Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОРРЕКЦИИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ 13
1.1. Современные аспекты этиологии и патогенеза перинатальных поражений головного мозга. Классификация 13
1.2. Церебральная гемодинамика и вегетативная регуляция у детей с перинатальными поражениями головного мозга на первом году жизни 21
1.3. Биохимические маркеры повреждения нервной системы ребенка в перинатальном периоде 30
1.4. Современные методы диагностики и оценки эффективности лечения перинатальных гипоксических поражений головного мозга 38
ГЛАВА 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ ДЕТЕЙ 45
2.1. Организация и объем исследований 45
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Клинические методы исследования 46
2.2.2. Ультразвуковые методы исследования 47
2.2.3. Функциональные методы исследования 49
2.2.4. Биохимические методы исследования 51
2.2.5. Статистическая обработка результатов 51
2.3. Общая характеристика наблюдаемых детей 52
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ИШЕМИЮ ВТОРОЙ СТЕПЕНИ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ 58
3.1. Состояние центральной нервной системы у доношенных детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, в динамике раннего восстановительного периода и в зависимости от эффективности лечения 58
3.2. Структурные церебральные изменения у доношенных детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга 81
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ, ПРОДУКЦИИ НЕЙРОТРОФИЧЕСКОГО ФАКТОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА (BDNF) И НЕЙРОПЕПТИДА СУБСТАНЦИИ Р У ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ИШЕМИЮ ВТОРОЙ СТЕПЕНИ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ 88
4.1. Характеристика церебральной гемодинамики у доношенных детей с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде 88
4.2. Закономерности изменений вегетативной регуляции у детей " с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в течение раннего восстановительного периода 94
4.3. Динамика показателей продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF и нейропептида субстанции Р у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга 100
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ В РАННЕМ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ
ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГ 108
5.1. Допплерометрические показатели мозгового кровотока при оценке эффективности лечения детей с последствиями перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга 108
5.2. Значение показателей вегетативной регуляции в оценке эффективности лечения детей с последствиями перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга 112
5.3. Использование биохимических показателей для оценки эффективности лечения детей с последствиями перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга 118
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 121
ВЫВОДЫ 133
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 137
- Современные аспекты этиологии и патогенеза перинатальных поражений головного мозга. Классификация
- Организация и объем исследований
- Состояние центральной нервной системы у доношенных детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, в динамике раннего восстановительного периода и в зависимости от эффективности лечения
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Значимость проблемы перинатальных гипоксических поражений головного мозга состоит в том, что она определяет неврологическое здоровье и инвалидность с детства (Пальчик А.Б., 2001; Барашнев Ю.И., 2002; Шарапова О.В., 2004). Частота перинатальных поражений головного мозга составляет 60-80% в структуре заболеваний нервной системы у детей (Барашнев Ю.И., 1993; Голосная Г.С., 1997; Кузенкова Л.М., 2006). Среди них 47% составляют гипоксически-ишемические церебральные повреждения (Шабалов Н.П., 1999). Основные типы поражения головного мозга возникают не только в период действия гипоксии, но и в последующем (Барашнев Ю.И., 2001; Пальчик А.Б., 2004).
В настоящее время доказана связь между наличием неврологических проявлений перинатальных поражений центральной нервной системы и нарушением церебральной гемодинамики (Бурцев Е.М., 1995; Батурова Е.А., 1999; Лобанова Л.В., 2000; Маслова О.И., 2000; Зубарева Е.А., 2006). Это говорит о необходимости своевременного выявления цереброваскулярных нарушений с применением современных высокоинформативных методов исследования для назначения адекватного лечения (Андреев А.В., 1995; Сугак А.Б., 2002; Ильенко Л.И., 2003; Хромова С.К., 2005).
Ряд исследователей утверждает, что основной причиной неврологических расстройств у детей с перинатальной гипоксией является поражение надсегментарного отдела вегетативной нервной системы (Шиляев P.P., 1998; Евсеенко Д.А., 2004; Яцык Г.В., 2004; Мякотных B.C., 2005). Перинатальные гипоксические повреждения нервной системы оказывают выраженное дестабилизирующее влияние на гипоталамо-лимбикоретикулярный комплекс, где расположены центры вегетативной нервной системы. При этом развивается состояние дезадаптации, декомпенсации, что клинически проявляется вегетативными расстройствами (Баевский P.M., 1997; Виноградова Е.Е., 1997; Му-
хина Ю.Г., 2002; Копилова Е.Б., 2004).
