представлены данные МРТ головного мозга и видео-ЭЭГ-мониторинга. МРТ-исследование головного мозга выявило фокальную кортикальную дисплазию медиальных отделов левой лобной доли. Заключение видео-ЭЭГ-мониторинга: умеренные диффузные изменений БЭА коры головного мозга. На этом фоне в состоянии бодрствования регистрируются региональное замедление в ритме дельта в левых лобных отделах.
