Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Влияние основных производственно-профессиональных факторов на распространенность заболеваний периферической нервной системы 13
1.2. Организация ранней диагностики и профилактики заболеваний периферической нервной системы в организованных популяциях 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика клинического материала 39
2.2. Клинико-эпидемиологические методы исследования 42
2.3. Нейрофизиологические, нейровизуализационные, лабораторные методы исследования 50
2.4. Методы статистической обработки 53
2.5. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда и производственных факторов у горнорабочих ЗАО АК «АЛРОСА» 54
2.6. Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса 56
Глава 3. Распространенность, структура и степень профессиональной обусловленности заболеваний периферической нервной системы у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия) 62
3.1. Распространенность заболеваний периферической нервной системы у горнорабочих в условиях воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения 62
3.2. Структура заболеваний периферической нервной системы у горнорабочих в условиях воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения 69
3.3. Значимость профессионально-производственных факторов в возникновении заболеваний периферической нервной системы у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия) 73
Глава 4. Особенности клинического течения и факторы риска прогрессирующего течения периферических невропатий при вибрационной болезни у горнорабочих в Республике Саха (Якутия) 94
4.1. Особенности клинического течения периферических невропатий при вибрационной болезни в различных профессиональных группах горнорабочих в Республике Саха (Якутия) 94
4.2. Влияние производственных и медико-биологических факторов риска на клиническое течение периферических невропатий при вибрационной болезни у горнорабочих в Республике Саха (Якутия) 112
Глава 5. Дифференцированная диспансеризация горнорабочих, подвергающихся комплексному воздействию производственной вибрации и функционального перенапряжения в Республике Саха (Якутия) 123
5.1. Особенности клинического течения и лечения ранних форм неврологических осложнений остеохондроза позвоночника у горнорабочих по результатам трехлетнего наблюдения 123
5.2. Организация лечебно-профилактических мероприятий при профессиональных периферических невропатиях от комплексного воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения в Республике Саха (Якутия) 131
Заключение 143
Выводы 161
Практические рекомендации 164
Список литературы 166
Приложения 182
- Влияние основных производственно-профессиональных факторов на распространенность заболеваний периферической нервной системы
- Распространенность заболеваний периферической нервной системы у горнорабочих в условиях воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения
- Особенности клинического течения периферических невропатий при вибрационной болезни в различных профессиональных группах горнорабочих в Республике Саха (Якутия)
- Организация лечебно-профилактических мероприятий при профессиональных периферических невропатиях от комплексного воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения в Республике Саха (Якутия)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Значимость проблемы изучения заболеваний периферической нервной системы (ПНС) от воздействия производственной вибрации (ПВ) и функционального перенапряжения (ФП) у работников горнодобывающих промышленных предприятий обусловлена широкой распространенностью заболеваний, высоким уровнем заболеваемости с временной или стойкой утратой трудоспособности, прогреди-ентным течением у значительной части больных, недостаточной эффективностью существующей системы лечебно-профилактических мероприятий.
Результаты проведенных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что в структуре заболеваний нервной системы у работников промышленных предприятий значительное место занимают заболевания ПНС [Лукачер Г.Я., 1985; Барабанова Э.В., 1986; Бунина Т.В., 2001]. Установлено, что среди трудоспособного населения распространенность заболеваний ПНС составляет 48-52% [Нугайбеков Г.Я., 1999; Ташко В.М, 2001]. В последние годы профессиональные заболеваний от функционального перенапряжения (динамических и статических нагрузок), общего охлаждения в сочетании с воздействием локальной и общей вибрации занимают передовые позиции в структуре профессиональной заболеваемости в Российской Федерации. В «Списке профессиональных заболеваний» (приложение №5 к приказу МЗ и МП РФ №90 от 14.03.96) патология ПНС представлена составляющими синдромами таких заболеваний, как вибрационная болезнь (ВБ), так и самостоятельными нозологическими формами в группе заболеваний от функционального перенапряжения. Вместе с тем в последние годы повышаются требования к уровню доказательств отрицательных последствий воздействия производственных факторов (ПФ) и процесса труда для здоровья на основе эпидемиологических наблюдений. Неблагоприятные последствия влияния на здоровье многих факторов производственной среды играют важную роль не только в возникновении профессиональных заболеваний, но и в формировании производственно-обусловленной патологии [Измеров Н.Ф., 1998; Денисов Э.И. и др., 2007].
