Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Цереброваскулярные заболевания относятся к наиболее актуальным проблемам современной неврологии, что связано с их высокой распространённостью и огромным социальным значением. Из всех цереброваскулярных заболеваний наибольшее внимание привлекает инсульт, который в настоящее время фактически является одной из основных причин смертности населения. В Российской Федерации инсульт занимает третье место в структуре смертности населения, уступая только инфаркту миокарда и злокачественным новообразованиям [Кузнецов А.Н., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и соавт., 2007]. Кроме того, инсульт является основной причиной инвалидизации населения. Помимо безусловного медико-социального значения, инсульт также приносит колоссальный экономический ущерб. В частности, подсчитано, что в США прямые и непрямые расходы, связанные с инсультом, составляют 6,5-11,2 миллиардов долларов в год. Последнее десятилетие XX века ознаменовалось существенными достижениями в плане лечения и профилактики ишемического инсульта. Разработка дифференцированного подхода к первичной и вторичной профилактике инсульта позволила существенно снизить заболеваемость инсультом во многих странах Р.вропы и США. Внедрение в широкую клиническую практику тромболитической терапии и связанный с этим пересмотр общей тактики ведения больных с ишемическим инсультом (принцип мультидисциплинарного ведения больного с ранним началом реабилитационных мероприятий) позволило улучшить функциональный прогноз при инсульте. Тем не менее, заболеваемость и смертность от инсульта в нашей стране остаются одними из самых высоких в мире. В России, по данным национального регистра инсульта, заболеваемость и смертность от инсульта у лиц старше 25 лет в 2001-2003 гг. составили 3,48±0,21 и 1,17±0,06 на 1000 населения соответственно, что существенно выше аналогичных показателей в странах Западной Европы и
4 США [Кузнецов А.Н., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и соавт., 2007]. В целом неудовлетворительной остаётся и эффективность восстановительных мероприятий, несмотря на существования множества реабилитационных подходов, показатель инвалидизации после перенесённого ишемического инсульта достигает 60%, только 8% пациентов возвращается к прежней трудовой деятельности; причём наиболее инвалидизирующими последствиями инсульта являются двигательные расстройства. С нашей точки зрения столь неутешительный прогноз в плане восстановления трудоспособности в какой-то степени связан с несовершенством реабилитационных мероприятий, в частности с недоучётом всего комплекса патогенетических механизмов двигательного и иного дефицита у больных с ишемическим инсультом. Известно, что в происхождении двигательных расстройств помимо центральных механизмов учавствуют и периферические механизмы, причём их удельный вклад в отдельные проявления синдрома двигательных расстройств варьирует [Etraby А.Е., Hemeda М, 2010]. Между тем, существующие реабилитационные подходы, как правило, концентрируются на воздействии либо на центральные, либо на периферические механизмы двигательных расстройств. Очевидно, что необходим интегральный подход к восстановлению нарушенных двигательных функций, однако остается неясным, какое сочетание является наиболее патогенетически обоснованным.
В плане гуморального воздействия на функциональное состояние двигательных систем интерес представляет препарат на основе лизатов нервной ткани животных — церебролизин. Установлено, что комплекс полипептидов, входящий в состав препарата обладает нейротрофическим и нейропротективным действием, угнетает апоптоз, повышая таким образом выживаемость нейронов и увеличивая их пластичность, что в конечном итоге потенциально способно улучшить функционирование двигательной системы [Гусев Е.И., Гехт А.Б., Белоусова Ю.Б. и соавт., 2007]. Другой потенциально эффективный метод воздействия на центральные двигательные центры —
5 транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС). Во время ТКМС больной подвергается воздействию коротких электромагнитных импульсов (длиной 0,1 с), которые повторяют (имитируют) потенциал действия и стимулируют сохранные нейроны, заставляя их генерировать импульсы, и тем самым можно восстановить повреждённый участок нервной системы при помощи соседних здоровых нейронов [Dafotakis М., Grefkes С, Eickhoff S.B. et al., 2008]. Наконец, в плане воздействия на периферические механизмы двигательных нарушений хорошо зарекомендовал себя метод проприоцептивного нервно-мышечного облегчения (PNF) [Лендрайтене Э.В., Крищюнас А.Й., 2010]. Для каждого из перечисленных методов получены определённые доказательства их положительного влияния на восстановление функций после ишемического инсульта, но эффективность их сочетанного применения не изучена.
С учётом выше изложенного, нам представилось актуальным исследовать эффективность комплексного подхода к реабилитации двигательных расстройств в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Цель исследования: изучить эффективность комплексной реабилитации с воздействием на центральные и периферические отделы двигательной системы у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Задачи исследования
-
Изучить влияние комплексной реабилитации на клиническую динамику двигательных нарушений.
-
Изучить эффективность комплексной реабилитации в зависимости от возраста пациентов, патогенетического подтипа инсульта, выраженности двигательного и иного дефицита, времени начала реабилитационных мероприятий.
3. Изучить нейровизуализационные характеристики у больных с
постинсультным двигательным дефицитом, оценить эффективность
комплексной реабилитации в зависимости от объёма ишемического
поражения.
4. Изучить электронейрофизиологические характеристики у больных с
постинсультным двигательным дефицитом, оценить влияние комплексной
реабилитации на функциональное состояние головного мозга в целом и
центральных двигательных центров в частности.
5. Изучить влияние комплексной реабилитации на бытовую
адаптированность больных, перенесших ишемический инсульт.
Научная новизна
1. Выявлена высокая эффективность комплексного подхода к реабилитации
двигательных расстройств у больных с ишемическим инсультом.
2. Изучены факторы, влияющие на эффективность комплексной
реабилитации двигательных расстройств у больных с ишемическим
инсультом.
3. Изучена динамика нейрофизиологических показателей в процессе
комплексной реабилитации и определена их связь с клиническими
показателями.
Практическая значимость
Разработан подход к реабилитации двигательных расстройств, позволяющий
повысить эффективность восстановительного лечения больных с
ишемическим инсультом, что улучшает бытовую адаптированность
пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексная реабилитация, включающая кинезиотерапиго, ТКМС и
инфузии церебролизина, эффективна в восстановлении двигательных
функций у больных в раннем восстановительном периоде ишемического
инсульта и превосходит по положительному влиянию кинезиотерапиго в
сочетании с ТКМС или инфузизиями церебролизина.
7 2. Основные факторы, оказывающие влияние на эффективность реабилитации двигательных расстройств у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта включают возраст пациента, время начала реабилитации, степень исходного неврологического дефицита и наличие инсультов в анамнезе. Апробация результатов исследования
Основные результаты исследования доложены на межкафедральной конференции кафедр неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, неврологии и мануальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011). Внедрение результатов работы
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую
деятельность неврологических отделений Государственного автономного
учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница
восстановительного лечения» Министерства Здравоохранения Республики
Татарстан, а также в учебный процесс кафедры неврологии и мануальной
терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения
дополнительного профессионального образования «Казанская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы опубликованы в журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических
8 рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 223 источников, из них 105 отечественных и 118 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 5 рисунками.