В настоящее время множество доказательств приобрело положение о том, что регуляторные пептиды и нейротрофические ростовые факторы участвуют в развитии ишемических и нейродегенеративных поражений мозга ( Ашмарин И.П., 1994; Чехонин В.П., 2004; Chiaretti А., 2003; Nikolaou К.Е., 2006). Существует определенная параллель, свидетельствующая о важной роли этих компонентов нейрохимической регуляции в патогенезе неврологических расстройств и причастности их к нейроапоптозу. Последние успехи в иммунохимии, связанные с изучением роли нейропептидов и нейротрофиче-ских факторов при патологических гипоксических процессах в головном мозге, определяют новые подходы к оценке особенностей нейроонтогенеза у детей после перенесенной перинатальной гипоксии (Гурина О.И., 1995; Бесе-динаМ.В., 2006).
Своевременная диагностика последствий перинатальных поражений нервной системы и оценка их коррекции в период ее интенсивного созревания и развития во многом определяет исходы данной патологии (Барашнев Ю.И, 1997; Петрухин А.С., 1997; Володин Н.Н., 2004).
Наряду с этим до настоящего времени не проводилось исследований по изучению комплекса изменений мозгового кровотока, вегетативной регуляции, продукции нейропептидов и нейротрофических факторов при различных неврологических синдромах перинатальных гипоксических поражений головного мозга в динамике восстановительного периода. Вместе с тем, разработка новых критериев прогнозирования, оценки эффективности лечения этих поражений у детей первого года жизни может иметь весомое значение в снижении частоты и тяжести резидуальной неврологической патологии, а также инвалидизации у детей и взрослых.
Цель научного исследования
Выявить особенности неврологических расстройств у доношенных детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, во взаимосвязи с изменениями церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции, продукции нейропептида субстанции Р и нейротрофического фактора головного мозга BDNF в восстановительном периоде для обоснования объективных критериев прогнозирования их динамики и оценки эффективности лечения.
Задачи научного исследования
Установить структуру неврологических расстройств в раннем восстановительном периоде и выявить наиболее частые исходы к концу первого года жизни у доношенных детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде.
Дать характеристику церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции у доношенных детей с последствиями церебральной ишемии второй степени в динамике раннего восстановительного периода при различных неврологических синдромах.
Выявить особенности продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF и регуляторного пептида субстанции Р у детей, перенесших церебральную ишемию второй степенив перинатальном периоде, в первые три месяца жизни и выявить ее взаимосвязь с неврологическими нарушениями и показателями церебральной гемодинамики.
Установить характер изменений церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции, продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF и нейропептида субстанции Р у детей с последствиями церебральной ишемии второй степени в зависимости от эффективности лечения в раннем восстановительном периоде.
5. Дополнить критерии прогнозирования динамики неврологических расстройств, оценки эффективности лечения в раннем восстановительном периоде у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде.
Научная новизна исследования
Доказано, что у детей с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести в раннем восстановительном периоде преобладают доброкачественная внутричерепная гипертензия в двух клинико-эхографических вариантах и нарушение моторного развития с исходом к концу первого года жизни в синдром гиперактивного поведения с гипервозбудимостью.
Установлено, что изменения церебральной гемодинамики у детей первых трех месяцев жизни, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, зависят от типа неврологического синдрома. Они более выражены при доброкачественной внутричерепной гипертензии и отсутствуют при нарушении моторного развития.
Дана характеристика цереброваскулярных нарушений у детей с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести при доброкачественной внутричерепной гипертензии, включающая снижение артериального мозгового кровотока в начале раннего восстановительного периода и наличие церебральной венозной дисциркуляции на протяжении первых трех месяцев жизни.
Показаны различия в характере изменений вегетативной регуляции у детей первых трех месяцев жизни с последствиями церебральной ишемии второй степени в зависимости от преобладающего неврологического синдрома. Доказано, что наиболее выраженные изменения вегетативной регуляции выявляются при доброкачественной внутричерепной гипертензии с наличием умеренного расширения ликворосодержащих пространств.
Установлена сопряженность повышения продукции нейропептида субстанции Р с нормализацией цереброваскулярной резистентности к трехмесячному возрасту у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, что может свидетельствовать о сохранности у них компенсаторных механизмов нейрогенеза. Выявлено, что нарушение моторного развития у ряда детей связано со снижением продукции нейротро-фического фактора головного мозга BDNF, что определяет его прогностическое значение.