Республика Саха (Якутия) располагает уникальными месторождениями алмазов, угля, золота, олова и других драгоценных металлов. Созданы крупные горно-промышленные комплексы в Северо-Западной и Южной Якутии. Горнообогатительные комбинаты (ГОК) Крайнего Севера представляют собой особые объекты горнодобывающей промышленности как по специфическим технологическим особенностям производства, так и по горно-геологическим и природно-климатическим условиям расположения. Разнообразие залегания месторождений, наличие многолетней мерзлоты, отрицательные температуры воздуха рабочих зон и горных пород обусловливают формирование крайне неблагоприятных профессионально-производственных факторов, которые могут оказывать негативное влияние на здоровье работающих.
Изучению условий труда на предприятиях горнодобывающей промышленности и состояния здоровья горнорабочих (ГР) в Республике Саха (Якутия) был посвящен ряд работ [Безродных А.А., 1982; Герман Г.Н., 1985; Дордина С.Г., 1983; Сафронова Г.И., 1995]. В них подтверждается, что ПФ в совокупности с особенностями климатических условий имеют эпидемиологическое значение при формировании профессиональной и непрофессиональной патологии у ГР. Разработке лечебно-профилактических мероприятий для больных с заболеваниями ПНС в различных профессиональных группах ГР посвящены только единичные исследования, а в Республике Саха (Якутия) подобные работы не проводились.
Проведение эпидемиологических исследований с целью изучения заболеваний ПНС в организованной популяции рабочих горнодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия), поиск новых организационных форм оказания лечебно-профилактической помощи и диспансеризации больных является чрезвычайно актуальной проблемой и имеет важное практическое значение.
Цель исследования
Изучить эпидемиологическую характеристику заболеваний ПНС от воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия), разработать тактику лечебно-профилактических мероприятий.
Основные задачи исследования
-
Изучить распространенность и структуру заболеваний ПНС среди горнорабочих алмазодобывающей промышленности и популяции, не подвергающейся воздействию вредных производственных факторов в Республике Саха (Якутия).
-
Оценить значимость производственной вибрации и функционального перенапряжения в возникновении заболеваний ПНС у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия).
-
Изучить особенности клинического течения заболеваний ПНС от воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения у горнорабочих в Республике Саха (Якутия), выявить дополнительные факторы риска, влияющие на степень тяжести их клинического проявления.
-
Разработать и внедрить лечебно-профилактические мероприятия в группах горнорабочих с профессионально-обусловленными формами заболеваний ПНС.
-
Разработать тактику дифференцированной диспансеризации больных с профессиональными заболеваниями ПНС от комплексного воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения в Республике Саха (Якутия).
Научная новизна
Впервые в популяции горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия), работающих в условиях воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения, изучены распространенность и структура заболеваний ПНС.
Впервые у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия) доказана высокая степень профессиональной обусловленности воздействием общей и локальной вибраций и функциональным перенапряжением основных форм заболеваний ПНС.
Выявлены особенности клинического течения периферических невропатий (ПН) при вибрационной болезни (ВБ) у горнорабочих в Республике Саха (Якутия) и определена их зависимость от факторов риска.
На основании трехлетнего динамического наблюдения оценены результаты и показана высокая клиническая эффективность разработанных лечебно-профилактических мероприятий для больных с начальными проявлениями профессионально-обусловленных заболеваний ПНС.
Впервые в группе больных с профессиональными периферическими невропатиями от комплексного воздействия ПВ и ФП разработана тактика дифференцированной диспансеризации.
Практическая значимость работы
Полученные в результате проведенного исследования данные о распространенности, структуре и особенностях клинического течения заболеваний ПНС от воздействия ПВ и ФП у горнорабочих могут использоваться в разработке методических руководств, пособий для неврологов, профпатологов, врачей медико-санитарных частей промышленных предприятий. Применение разработанных лечебно-профилактических мероприятий для больных с ранними формами профессионально-обусловленных заболеваний ПНС будут способствовать улучшению качества диагностики и лечения и снижению профессиональной заболеваемости у ГР в Республике Саха (Якутия). Разработка тактики дифференцированной диспансеризации для больных с профессиональными заболеваниями ПНС от воздействия ПВ и ФП даст возможность более успешно использовать профилактические и восстановительные мероприятия у данной группы больных.
