Введение к работе
Актуальность исследования:
Работа посвящена изучению эпилептического статуса (ЭС) у младенцев, который свидетельствует о катастрофическом течении эпилепсии и является жизнеугрожающим состоянием.
ЭС чаще представляет собой не один, а серию приступов. При этом следующий приступ наступает тогда, когда еще остаются нарушения, вызванные предшествующим приступом, проявляющиеся главным образом в виде угнетения сознания [Карлов В.А., 1975, 2000].
Встречаемость ЭС в педиатрической популяции составляет 41 на 100 000 детского населения [DeLorenzo и соавт., 1996]. Максимальная частота встречаемости ЭС отмечается в младенческой популяции - 135-156 случаев на 100 000. По данным Hauser (1990), заболеваемость ЭС в США составляет примерно 1 случай на 50 000 населения. В год регистрируется 9000-14 000 новых случаев ЭС в Великобритании и 45 000-75 000 случаев в США [Shorvon, 1994]. Ежегодно в мире возникает около 3 миллионов случаев ЭС. Около 5% взрослых больных и 20% детей, страдающих эпилепсией, имели в анамнезе ЭС. При этом в 26% случаев ЭС возникает у детей 1 года жизни, в 43% случаев - в первые 2 года, а в первые 3 года - в 54% [Shinnar и соавт., 1997]. ЭС составляет до 4% всех случаев в неотложной неврологии.
Продолжительные и серийные эпилептические приступы и эпилептиформная активность в младенческом и раннем детском возрасте оказывают губительное воздействие на развивающийся мозг ребенка, вызывая развитие ранних эпилептических энцефалопатии [Ohtahara, 1998]. Эпилепсия, осложненная ЭС, протекает в более тяжелой форме, что в большинстве случаев приводит к грубой задержке психомоторного развития ребенка, обусловливает
высокий процент фармакорезистентных форм и инвалидизацию пациентов с низким качеством жизни.
Эпилептический статус у младенцев недостаточно изучен. Для младенцев не характерен типичный «классический» эпилептический статус, а преобладают серийные малые моторные приступы и спазмы, миоклонические и атонические приступы, из-за чего часто это состояние остается нераспознанным. Для злокачественных младенческих форм эпилепсии, таких как ранняя миоклоническая энцефалопатия и злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества, ЭС является облигатным состоянием: их мозг постоянно генерирует иктальные (приступные) разряды, дети полностью утрачивают приобретенные навыки и теряют способность к развитию.
Применение комплексного клинико-электро-нейровизуализационного и эволюционного подхода необходимо для подбора адекватных методов терапии и оценки прогноза форм эпилепсии с наличием ЭС.
Целью исследования явилось изучение эпилептического статуса в младенческом и раннем детском возрасте, разновидностей ЭС с точки зрения клинико-электроэнцефалографических критериев, а также клинических вариантов его течения для разработки эффективных критериев диагностики, лечения и прогнозирования исходов.
Задачи исследования:
-
Изучение распространенности эпилептического статуса и его клинические особенности среди эпилептических энцефалопатии и фокальных форм эпилепсии у детей младенческого и раннего детского возраста.
-
Уточнение клинической характеристики отдельных разновидностей эпилептического статуса, возникающего в младенческом и раннем детском возрасте с дебютом до 3 лет.
-
Разработка клинико-электроэнцефалографической классификации эпилептического статуса у детей младенческого и раннего детского возраста.
-
Оценка эффективности препаратов, применяемых для лечения эпилептического статуса, в зависимости от его вида и формы эпилепсии.
-
Определение фармакоиндуцированных изменений биоэлектрической активности головного мозга под влиянием препаратов, применяемых для лечения эпилепсии и эпилептического статуса.
-
Изучение вариантов эволюции форм эпилепсии, осложненных развитием эпилептического статуса, и определение факторов, влияющих на развитие и прогноз заболевания.