Обоснованы показатели, характеризующие церебральный кровоток, вегетативную регуляцию, продукцию нейротрофического фактора головного мозга BDNF, которые необходимо учитывать при оценке эффективности лечения детей с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести с целью дифференци-ровки дальнейшей терапевтической тактики.
Практическая значимость исследования
Представлена структура неврологических расстройств у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, которую необходимо учитывать для целенаправленного и своевременного выявления минимальных проявлений наиболее частых синдромов последствий перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести.
Показана необходимость динамического клинико-эхографического обследования детей с последствиями церебральной ишемии второй степени на первом году жизни.
Предложен дополнительный прогностический биохимический критерий нарушения моторного развития на первом году жизни у детей с последствиями перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга средней степени тяжести.
Рекомендованы ультразвуковые показатели, являющиеся дополнительными критериями оценки эффективности лечения в раннем восстановительном периоде у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, что важно для дифференцировки дальнейшей терапевтической тактики.
Основные положения, выносимые на защиту
Церебральная ишемия второй степени, перенесенная доношенными детьми в перинатальном периоде, сопровождается формированием главным образом доброкачественной внутричерепной гипертензии и нарушения моторного развития в раннем восстановительном периоде и синдрома гиперактивного поведения с гипервозбудимостью к концу первого года жизни.
У детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, отмечаются нарушения церебральной гемодинамики, вегетативная дисфункция, изменение продукции нейротрофического фактора головного мозга BDNF и нейропептида субстанции Р в раннем восстановительном периоде, характер и степень выраженности которых зависят от основного неврологического синдрома.
Допплерометрический контроль церебральной гемодинамики и определение уровня нейротрофического фактора головного мозга BDNF в крови способствуют оптимизации прогнозирования динамики неврологических расстройств и оценки эффективности их лечения у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, в первые три месяца жизни.
Реализация и апробация результатов работы
Материалы диссертации доложены на III Всероссийской конференции с международным участием «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2003), IX Конгрессе педиатров России (Москва,
2004), Всероссийской научной конференции «Молодые женщины в науке» (Иваново, 2004), Международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2006), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007).
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.
Результаты исследования внедрены в практику психоневрологического отделения восстановительного лечения детей с перинатальными поражениями ЦНС ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий». Получен патент на изобретение «Способ оценки эффективности лечения детей с перинатальными поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде» № 2279849 от 20.07.2006, положительное решение на выдачу патента на изобретение «Способ прогнозирования нарушения моторного развития у детей первого года жизни с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга» от 30.07.2007 на заявку №2006129411/15(031962).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и изложена на 165 страницах, содержит 32 таблицы, 14 рисунков. Указатель литературы включает 133 отечественных и 116 иностранных источника.
Современные аспекты этиологии и патогенеза перинатальных поражений головного мозга. Классификация
Начало XXI века в России охарактеризовалось с одной стороны, научно-техническим и информационным прогрессом, а с другой - чередой социально-экономических кризисов, войн, отрицательным антропогенным влиянием на экологию. Негативное воздействие окружающей среды на здоровье человека отразилось в современной демографической ситуации в России: снижение рождаемости и увеличение общей смертности, отрицательный естественный прирост населения [2, 31, 32, 70, 85, 101, 122, 125]. За последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости женщин болезнями репродуктивной системы и экстрагенитальными, инфекционными заболеваниями, увеличение частоты тяжелых форм токсикоза беременных, анемий и осложнений во время родов. Весь комплекс этих негативных тенденций привел к значительному учащению антенатального страдания плода и осложненного течения периода новорожденности, росту числа больного потомства [39, 40, 82, 99, 118, 169, 201, 228]. В общей структуре педиатрической патологии наблюдается увеличение числа детей с различными неврологическими нарушениями [75, 84, 184]. По мнению многих авторов [16, 31, 33, 128, 129, 136, 170, 241] одной из основных причин возникновения заболеваний и патологических отклонений у детей является неблагополучие в перинатальном периоде их развития, связанное с осложненным течением беременности и родов у их матерей. Большая часть неврологических заболеваний этиологически своими корнями уходит в прогенез, перинатальный период жизни [14, 94, 96].
Проблема перинатальных поражений головного мозга является актуальной в связи с высоким удельным весом этой патологии в структуре неврологической заболеваемости у детей [37, 53, 134, 179]. Частота патологии центральной нервной системы у новорожденных составляет 60-80% [5, 12, 13, 16, 66, 95]. Распространенность перинатальных поражений головного мозга возросла в последние годы более чем на 35% [93].