Внедрение результатов работы
Разработаны и изданы методические рекомендации «Клиника, диагностика и профилактика заболеваний периферической нервной системы от комплексного воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения у горнорабочих в условиях Севера».
Результаты исследования внедрены в работу Якутского республиканского профцентра, неврологического отделения Республиканской больницы № 2 - Цен-
тра экстренной медицинской помощи (РБ № 2 - ЦЭМП) в г. Якутске, медико-санитарных частях ГОК ЗАО АК «АЛРОСА».
Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре неврологии и психиатрии медицинского института Якутского государственного университета.
Положения, выносимые на защиту
-
Распространенность заболеваний периферической нервной системы у горнорабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия), подвергающихся комплексному воздействию производственной вибрации с функциональным перенапряжением, достоверно выше, чем в популяции, не подвергающейся воздействию вредных производственных факторов.
-
Основные производственные факторы у горнорабочих алмазодобывающей промышленности имеют различную прогностическую значимость в плане развития заболеваний ПНС, зависящую от возраста и профессии.
-
Профилактика профессиональных заболеваний ПНС у горнорабочих должна начинаться с общего скрининга для получения данных о распространенности отдельных форм периферических невропатий и оценки вклада профессиональной деятельности в их формирование и основываться на дифференцированном диспансерном принципе.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Якутск, 2001), на межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы» (Якутск, 2002), на заседании кафедры неврологии и нейрохирургии медицинского института Якутского госуниверситета и общества неврологов г. Якутска (протокол № 10 от 25 октября 2006 г.), на межрегиональной конференции «Экология и здоровье человека» (Якутск, 2007).
Личный вклад автора
Автором выполнены планирование, организация и проведение клинико-неврологических, нейрофизиологических исследований по всем разделам диссертационной работы, сформулированы цель и задачи работы, определены объем и методы исследований, проведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 1. Изданы одни методические рекомендации для врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 184 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 6 рисунками. Указатель литературы содержит 108 работ отечественных и 42 - зарубежных авторов.
Влияние основных производственно-профессиональных факторов на распространенность заболеваний периферической нервной системы
Различным аспектам заболеваний периферической нервной системы (ГШС) посвящено значительное число научных исследований [Антонов И.П., 1978, 1985; Бадалян Л.О., 1983; Берзинын Ю.Э. и др., 1982, 1989; Авакян Г.Н., 1985; Лукачер Г.Я., 1985; Кипервас И.П., 1985; Коган О.Г. и др., 1987; Лобзин B.C., 1988; Попелянский Я.Ю., 1989, 1997; Веселовский В.П., 1991; Жулев Н.М., 1992, 2005; Иваничев Г.А., 1998; Скоромец А.А. и др., 2001; Хабиров Ф.А., 2002; Kopell Н.Р. et al., 1976; Asbury А.К. et al., 1978; Stewart J.D., 1993; Von Koff M, 1993; Hall H., 2003; Van Slobbe A.M. et al., 2004; Ge rard Said et al., 2005]. Значимость проблемы обусловлена широкой распространенностью заболеваний, высоким уровнем заболеваемости с временной или стойкой утратой трудоспособности, прогредиентным течением у значительной части больных, недостаточной эффективностью существующей системы лечебно-профилактических мероприятий. Продолжение исследований по выявлению причин распространенности заболеваний ПНС, поиск новых организационных форм оказания лечебно-профилактической помощи и реабилитации больных является весьма актуальным в связи с практической важностью проблемы.
