Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЬІ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 28
2.1. Контингент 28
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Метод неврологического осмотра 33
2.2.2. Метод компьютерной стабилометрии 35
2.2.3. Нейропсихологическое тестирование 38
2.2.4. Параклинические методы 40
2.2.5. Лабораторные методы диагностики 42
2.3. Метод восстановления равновесия на основе принципа ФБУ
с использованием компьютерной стабилометрии 43
2.4. Методы статистической обработки 44
ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ РАВНОВЕСИЯ В НОРМЕ 46
3.1. Компьютерная стабилометрия как метод оценки статической координации 47
3.2. Состояние статической координации у лиц молодого и среднего возрастов 50
3.3. Состояние равновесия у лиц пожилого и старческого возрастов 53
3.4. Влияние функциональной асимметрии мозга на состояние статического равновесия 58
3.5. Влияние зрительной деафферентации на состояние функции равновесия 61
ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ РАВНОВЕСИЯ ПРИ НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЯХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ 69
4.1. Состояние равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии 70
4.1.1. Состояние равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии у лиц молодого и среднего возрастов ... 72
4.1.2. Состояние равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии у лиц пожилого и старческого возрастов 75
4.2. Состояние равновесия при функциональных невротических нарушениях нервной системы 82
4.3. Состояние равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии Па стадии 87
4.3.1.Особенности состояние равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии На стадии с элементами вестибуло — атактического синдрома 89
4.3.2. Особенности статической координации при дисциркуляторной энцефалопатии На стадии с элементами пирамидного синдрома 95
4.3.3. Особенности состояния равновесия при дисциркулятор ной энцефалопатии На стадии с элементами амиостатического синдрома 101
4.4. Реабилитационные программы оптимизации функции равновесия при начальной (I) стадии дисциркуляторной энцефалопатии на основе метода ФБУ 107
4.5. Компьютерная стабилометрия в оценке эффективности
медикаментозной коррекции атактических синдромов 111
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 121
ВЫВОДЫ 133
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 135
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 136
Введение к работе
Актуальность темы. Как известно, сосудистые заболевания головного мозга являются одной из основных причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения (Гусев Е.И. и др., 2003; Fields W.S. et. al., 2002). В структуре общей смертности населения России, цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) занимают II место после сердечно-сосудистых заболеваний (35 %), а в экономически развитых странах - III (после заболеваний сердца и опухолей всех локализаций) и составляют 11-12 % (Верещагин Н.В., Виленский B.C., 1997; ., 2001).
В России около 9 млн. человек страдают ЦВЗ, (из них 20 -30 % случаев составляют лица трудоспособного возраста), причем, наблюдается неуклонный рост цереброваскулярной патологии на протяжении последних 30 лет (Гусев Е.И. и др., 2001; Chawluk LB. et. al., 1995). Острая цереброваскулярная патология возникает, как правило, на имеющемся «сосудистом фоне», в виде дисцир-куляторной энцефалопатии (ДЭ) (Верещагин Н.В. и др., 1999). Хроническая недостаточность мозгового кровообращения не только повышает риск развития инсульта, но и ухудшает прогноз восстановления утраченных функций (Бурцев Е.В., 1991; Tuszynsky М.Н. et. al., 1989).
Прогрессирующее течение хронической сосудистой энцефалопатии за-кономерно приводит к формированию ряда неврологических синдромов (пирамидного, амиостатического, вестибуло-атактического, сосудистой деменции и др.), инвалидизирующих больного (Яхно II.H. и др., 2000). Социальная значимость проблемы обусловлена «старением» населения России, что также приводит к увеличению удельного веса в популяции тяжёлых форм хронической сосудистой энцефалопатии (Дамулин И.В., 2002; Hillam I., 1996). Последнее десятилетие все большее внимание в диагностике неврологических синдромов и ряда заболеваний центральной и периферической нервной системы уделяется объективной оценке стато - локомоторной системы (Жученко Т.Д., 1995; Дубовик В.А., 1996; Брыжахина В.Г. и др., 2004; Maki В. et. al., 1990).
Одним из самых перспективных методов такой оценки является компьютерная стабилометрия, основанная на электрической регистрации колебаний центра тяжести испытуемого, стоящего на диагностической платформе (Скворцов Д.В., 2000; Gagey P.M. et. al., 1995).
В настоящее время путём компьютерной стабилометрии достоверно установлены характерные проявления состояния суб - и декомпенсации функциональной системы равновесия при субклинических формах хронической недостаточности мозгового кровообращения (Жученко Т.Д. и др., 1995), предде-ментных и дементных сосудистых синдромах (Яхно Н.Н. и др., 1994; Кадыков А.С. и др., 2003; Cjllins J.J. et. al., 1997), сосудистой патологии лобно - подкорковой и вестибуло - стволово - мозжечковой локализации (Жученко Т.Д., 1995; ДамулинИ.В., 1997).
