Введение к работе
Актуальность темы. Большая распространенность, высокая смертность и увеличивающаяся инвалидизация лиц трудоспособного возраста выдвигают проблему реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт, в число одной из самых актуальных и сложных задач в современной неврологии. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсультов на каждые 100 тыс. населения. В России ежегодно переносят инсульт более 450 тыс. человек, у 30-35 % из них наблюдается летальный исход (Гусев Е.И. и соавт., 2003, 2006; Яхно Н.Н. и соавт., 2005). Полная профессиональная реабилитация наступает лишь в 3-8 % случаев (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2002). Частичной или полной независимости в повседневной жизни можно достигнуть в 47—76% случаев (Marshall R.S., 2000; Bruno А.А., 2002).
Одним из перспективных направлений восстановительного лечения является исследование темпо-ритмовой организации движений с последующим формированием реабилитационных программ для больных с двигательными нарушениями после инсульта. Выдвинутый в 1992 году принцип референтной биоадаптации (Руднев В.А., 1992; Прокопенко СВ., 1999, 2000) подразумевает восстановление нарушенных функций путем целенаправленного использования резервов, сохранившихся в условиях патологии, на основе объективного количественного анализа состояния конкретной функциональной системы (речь, произвольное движение и т.д.).
Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства в виде параличей и парезов. Так, по данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдались у 81,2% выживших больных (гемиплегия - у 11,2%, грубый и выраженный парез - у 11,1%, легкий и умеренный - 58,9%), а через полгода стойкий двигательный дефект сохраняется у 53% пациентов.
Наряду с неврологическим дефицитом частыми последствиями инсульта являются и коморбидные депрессивные расстройства. В работах, посвященных проблеме депрессии после инсульта, отмечается много противоречий, касающихся частоты, факторов риска, взаимосвязей с неврологическим дефицитом и т.д. Депрессия оказывает значительное негативное влияние на социальную, профессиональную адаптацию и качество жизни постинсультных больных, ухудшает течение и прогноз инсульта, а также наносит значительный материальный ущерб системе здравоохранения (Смулевич А.Б., 2005; Chemerinski E.L. et al., 2001; Jorge R.E. et al., 2003).
Таким образом, представляется актуальным создание новых эффективных способов коррекции двигательных и депрессивных расстройств после инсульта. В последние годы опубликованы работы, касающиеся эффективности сочетанного применения антидепрессантов и методов психотерапии при постинсультной депрессии (Федин А.И., Путилина М.В., 2005; Гехт А.Б., Сорокина И.Б., 2007; Chemerinski Е. et al., 2000). Между тем, в литературе недостаточно исследований, которые позволили бы с достаточной полнотой
обосновать систему организации реабилитации больных после инсульта (Кабанов М.М., 2007).
Настоящая работа посвящена изучению реабилитации больных с двигательными и депрессивными расстройствами с формированием комплексного терапевтического лечения, включающего метод внешней ритмической стимуляции.
Цель исследования: изучить эффективность реабилитации больных с двигательными и депрессивными расстройствами и разработать методы коррекции сенсомоториых нарушений у больных на основе внешней ритмической стимуляции в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.
Задачи исследования:
Провести компьютерный анализ сенсомоториых процессов циклически организованных движений у больных с депрессией в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.
Изучить восстановление двигательных расстройств у больных с церебральным ишемическим инсультом.
Изучить качество жизни больных инсультом, имеющих картшгу депрессии.
Изучить эффективность комплексной терапии при постинсультной депрессии с использованием метода внешней ритмической стимуляции в сочетании с антидепрессивной терапией.
Научная новизна. Впервые изучены механизмы церебральной дезинтеграции у больных с постинсультной депрессией методом компьютерного анализа сенсомоториых процессов. Выявлены выраженные нарушения сенсомоториых функций в сочетании с депрессивными расстройствами в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. Разработаны программы внешней ритмической стимуляции с использованием световых, звуковых и светозвуковых импульсов. Проведено сопоставление тяжести неврологического дефицита, степени депрессии и качества жизни в восстановительном периоде ишемического инсульта. Наряду с неврологическим дефицитом, установлено снижение качества жизни при наличии депрессии у больных с инсультом.
Предложена комплексная реабилитация больных, перенесших церебральный инсульт с двигательными расстройствами и проявлениями депрессии.
Практическая значимость. Полученные результаты позволяют констатировать необходимость комплексной реабилитации больных инсультом с двигательными и сочетанными депрессивными расстройствами. В процессе исследования установлена эффективность использования метода внешней ритмической стимуляции свето-звуковыми импульсами в индивидуально подобранных частотных ритмах и обоснована целесообразность проведения
медикаментозной антидепрессивной терапии при наличии депрессивных расстройств в восстановительном периоде ишемического инсульта.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в педагогический процесс кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедры неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, лечебно-диагностический процесс клиники нервных болезней имени Х.-Б. Г. Ходоса Иркутского государственного медицинского университета и Еравнинской центральной районной больницы Республики Бурятия.
Положення, выносимые на защиту:
Метод внешней ритмической стимуляции повышает эффективность реабилитации больных с депрессией в восстановительном периоде церебрального инсульта.
Депрессия в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта с различной степенью тяжести неврологического дефицита оказывает отрицательное влияние на процесс восстановления двигательных функций.
Медикаментозная антидепрессивная терапия является необходимым компонентом комплексной реабилитации больных инсультом.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на региональной научно-профилактической конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической неврологии» (Иркутск, 2007), VI всемирном конгрессе по инсульту (Вена, Австрия, 2008), научно-практической конференции СМУ «Психосоматическая медицина» (Иркутск, 2009), Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009).
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи работы, определены объем и методы исследований, выполнены планирование, организация и проведение клинико-неврологических, функциональных и нейропсихологических исследований по всем разделам диссертационной работы, проведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 10 печатных работах, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - 2. Изданы одна монография, методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах (текстовая часть - 146 стр.) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 26 рисунками. Указатель литературы содержит 96 отечественных и 88 работ зарубежных авторов.
Диссертация подготовлена по основному плану института в рамках НИР.