В общей структуре заболеваемости взрослого населения заболевания ПНС составляют 48-52%, из них 77% приходится на вертеброгенную патологию [Антонов И.П. и др., 1985; Скударнова З.А. и др., 1985; Лобзин B.C. и др., 1994], а поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника составляют 67-95%) всех заболеваний ПНС [Беликов В.Г., 1985; Любищев С.А., 1975; Корганов Н.Я. и др., 1990]. Вертеброгенные болевые синдромы возникают в течение жизни у 70-90%о популяции [Frymoyer J.D. et. al., 1988], причем примерно половина лиц трудоспособного возраста ежегодно испытывают эту боль [Nachemson A.L., 1992]. В 13,8% случаев длительность таких болей составляет не менее двух недель в течение предшествующих опросу шести месяцев, 17%) пациентов страдают хроническими болями, а 11% испытывают социальную дезадаптацию из-за болевого синдрома [Павленко С.С, 1999; Crombie I.K., 1999; Deyo R.A., 2001]. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности вертеброгенная патология ПНС составляет 70%, а по количеству дней нетрудоспособности - 76% [Богородская Л.А., 1978; Веселовский В.П., 1991; Лобзин B.C. и др., 1994], что приводит к большим трудопотерям и значительному экономическому ущербу в различных отраслях промышленности: нефтяной, горнодобывающей, машиностроительной [Чернявский А.А., 1970; Богородская Л.А., 1978].
Согласно «Списку профессиональных заболеваний» (приложение № 5 к приказу МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96.), кроме рефлекторных пояснично-крестцовых и шейных синдромов в структуру профессиональной патологии включены заболевания периферических нервов и корешков. Периферические невропатии представлены составляющими синдромами в самостоятельные профессиональные заболевания, такие, как вибрационная болезнь (ВБ), различные виды интоксикаций, а также отдельными нозологическими формами в группе профессиональных заболеваний от функционального перенапряжения (ПЗФН).
Большие колебания показателей временной нетрудоспособности у лиц отдельных профессий также указывает на несомненное влияние производственных факторов в развитии клинических проявлений патологии ПНС. К настоящему времени имеется достаточное число работ, посвященных роли производственных факторов в развитии клинических проявлений патологии ПНС [Попелянский Я.Ю., 1989; Посохин В.В., 2004; Bjelle А., 1981; Hildebrandt V.H., 1987; Kilbot A., Person Т., 1987; Riihimahi Н., 1990; Murata R. et al., 1997]. Общепризнанными факторами являются подъем и перемещение грузов или постоянная нагрузка на позвоночник, выполнение однообразных, часто повторяющихся движений, наклоны, повороты туловища, длительная вынужденная рабочая поза; воздействие высоких температур, резкие перепады температуры на рабочем месте; вибрация в сочетании с физическим напряжением.
Однако многие авторы высказываются против существенной роли производственных факторов, в частности функционального перенапряжения, в развитии остеохондроза позвоночника и правомочности отнесения вертеброневрологических заболеваний в группу профессиональных (Хвисюк Н.И., Ивасин Н.В., 1979; Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстогоров А.А., 1983; Шмидт И.Р., 1992). В этиологии данной патологии большое значение придается генетически обусловленной предрасположенности (Шмидт И.Р., 1992), врожденной неполноценности дисков (Антонов И.Г., 1980; Дзяк А., 1981), неустойчивой слабой организации нервной системы (Левит К., 1972, 1978), психогенным (Шмидт И.Р., 1992) и другим факторам [Мещерягин В.А. и др., 2002].
Локальная вибрация передается при удержании руками виброинструмента или деталей в случае обработки их на оборудовании, генерирующем вибрацию. Общая вибрация передается на весь организм через пол, сиденье, при работе на транспорте, сельскохозяйственной и горнодобывающей технике, обслуживании технологического оборудования. Воздействию общей вибрации подвергаются работники более 70 профессий, в том числе операторы промышленных и сельскохозяйственных машин, бульдозеров, машинисты землеройных, строительных машин, карьерных экскаваторов, буровых станков, водители большегрузных машин, речных, железнодорожных, авиационных транспортных средств и другого технологического оборудования [Суворов Г.А. и др., 2000].