Научная новизна:
-
Впервые в России проведено выявление и изучение младенцев с новой и редкой формой эпилепсии - злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества, протекающие в виде мигрирующего мультифокального эпилептического статуса, а также детей с синдромом Марканда-Блюме-Отахара (синдром множественных независимых фокусов спайков) с высоким риском возникновения статуса серийных тонических спазмов и малых моторных приступов.
-
На основании наиболее репрезентативной популяции педиатрических пациентов с эпилептическим статусом (п=407) изучены этиологические факторы и характер форм эпилепсии, осложненных ЭС, а также выстроен экспонентный характер кривой возраста дебюта ЭС.
-
Предложены научно обоснованные изменения и дополнения в клинико-этиологическую классификацию эпилептического статуса детского возраста.
-
Организована служба экстренного и продолженного видео-ЭЭГ мониторирования в условиях отделений реанимации, палат интенсивной терапии, а также в операционных залах.
-
Представлены новые объективные электроэнцефалографические критерии различных форм эпилептического статуса у пациентов младенческого и раннего детского возраста.
-
Проведена оценка фармакоиндуцированных изменений на электроэнцефалограмме под влиянием различных медикаментозных средств купирования эпилептического статуса.
-
Выявлена проблема аггравации эпилептического статуса при применении новых антиэпилептических препаратов (топирамат, леветирацетам) при лечении младенческих и ранних детских форм эпилепсии. Предложены критерии профилактики фармакоиндуцированной аггравации.
Практическая значимость:
-
Уточнены и систематизированы диагностические критерии различных форм эпилептического статуса младенческого и раннего детского возраста.
-
Обоснованы принципы дифференцированного назначения антиэпилептических препаратов и средств купирования эпилептического статуса в терапии эпилептических синдромов с учетом комплексного клинико-электро-нейровизуализационного подхода.
-
Выявлены электроэнцефалографические критерии различных форм ЭС и методы нейрофизиологической оценки эффективности средств купирования ЭС.
-
Выявлены возможные варианты эволюции и оценены факторы, влияющие на прогноз эпилептических синдромов младенческого и раннего детского возраста, осложненных развитием ЭС.
5. Создан электронный банк данных электроэнцефалографических исследований и нейровизуализации при младенческих и ранних детских форм эпилепсии, осложненных развитием ЭС.
Основные положения и результаты диссертации доложены и представлены в материалах на: 1-й Российской научно-практической конференции «Клиническая эпилептология» (Белек, Турция, 20-21.01.2007); 2-й Российской научно-практической конференции «Клиническая эпилептология» (Шарм-Эль-Шейх, Египет, 27-29.02.2008); VIII Российском национальном конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 20-22.10.2009); Российском национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 02.12.2009); Программе постдипломного образования Комитета по Образованию Всемирной Федерации Неврологов (WFN СМЕ Program) (Санкт-Петербург, 8-10.12.2009); Московской конференции «Анестезиология и реаниматология» (Москва, 16.02.2010); VI Московской областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской эпилептологии» (Москва, 16.03.2010).
Апробация работы осуществлена 20 января 2010 года на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ и НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы.
Публикации. По теме диссертации опубликованы: 21 статья (из них 8 - в центральных рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ), 16 тезисов, 9 глав в 4 монографиях, 2 методических рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 310 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания общей характеристики больных и методов исследования, 4-х глав, содержащих данные собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 477 работ, включающего 105 отечественных и 372 иностранных источника, приложения. Работа иллюстрирована таблицами, диаграммами, схемами, электроэнцефалограммами и данными нейровизуализационных исследований.
Внедрение в практику. Материалы диссертации реализованы в практической деятельности отделений психоневрологии № 2, № 1 и нейрохирургии Российской детской клинической больницы и психоневрологического отделения Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития челюстно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы. Основные положения диссертации включены в программу преподавания неврологии на циклах «Эпилептология» и «Клиническая электроэнцефалография» курса ФУВ кафедры неврологии и нейрохирургии п/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, а также входят в программу электива для студентов РГМУ.