Особую актуальность в диагностике дисциркуляторной энцефалопатии приобретает раннее и своевременное выявление умеренных стадий сосудистого поражения мозга, при которых сохраняется достаточно высокая эффективность терапевтических мероприятий (Шпрах В.В., 1994; Bemi A. et. al., 1997). Установление характерных особенностей нарушения состояния равновесия при формирующемся неврологическом синдроме или их комбинации (ДЭ Па ст.) имеет, по нашему мнению, не только самостоятельное клинико-диагностическое значение, но и является основой для создания индивидуальных программ нейрореабилитации (Руднев В.А., 1982; Руднев В.А., Прокопенко СВ., 1999).
Цель исследования: определить клинико — диагностические возможности объективной оценки состояния функции равновесия при начальных (I, Па) стадиях дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ).
Основные задачи исследования:
1. Определить параметры компьютерной стабилометрии, характеризую
щие состояние функции равновесия в норме в различных возрастных группах.
2. Выявить объективные физиологические особенности состояния рав
новесия в условиях зрительной деафферентации.
Установить дифференциально - диагностические критерии начальной (I) стадии дисциркуляторной энцефалопатии на основе результатов исследования статической координации методом компьютерной стабилометрии.
Выявить особенности нарушения функции равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии На стадии на стадии формирования неврологических синдромов:
пирамидного;
вестибуло - атактического;
амиостатического.
Определить с помощью метода компьютерной стабилометрии эффективность использования бетасерка в коррекции нарушений статического равновесия при вестибуло-атактическом и мозжечковом синдромах.
Оценить эффективность использования программ коррекции равновесия, основанных на принципе ФБУ при I стадии дисциркуляторной энцефалопатии.
Научная новизна. Впервые методом КС установлены объективные особенности нарушения функции равновесия при начальных (I ст.) проявлениях дисциркуляторной энцефалопатии у лиц молодого, среднего, пожилого и старческого возрастов.
Впервые установлены типичные нарушения состояния равновесия, характерные для дисциркуляторной энцефалопатии Па на стадии формирования неврологических синдромов: амиостатического, вестибуло - атактического, пирамидного.
Впервые методом компьютерной стабилометрии объективно зарегистрирована эффективность использования бетасерка в коррекции состояния равновесия при атактических синдромах.
Апробированы и показали высокую эффективность программы коррекции статической координации, основанные на принципе ФБУ при начальных формах дисциркуляторной энцефалопатии.
Впервые методом КС объективно зарегистрировано влияние зрительной деафферентации (закрывание и зажмуривание глаз) на состояние равновесия.
Практическая значимость работы.
Установленные методом компьютерной стабилометрии объективные особенности нарушения статической координации являются дополнительными критериями диагностики I стадии дисциркуляторной энцефалопатии.
Выявленные особенности нарушений состояния равновесия, характерные для начальных проявлений формирующихся неврологических синдромов (пирамидного, вестибуло - атактического, амиостатического) имеют значение в диагностическом аспекте при уточнении стадии дисциркуляторной энцефалопатии и как основа для создания программ нейрореабилитации.
Установленная эффективность при ДЭ I ст. программ коррекции равновесия, основанных на принципе ФБУ с применением метода компьютерной стабилометрии позволяет использовать их в комплексном лечении начальных форм дисциркуляторной энцефалопатии.
Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Использование метода компьютерной стабилометрии в диагностике начальных стадий дисциркуляторной энцефалопатии» (Красноярск, 2004).
Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику центра неврологии и нейрореабилитации Енисейской клинической больницы и неврологического отделения Краевого межрегионального госпиталя ветеранов
войн г. Красноярска. Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре неврологии Красноярской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) I стадии имеются
характерные возрастные особенности состояния функции равновесия, установ
ленные методом компьютерной стабилометрии (КС).
Информативные показатели компьютерной стабилометрии (общая длина пути стабилограммы, площадь стабилограммы, средняя скорость смещения центра давления обследуемого, экцентриситет эллипса, расстояние между реальным и расчетным центром давления в фронтальной и сагиттальной плоскостях) являются критериями дифференциальной диагностики функциональных невротических нарушений центральной нервной системы, ДЭ I и ДЭ Па стадии.
Использование игровых тренажеров равновесия на основе принципа функционального биоуправления (ФБУ) нормализует состояние статической координации у больных с ДЭ I стадии.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы докладывались на городской конференции неврологов (Красноярск, 2003), VII всероссийской конференции по биомеханике (Н.Новгород, 2004), I Межрегиональной конференции: «Актуальные вопросы нейрореабилитации» (Красноярск, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и метода исследований, двух глав собственных исследований,
11 заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полученные результаты проиллюстрированы с помощью 24 таблиц, 35 рисунков и 4 графиков. Список литературы представлен 391 источниками, из которых - 211 отечественных и 180 зарубежных авторов.