Кроме этих основных факторов определенную роль играют также неблагоприятные условия микроклимата (повышенная влажность, воздействие конвекционного тепла), интенсивный шум, контакт с химическими соединениями. Уровень заболеваемости зависит от выраженности и продолжительности этих воздействий. Заболеваемость лиц одной и той же специальности часто бывает также неодинаковой, что связано с наличием индивидуальных факторов риска, к которым относят возраст, мышечную силу, физическое несоответствие работе, рабочую квалификацию, психосоциальный фактор [Бунина Т.В., 2001; Hildebrandt V.H., 1987]. Определенное значение придается раннему началу трудовой деятельности (до 22 лет) и стажу работы с перечисленными вредностями. К медико-биологическим факторам риска также относят: начало работы в возрасте старше 45 лет, клинически значимый остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника, астенический тип конституции, вегетативную лабильность, обморожение или травмы кисти в анамнезе, холодовую аллергию, наследственную отягощенность в отношении сосудистых заболеваний, дизрафический статус, черепно-мозговую травму в анамнезе, хронический алкоголизм или злоупотребление алкоголем, курение [Барабанова Э.В., 1986; Измеров Н.Ф., 2003; Потеряева Е.Л. и др. 2006].
Впервые в 30-х годах прошлого столетия в Институте гигиены и профзаболеваний имени Обухова под руководством С.Н. Давиденкова были описаны профессиональные заболевания рук у тружеников ряда профессий. В последующие годы описанию заболеваний рук у отдельных представителей самых разных профессий посвятили свои работы В.К. Хорошко (1927), Б.Е. Серебряник (1929), B.C. Марсова (1935) и другие. В Ленинградском институте этими вопросами занимались Н.А. Крышова (1929), Н.Ф. Окунева (1930), Н.А. Видгорчик (1940). В шестидесятых годах прошлого столетия появились обобщающие работы Е.Ц. Андреевой -Галаниной, Э.А. Дрогичиной, В.Г. Артамоновой (1961), А.И. Грацианской, А.В. Гринберг, М.А. Элькина (1963), в которых впервые были изучены вопросы патогенеза, описаны гигиенические аспекты трудовых операций и условий труда, разработаны некоторые методы клинико-физиологических исследований заболеваний ПНС от физического перенапряжения. Отдельно, как нозологическая форма, была выделена ВБ, стали изучать ее клинику, патогенетические механизмы и вопросы лечения.
ВБ от воздействия локальной вибрации у горнорабочих северных и восточных регионов азиатской части страны изучалась целым рядом авторов (Воронцова Е.И., 1970; Краснопеева Л.Ф., и др., 1971; Лутай А.В., 1972; Сперанская М.С. 1972, 1974; Воронцова Е.И. и др., 1974,1978; Асанова Т.П., Орницан Э.Ю., 1975; Седов С.К., 1975; Рукшевич О.П. и др., 1978, 1985; Безродных А.А., 1982; Краснопеева Л.Ф., 1983; Лещенко А.Я. и др., 1983; Колесов В.Г., 1995, 1999, 2001, 2004; Кирьяков В.А. и др., 2000; Суворов Г.А. и др., 2000; О.Л. Лахман, 2008). В результате было установлено, что сочетанные действия локальной вибрации и холода ускоряют развитие заболевания. Детально охарактеризованы субклинические и клинические формы патологии. Описаны в качестве основных клинических проявлений периферические нейрососудистые нарушения, получены сведения о функциональном состоянии периферической сосудистой, нервной, мышечной и костной систем у больных. Доказано, что нейрососудистые расстройства способствуют дистрофии мышц, суставного хряща и периартикулярных тканей. Изучена электрофизиологическая семиотика полиневропатий при ВБ от воздействия локальной вибрации. Установлена роль аутоиммунных нарушений в патогенезе выраженных и стойких форм ВБ, сопровождающихся дегенеративно-дистрофическими поражениями опорно-двигательного аппарата рук. Экстремальные условия Севера нередко определяют быстрое прогрессирование заболеваний с развитием в довольно короткие сроки стойкой профессиональной либо общеклинической инвалидизации.
В настоящее время в структуре профессиональной заболеваемости как в целом по Российской Федерации, так и в Восточно-Сибирском регионе, ведущее место занимает ВБ. Ее удельный вес в отдельные годы составляет от 20% до 30% [Тарасова Л.А., 2000]. Наиболее высокая заболеваемость ВБ от воздействия локальной вибрации регистрируется на предприятиях тяжелого, энергетического и транспортного машиностроения, горнорудной промышленности и составляет 9,8 на 100000 работающих [Артамонова В.Г., 1996].