Перинатальные поражения нервной системы в значительной мере определяют летальность, раннюю постнатальную заболеваемость, формирование психоневрологических расстройств, инвалидности с детства и функциональных церебральных расстройств, приводящих к нарушению малой локо-моции, развития речи, изменениям поведения и трудностям обучения [15, 42, 51, 57, 129, 170, 248]. По данным многих авторов [31, 54, 99, 101, 117, 131, 133, 231], у детей, перенесших различной степени тяжести перинатальное поражение ЦНС, в последующем отмечается высокая вероятность отставания физического и когнитивного развития, возникновение различных неврологических нарушений и социальной дезадаптации.
До сравнительно недавнего времени перинатальные поражения головного мозга в России принято было именовать «перинатальной энцефалопатией» (в соответствии с действующей с середины 1970-х годов классификацией Якунина Ю.Н. и соавторов). Данный термин был заимствован из западной литературы и использовался в качестве обобщающего междисциплинарного понятия, охватывающего все разнообразие отклонений в нервно-психическом статусе детей первых 1,5-2 лет жизни [31].
Организация и объем исследований
Работа выполнена в ФГУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова Росмед-технологий» на базе психоневрологического отделения восстановительного лечения детей с перинатальной патологией ЦНС консультативно-диагностической поликлиники, клинико-диагностической лаборатории.
Проведено комплексное клиническое, нейрофизиологическое и лабораторное обследование 133 доношенных детей в динамике первого года жизни, в возрасте 1 и 3 месяцев жизни.
Основную группу составили доношенные дети первого года жизни, перенесшие церебральную ишемию П-ой степени в перинатальном периоде (п=103), контрольную группу - здоровые доношенные дети первого года жизни которые не имели отклонений со стороны нервной системы (п=30).
Клинические группы формировались по двум признакам: 1) основному неврологическому синдрому в первые три месяца жизни (проспективное исследование), 2) наличию или отсутствию положительной клинико-эхографической динамики на фоне восстановительного лечения к трехмесячному возрасту (ретроспективное исследование).
Диагноз ставился на основании данных комплексного обследования: анамнестических данных матери, клинико-неврологического, триплексного сканирования головного мозга.
На перенесенную асфиксию и (или) хроническую внутриутробную гипоксию указывали анамнестические данные о течении анте-, интра- и пост-натальных периодов. Критериями исключения из группы наблюдения являлись перенесенные внутриутробные инфекции, механическая травма в родах, метаболические и токсические энцефалопатии, пороки развития мозга, выраженная соматическая патология у детей.
На каждого ребенка заполнялась специально разработанная карта наблюдения, включающая данные перинатального анамнеза новорожденных, результаты клинико-неврологического обследования, данные чрезродничко-вой эхоэнцефалографии и допплерометрии церебральных сосудов, анализа вариабельности ритма сердца, данные биохимических исследований. Материалом для биохимического исследования служила периферическая венозная кровь, которая забиралась перед лечебными мероприятиями и после их проведения.
Состояние центральной нервной системы у доношенных детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, в динамике раннего восстановительного периода и в зависимости от эффективности лечения
При проспективном анализе данных клинико-неврологического обследования детей исследуемых групп выявлено, что в начале раннего восстановительного периода у пациентов всех подгрупп преобладали жалобы на срыгивания и тремор подбородка и конечностей (таблица 8). В подгруппе детей с ДВЧГ-1 у каждого второго ребенка отмечались срыгивания, у каждого третьего ребенка - беспокойный сон и метеозависимость, в 69,2% случаев -тремор подбородка и конечностей. В подгруппе детей с ДВЧГ-2 преимущественными были жалобы на срыгивания, тремор подбородка и конечностей. Лишь у трех пациентов этой подгруппы отмечались жалобы на беспокойный сон и метеозависимость. В подгруппе детей с НМР у 29,4% исследуемых фиксировались жалобы на срыгивания, в 11,8% случаев - тремор подбородка и конечностей, у каждого пятого ребенка наблюдался беспокойный сон. Частота вышеперечисленных жалоб у исследуемых детей в возрасте одного месяца жизни в подгруппах статистически значимо между собой не отличалось (р 0,05). Следует отметить, что такие симптомы как срыгивания и тремор подбородка, конечностей у исследуемых детей с ДВЧГ в двух эхографиче-ских вариантах встречались чаще, чем при НМР (р 0,05).
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")