Обзор литературы
Важнейшей проблемой современной отечественной и зарубежной ангио-невролопш является разработка эффективных методов ранней диагностики, лечения и профилактики сосудистых заболеваний головного мозга [13,32,39,51,87,100,109,111,129,138,158,200,221,361]. В России около 9 млн. человек страдают цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) [16, 36, 62, 89, 93, 162, 270, 294]. Распространенность среди лиц трудоспособного возраста в СНГ составляет 20-30% [41,44,72,83,105,118,140,220,318,348].
Клинико-эпидемиологические исследования свидетельствуют о наличии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) у самой трудоспособной части населения (в 22,7% случаев НПНКМ встречаются в возрасте от 18 до 45 лет) [19,42,99,147,189,225,249]. Риск развития инсульта у больных с НПНКМ возрастает в 2,7 раза [54,100,189]. В структуре цереброва-скулярных заболеваний НПНКМ доминируют и достигают 52-61 %, наряду с этим, число таких больных в стационарах не привышает 6 - 7 %. [12,42,63,140,233,311]. Цереброваскулярная патология (ЦВП) занимает первое место среди заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидности [8, 30, 39, 47, 56, 75, 89, 76, 109, 104, 182, 256, 303] и составляет 9,8 % в структуре общего контингента инвалидов среди населения России; при этом в 85,4% случаев пациентам устанавливается инвалидность I и II групп [30, 36, 47, 57, 73, 109, 130, 169, 213, 224, 371, 384]. Предполагается, что эти данные во много раз больше, так как, не учитывается "скрытая" инвалидность, отсутствует база данных об общем контингенте инвалидов данной категории в Российской Федерации [66,89,101,111]. В России цереброваскулярная патология занимают второе место, уступая лишь сердечно - сосудистым заболеваниям. Смертность от болезней системы кровообращения в России намного выше, чем в странах Европы и увеличивается на протяжении последних 30 лет [18,44,45,56,131,148], что объясняется ростом цереброваскулярной патологии, отсутствием реализации программ, направленных на профилактику сосудистых заболеваний, отсутствие приемственности в лечении больных и старением населения [109,111,118,158,167].
В.экономически развитых странах смертность при ЦВП составляет 11 — 12 % и занимает третье место после заболеваний сердца и опухолей различной локализации [48,54,50,82,147,218,226].
Прогредиентные формы ЦВЗ наносят огромный ущерб экономике, в связи с тем, что хроническая ишемия мозга в 79,9 % случаев служит фоном для развития инсульта [35,42,51,57,73,84,219,311]. По данным ВОЗ, в мире за последнее десятилетие увеличилась частота инсульта с 1,5 до 5,1 на 1000 человек [61,62,196]. По данным регистра инсульта Национальной Ассоциации по Борьбе с Инсультом (НАБИ) заболеваемость первичным инсультом в РФ в 2001 году составила 2,13, повторным - 0,68 на 1000 населения. В Красноярском крае заболеваемость инсультом в 1995 году составляла 180 на 100 000 населения, в 1999 - 202 на 100 000 населения, а в 2000 году достигла 300 [61,196]. В России ежегодно происходит около 450 000 инсультов, летальность при которых ко-леблится от 0,7 - до 3,31 на 1000 населения и достигает 40,4 % (61,45 % - при кровоизлиянии в мозг, 21,85 % - при ишемических инсультах) [147,196]. Смертность от инсульта в Красноярском крае в 4,4 раза превышает смертность от инфаркта миокарда и составляет 147,5 на 100 000 населения [73,196]. По размерам гуманитарных и экономических потерь цереброваскулярная патология значительно превосходит инфаркт миокарда. Только в США экономическая потеря от инсульта составляет 30 миллиардов долларов, а ежегодные затраты на реабилитацию одного больного (по финансовым отчетам государственной программы медицинского страхования Медикейэ) составляют 1625 долларов [55,61,82]. Как правило, не учитываются косвенные экономические потери при цереброваскулярной патологии. Уход за больными в 94 % осуществляется работающими членами семьи. В 63 % случаев члены семьи вынуждены оставить работу: на срок от недели до месяца - 17%, от 1 до 6 месяцев - 25%, полностью оставить работу - 21% [42,51,145,245,248,297].
Контингент
Контингент и методы исследования выбирались в соответсвии с целью и задачами работы.
Для обследования была отобраны: нормативная группа клинически здоровых лиц без признаков соматической патологии и изменений неврологического статуса, группа больных с ДЭ I стадии, группа больных с ДЭ Па стадии, группа больных с функциональными невротическими нарушениями ЦНС, группа больных с вестибуло - атактическим и мозжечковым синдромами различной этиологии.