Распространенность заболеваний периферической нервной системы у горнорабочих в условиях воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения
По результатам одномоментного скринирующего исследования организованной популяции мужчин в возрасте 30-59 лет - работников четырех ГОК ЗАО АК «АЛРОСА (1852 чел), заболевания ПНС выявлены у 946 человек (51,1%). Распространенность заболеваний ГШС у ГР в целом (1424 чел.) была выше, чем у мужчин группы К (425 чел.), и составляла 54,9% и 38,6%о соответственно (р 0,001).
В таблице 5 отражена распространенность заболеваний ПНС у лиц экспонированной и контрольной групп. Наибольшая распространенность заболеваний ПНС выявлена у ГР в возрасте 50-59 лет (66,6%), наименьшая -у лиц группы К 30-39 лет (24,5%). С возрастом отмечен рост распространенности заболеваний ПНС у мужчин во всех возрастных группах вне зависимости от профессиональной принадлежности. Выявлено статистически достоверное преобладание распространенности заболеваний ГШС у ГР во всех возрастных категориях, чем у лиц группы К (р 0,05). Наибольшее различие показателей распространенности заболеваний ГШС наблюдалось в возрастных категориях 40-49 и 30-59 лет (р 0,001).
Самой частой формой заболеваний ГШС являлись неврологические осложнения остеохондроза позвоночника (ОП). Показатель распространенности неврологических осложнений ОП у ГР был равен 48,0%, что достоверно превышало аналогичный показатель у лиц группы К (36%, р 0,001). Выявлено статистически достоверное преобладание распространенности неврологических осложнений ОП у мужчин, работающих в контакте с вредными производственными факторами, чем у мужчин контрольной группы в возрастных группах 30-39 лет (р 0,001), 40-49 и 50-59 лет (р 0,05). Наибольшая распространенность неврологических осложнений ОП выявлена у ГР в возрасте 50-59 лет - 59,8%, наименьшая — у мужчин группы К в возрасте 30-39 лет - 21,1%. С возрастом распространенность неврологических осложнений ОП существенно увеличивалась. Наибольшее увеличение распространенности неврологических осложнений ОП отмечалось при сравнении возрастных категорий 30-39 лет и 50-59 лет (в 1,9 раза у ГР и в 2,4 раза - у мужчин группы К).
Распространенность полиневропатий у ГР составила 12,8%, у лиц группы К — 3,1%. Выявлено статистически достоверное преобладание распространенности полиневропатий у ГР, чем у мужчин группы К в возрастных группах 40-49, 50-59 и 30-59 лет (р 0,001). Наибольшая распространенность полиневропатий выявлена у ГР в возрасте 50-59 лет -15,9%, наименьшая - у лиц группы К в возрасте 30-39 лет — 2,0%. С возрастом, пропорционально росту стажа работы по профессии, распространенность полиневропатий существенно увеличивалась.
Наибольшее увеличение распространенности полиневропатий отмечалось при сравнении возрастных категорий 30-39 и 50-59 лет у ГР (в 2,7 раза).
Распространенность КИН в изучаемых популяциях ГР и К составила 2,2% и 1,9% соответственно. Наибольшая распространенность КИН была отмечена у ГР в возрастной группе 50-59 лет (2,6%). Статистически значимых различий в показателях распространенности КИН у лиц экспонированной группы и контроля не выявлено.
В таблице 6 представлен анализ распространенности неврологических осложнений ОП в популяциях ГР и К в различных возрастных группах с учетом уровня локализации поражения.
Распространенность неврологических осложнений ОП с локализацией на шейном уровне была значительно выше у ГР, чем у лиц группы К - 17,6% и 9,4% соответственно (р 0,001). Наиболее часто неврологические осложнения ОП с локализацией на шейном уровне выявлялись у ГР 50-59 лет - 23,4%). Показатели распространенности неврологических осложнений ОП с локализацией на шейном уровне были статистически значимо выше у ГР, чем у мужчин группы К в возрастных категориях 30-39, 40-49, 50-59 лет (р 0,05).
