Введение к работе
Актуальность исследования
Церебральный инсульт характеризуется наиболее тяжелыми медицинскими, экономическими и социальными последствиями в группе заболеваний сердечно-сосудистой системы (Е.И.Гусев, 2005; В.И.Скворцова, 2007) и часто, помимо физической дезадаптации, сопровождается эмоционально-волевыми расстройствами (J. Bogousslavsky с соавт., 2003). При этом психическая патология может не только выходить на первый план, но и определять пределы восстановления двигательных и речевых функций больных, показатели смертности (N.Herrmann, 1998; M.Kauhanen, 1999). Депрессия является самым частым психическим расстройством после инсульта (A.House, 1996; M.Hackett, 2005), и большая часть работ по изучению постинсультной психопатологии посвящена ей. Тревожным расстройствам уделено меньше внимания, однако синдром постинсультной тревоги достаточно распространен (Leppavuori et al., 2003; Robinson, 2006).
На протяжении многих лет господствовало предположение, что постинсультная депрессия обусловлена только функциональными и социальными последствиями инвалидизации. Однако, дальнейшие наблюдения показали, что постинсультные аффективные расстройства отличаются от таковых при других заболеваниях. В различных исследованиях была выявлена взаимосвязь между локализацией очага поражения головного мозга и развитием аффективных нарушений (M. Astrоm,1993; H.Dam,1989). Однако некоторые исследователи таковую связь не обнаружили (P.W. Burvill, 1996; A.J.Carson, 2000). Нет четкой определенности и в том, какие же структуры головного мозга являются ключевыми в развитии постинсультной психопатологии.
При инсульте, в условиях оксидантного стресса, происходит высвобождение большого количества нейромедиаторов, являющихся катализаторами психических реакций. Основное значение имеют серотонинэргические структуры с гиперчувствительностью постсинаптических серотониновых рецепторов (A. Tange, 1997; F.M.Yatsu, 1995). Несмотря на полученные в последнее время новые данные в области этиопатогенеза постинсультных психических нарушений, причины и механизмы их развития до сих пор полностью не установлены.
Дальнейшее изучение основных факторов риска и патогенетических особенностей развития депрессивных и тревожных расстройств у больных с церебральным инсультом откроет новые возможности более дифференцированной помощи таким пациентам и позволит значительно улучшить качество их жизни и восстановление утраченных функций. Все это определяет актуальность данной работы, ее цель и задачи.
Цель работы: изучение основных факторов риска и патогенетических особенностей развития депрессивных и тревожных расстройств у больных с церебральным инсультом.
Задачи исследования:
-
Определение частоты и времени возникновения постинсультных депрессивных и тревожных расстройств у больных с церебральным инсультом.
-
Оценка зависимости развития тревожно-депрессивных расстройств от пола, возраста больных и исходной тяжести неврологического дефицита.
-
Изучение взаимосвязи размера, латерализации и локализации очага поражения головного мозга с развитием постинсультных депрессивных и тревожных расстройств.
-
Определение концентрации тромбоцитарного серотонина (ТС) в динамике, на 1-е и 28-е сутки от развития церебрального инсульта, выявление связи уровня ТС с размером очага церебрального поражения и степенью тяжести инсульта.
-
Изучение влияния изменения уровня ТС на развитие постинсультных депрессивных и тревожных расстройств.
Научная новизна:
Впервые на одной выборке больных была проведена дифференциация постинсультных депрессий, тревожных расстройств и коморбидности симптомокомплексов, четко сформированы группы больных с различной психопатологией.
Выявлены различия в факторах риска, особенностях развития и течения постинсультных депрессивных и тревожных расстройств. Выявлено, что большинство психических нарушений возникают в остром и раннем восстановительном периодах инсульта. Показано, что генерализованное тревожное расстройство преобладало у больных молодого возраста, изолированные фобии и псевдопостинсультные депрессии преобладали у женщин. У пациентов с легкой степенью дезадаптации отмечено преобладание генерализованного тревожного расстройства и фобий. У тяжелых пациентов преобладали депрессии.
Впервые продемонстрировано различие возникающих расстройств психической деятельности в зависимосли от латерализации и локализации очага поражения головного мозга у больных с церебральным инсультом. Для депрессии характерно поражение левых лобно-теменных областей и подкорковых структур слева, для тревожных расстройств, напротив, характерно поражение данных областей головного мозга справа.