В нормативную группу включались клинически здоровые лица с нормативными показателями лабораторных данных, офтальмоскопии, ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ, КТ, МРТ, без выраженных функциональных изменений остроты зрения, зубочелюстной системы, опорно - двигательного аппарата с учётом право-леворукости. Было отобрано 103 человека в возрасте от 18 до 86 лет, из них: мужчин — 64, женщин — 39.
Вторую группу составили больные с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии. Диагноз устанавливался в соотвествии с обшепринятыми критериями [39,50,130,177,193,198] на основании данных неврологического осмотра, ней-ропсихологического тестирования, лабораторных и параклинических методов исследования (офтальмоскопии, ЭЭГ, УЗДГ, РЭГ, КТ, МРТ, показателей ли-пидного обмена, гемореологических показателей, коагулограммы, ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКС, спондилографии шейного отдела позвоночника). В группу вошли 146 человек в возрасте от 24 до 88 лет, из них: мужчин - 90, женщин - 56.
Третья группа обследуемых состояла из больных с ДЭ Па стадии, что подтверждалось данными неврологического осмотра, нейропсихологического тестирования, лабораторных и параклинических методов исследования (офтальмоскопии, ЭЭГ, УЗДГ, РЭГ, КТ, МРТ, показателей липидного обмена, гемореологических показателей, коагулограммы, ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКС, спондилографии шейного отдела позвоночника). В группу вошли 112 человек в возрасте от 25 до 89 лет, из них: мужчин - 67, женщин - 45.
Четвёртую группу составили пациенты с функциональными невротическими нарушениями центральной нервной системы, находящиеся на диспансерном учёте у психотерапевта по поводу диагноза: «Эмоционально — лабильное расстройство». У больных отсутствовали признаки органического поражения ЦНС; по данным биохимических анализов крови, коагулограммы, офтальмоскопии, ЭКГ, РЭГ, ЭЭГ, КТ и МРТ патологии выявлено не было. В группу вошли 20 человек в возрасте от 21 до 36 лет, из них: мужчин - 5, женщин — 15.
В пятую группу вошли 37 пациентов в возрасте от 45 до 75 лет с вестибу-ло - атактическим синдромом различной этиологии, из них: у 27 человек в равной степени присутствовали вестибулярные и атактические нарушения (инсульты в бертебро — базиллярном бассейне (ВББ) ранний и поздний восстановительный периоды - 5 человек, дисциркуляторная энцефалопатия сосудистого и вертеброгенного генеза - 17, остаточные явления перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в ВББ - 4), а у 10 больных в клинике превалировал синдром мозжечковой атаксии (последствия перенесенного менинго-энцефалита — 3, энцефалита инфекционно - аллергического генеза — 1, цереброспинальная форма рассеянного склероза - 4, аномалия Арнольда - Киари -2.
Компьютерная стабилометрия как метод оценки статической координации
Компьютерная стабилометрия (КС) является чрезвычайно точным и объективным методом исследования функции равновесия во многих областях медицины [23,38,80,81,86,88,94,114,171,172,296,316].
Несмотря на многообразие методов математической обработки стабило-метрического сигнала, существует ряд параметров, которые, с точки зрения клинического анализа [172], имеют доминирующее значение (см. Гл. 2). К ним относятся:
- абсолютное положение центра давления (АПЦД) (в системе координат пациента);
- девиация центра давления около среднего положения;
- длина стабилограммы;
- средняя скорость движения центра давления;
площадь стабилограммы;
- , показатели спектра частот.
Наряду с возможностями ранней диагностики состояний нарушения равновесия, ряд авторов [86,88,172,294,307] указывают на некоторую неточность представления о границах показателей нормы стабилометрических параметров [172,321]. В целом, некоторые стабилометрические параметры довольно сильно варьируют, однако данные одного и того же обследуемого стабильны [86,88,172].
Такие показатели девиации ЦД как средняя скорость движения центра давления (у),общая длина (L) и площадь (S) стабилограммы достаточно корректны. ,При этом, вследствие физиологических особенностей: состояния прикуса, опорно - двигательного аппарата и остроты зрения обследуемых, наиболее выраженной вариации подвержена величина колебаний абсолютного положения центра давления (АПЦД) относительно среднего положения в фронтальной (х) и сагиттальной плоскостях (у) [88]. Так, например в исследованиях [86] показатель среднего положения ЦД в фронтальной плоскости (х) составлял 0,72 +/- 4,7 (мм), а показатель среднего положения ЦД в сагиттальной плоскости (у) - 2,35 +/- 6,01 (мм). В наших исследованиях прослеживались аналогичные особенности. В нормативной группе лиц молодого и среднего возраста показатель х составлял 2,58 +/- 8,02 (мм), у = 14, 82 (мм); а в группе пожилого возраста х = 1,02 +/- 11,99 (мм), у =18,96 +/- 22,49 (мм).