Неврологические осложнения ОП с локализацией на грудном уровне выявлялись у ГР чаще, чем у лиц группы К - 4,4% и 2,8% соответственно. Статистически значимых различий показателей распространенности неврологических осложнений ОП с локализацией на грудном уровне у ГР и лиц группы К не выявлено (р 0,05).
Как показало исследование, самой распространенной локализацией вертеброгенных поражений ПНС являлся пояснично-крестцовый уровень, как у ГР, так и у мужчин группы К (38,9% и 27,5% соответственно). Наибольшая распространенность неврологических осложнений ОП с пояснично-крестцовой локализацией была выявлена у ГР в возрасте 50-59 лет - 50,5%, наименьшая - у мужчин группы К в возрасте 30-39 лет - 15,0%. Во всех возрастных группах распространенность пояснично-крестцового уровня поражения была выше у ГР, работающих в условиях влияния ПВ и ФП, чем у лиц группы К. Статистически достоверную степень различия эти показатели имели в возрасте 40-49, 50-59 лет (р 0,05) и 30-59 лет (р 0,001).
Анализ распространенности клинических проявлений неврологических осложнений ОП показал, что наибольшую частоту во все возрастные периоды у ГР и лиц группы К имели рефлекторные синдромы шейной и пояснично-крестцовой локализации (табл. 7).
Наиболее часто рефлекторные синдромы шейной локализации были выявлены у ГР и лиц группы К в возрасте 50-59 лет - 18,2% и 12,9% соответственно. Выявлено статистически достоверное преобладание данного синдрома у ГР во всех возрастных категориях (р 0,05).
Корешковые синдромы шейной локализации выявлялись чаще у ГР и у лиц группы К в возрасте 50-59 лет - 5,1% и 1,3% соответственно. Выявлено преобладание данного синдрома у ГР, подвергающихся воздействию ПВ и ФП, чем у лиц группы К. Статистически значимую степень различия эти показатели имели в возрасте 50-59, 30-59 лет (р 0,05). У лиц группы К в возрасте 30-39 и 40-49 лет не диагностировано ни одного случая данного заболевания.
Самой распространенной формой клинических проявлений неврологических осложнений ОП были рефлекторные пояснично-крестцовые синдромы. Наиболее часто эти синдромы выявлялись у ГР и у лиц группы К в возрасте 50-59 лет - 43,0% и 34,2% соответственно. Во всех возрастных категориях данная форма ПН выявлялась чаще у ГР, чем у лиц группы К. Статистически значимую степень различия эти показатели имели в возрасте 40-49, 30-59 лет (р 0,05).
Распространенность корешковых синдромов пояснично-крестцовой локализации у ГР была выше, чем у лиц группы К во всех возрастных категориях и составила в общем 5,9% и 2,4% соответственно. Наиболее высокий показатель данной патологии у ГР был выявлен в возрасте 50-59 лет — 7,5%. Выявлено статистически достоверное преобладание данного синдрома у ГР в возрасте 50-59, 30-59 лет (р 0,05).
В процессе исследования была изучена распространенность клинических форм полиневропатий в популяциях ГР и К (табл. 8).
У ГР, работающих в условиях воздействия ПВ и ФП, чаще, чем у лиц группы К, выявлялись вегетативно-сенсорные полиневропатии верхних и нижних конечностей. Наибольшие показатели распространенности этой формы ПН были выявлены в популяции ГР в возрастной группе 50-59 лет (9,1%). У лиц группы К вегетативно-сенсорные полиневропатии выявлялись примерно одинаково часто во всех возрастных группах (от 0,5% до 0,8%). В большинстве случаев у них данная патология была обусловлена конституциональными особенностями и соматическими заболеваниями. Выявлено статистически значимое превалирование вегетативно-сенсорных полиневропатий у ГР, чем у лиц группы К, в возрасте 40-49 лет (р 0,05), 50-59, 30-59 лет (р 0,001), что связано с воздействием производственных факторов и значительным стажем работы в профессии.
Сенсорные полиневропатии чаще выявлялись у ГР, подвергающихся воздействию ПВ и ФП, чем у лиц группы К (5,1% и 1,2% соответственно).
Статистически достоверную степень различия эти показатели имели в возрасте 50-59 лет (р 0,05) и 30-59 лет (р 0,001).