Впервые был изучен уровень тромбоцитарного серотонина (ТС), отражающий состояние серотонинергической системы ЦНС, у пациентов с постинсультными депрессивными и тревожными расстройствами. У больных с депрессивными и тревожными расстройствами, развившимися в остром периоде инсульта, была выявлена взаимосвязь динамики ТС с локализацией очага поражения головного мозга. У пациентов с манифестацией депрессивных и тревожных расстройств в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта, связи с локализацией очага поражения не обнаружено. Отмечалась лишь достоверная взаимосвязь между исходно низким уровнем ТС и отсроченным развитием депрессивных расстройств у больных с инсультом и корреляция с большей тяжестью развившейся в дальнейшем депрессии.
Практическая значимость работы:
В результате проведенной работы выявлены различия в факторах риска и особенностях развития постинсультных депрессивных и тревожных расстройств. Показано влияние латерализации и локализации очага поражения головного мозга на формирование депрессивной или тревожной симтоматики у пациентов, перенесших церебральный инсульт, что в свою очередь является основой дифференцированного подхода к терапии постинсультных психических нарушений.
Изучение динамики концентрации ТС показало, что исходно низкий уровень ТС в комплексе с левополушарной локализацией очага инфаркта головного мозга может указывать на возможное развитие депрессивной симптоматики, а исходно высокий уровень ТС в комплексе с правополушарной локализацией очага инфаркта головного мозга – тревожной симптоматики. Эти данные дают возможность прогнозирования развития того или иного вида психических нарушений и проведения превентивной терапевтической коррекции этих расстройств.
Положения, выносимые на защиту:
-
Психопатологические состояния у больных с церебральным инсультом представленны депрессиями, генерализованным тревожным расстройством, смешанными тревожно-депрессивным нарушениями и фобическими расстройствами, которые в основном манифестируют в остром и раннем восстановительном периодах инсульта.
-
Депрессивные и тревожно-фобические расстройства различаются по факторам риска и особенностям развития. Больные молодого возраста преобладают в группе генерализованного тревожного расстройства. У «тяжелых» пациентов среди всех представленных расстройств преобладают депрессии. У пациентов легкой степени тяжести преобладают генерализованное тревожное расстройство и фобии. Лица женского пола преобладают в группе изолированных фобий и псевдопостинсультных депрессий.
-
Выявлена взаимосвязь между локализацией очага поражения головного мозга и формированием депрессивных и тревожных расстройств. Для депрессии более характерно поражение левых лобно-теменных областей и подкорковых структур слева. При тревожных расстройствах достоверно чаще отмечается поражение данных отделов головного мозга справа и поражение ствола и мозжечка.
-
Исходно низкий уровень тромбоцитарного серотонина коррелирует со степенью тяжести неврологического дефицита. Прирост ТС к 28-м суткам инсульта коррелирует с размером очага поражения головного мозга.
-
Развитие депрессивных и тревожных расстройств в остром периоде инсульта сопровождается выраженными колебаниями концентрации ТС и связано с локализацией очага поражения головного мозга. Отсроченное развитие депрессивных нарушений может быть обусловлено исходно низким уровнем ТС у больных с инсультом, независимо от его локализации.
Внедрение результатов исследования:
Результаты проведенного исследования внедрены в практику в неврологических отделениях и отделениях нейрореанимации ГКБ № 31 и ГКБ № 20 Департамента здравоохранения г. Москвы, в неврологическом отделении ЧРБ№2 г. Чехова Московской области, образовательную деятельность кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии и НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И.Пирогова.
Апробация диссертационной работы:
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии МБФ, НИИ «Цереброваскулярной патологии и инсульта» ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России и сотрудников неврологического и нейрореанимационного отделений ГКБ № 31 (протокол № 13 от 23 марта 2012года).
Основные результаты исследования были доложены на научных конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии и НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, на совместной научно-практической конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии, НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова и НЦПЗ РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 – в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста, включает 15 таблиц, 41 рисунок. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов и характеристики больных, 2 глав собственных результатов и обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка цитируемой литературы. Список цитируемой литературы состоит из 167 источников, включая 23 отечественных и 144 зарубежных.
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (и.о.ректора - д.м.н., профессор А.Г.Камкин) на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии МБФ (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Л.В.Губский).
![Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4283/200856.png "Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс] Голохвастов Сергей Юрьевич")