Показатели распространенности сенсорно-моторных полиневропатий были наиболее высокими у лиц группы К в возрасте 50-59 лет - 1,9%. Среди этиологических факторов сенсорно-моторных полиневропатий лиц группы К превалировали дисметаболические нарушения (сахарный диабет у лиц группы контроля выявлялся в двух случаях). Статистически значимых различий показателей распространенности сенсорно-моторных полиневропатий у ГР и лиц группы К не выявлено (р 0,05).
Анализ распространенности КИН у ГР и лиц группы К показал, что наиболее часто выявлялась компрессионная невропатия локтевого нерва в области кубитального канала - 1,3% и 1,4% соответственно, на втором месте по распространенности была компрессионная невропатия срединного нерва в области запястного канала - 0,5% и 0,2% соответственно (рис. 1). У лиц группы К чаще, чем у ГР, выявлялась невропатия малоберцового нерва (0,2% и 0,1% соответственно). КИН у мужчин группы К практически во всех случаях были связаны с посттравматическими изменениями суставов верхних и нижних конечностей. Следует отметить, что у ГР выявлялась компрессионная невропатия наружного кожного нерва бедра в пяти случаях (0,4%). В группе К данная патология не была диагностирована. Статистически достоверных степеней различий показателей распространенности КИН у ГР и лиц группы К не выявлено (р 0,05).
Особенности клинического течения периферических невропатий при вибрационной болезни в различных профессиональных группах горнорабочих в Республике Саха (Якутия)
Анализ формирования периферических невропатий от воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения в различных профессиональных группах горнорабочих проведен на материалах углубленного обследования в условиях Якутского республиканского профцентра и неврологического отделения РБ № 2 -ЦЭМП рабочих виброопасных профессий.
В группу вошли 150 мужчин - рабочих горнодобывающей промышленности с впервые установленными хроническими профессиональными заболеваниями периферической нервной системы при вибрационной болезни и от функционального перенапряжения. Средний возраст обследованных составил 49,2±4,9 лет. Средний общий стаж работы -29,0±5,2 лет, средний стаж работы по профессии - 19,5±5,3 лет.
По профессии больные были распределены на четыре группы (табл. 24). В 1-ю группу вошли бульдозеристы (45 человек), подвергавшиеся воздействию общей транспортно-технологической и локальной вибрации в условиях вынужденной сидячей рабочей позы более 50% рабочей смены, во 2-ю группу — экскаваторщики (22 человека), подвергающиеся воздействию общей транспортно-технологической и локальной вибрации в условиях вынужденной сидячей рабочей позы более 50% рабочей смены и охлаждающего микроклимата, в 3-ю группу - водители большегрузных машин (56 человек), подвергающиеся воздействию общей транспортной . вибрации в условиях вынужденной сидячей рабочей позы более 50% рабочей смены, в 4-ю группу - шахтеры (27 человек), подвергающиеся: воздействию локальной вибрации и регионального функционального перенапряжения верхних: конечностей. По возрасту и стажу работы по профессии группы были сопоставимы.
По результатам данного; исследования, ведущими были жалобы- на ., ноющие боли в руках и ногах, преимущественно в. покое, онемение? и парестезии в- конечностях, повышенную зябкость рукг. И ног,, реже1 — побеление:пальцев рую при общем/озноблении (табл. 25). При этом в группе шахтеров, подвергающихся воздействию ЛВ и ФП верхних конечностей, частота жалоб на боли в дистальных, отделах рук (77,8%) была достоверно . выше, чем в группах бульдозеристов (40% 0j05), экскаваторщиков (45,5%о, р 0,05) и водителей большегрузных автомашин (37,5%, р 0,05). Частота жалоб на боли в ногах была достоверно выше у экскаваторщиков (68,7% , р 0,05) и водителей большегрузных машин (66Д%,р 0,05); подвергающихся воздействию ОВ, чем у шахтеров к (37%); Жалобы на онемение рук чаще встречались в группе шахтеров - 74,1%, чем в группах бульдозеристов 44,4% (р 0,01), экскаваторщиков -.59% (р 0,05) и у водителей -57,1% (р 0,05). Частота жалоб на: онемение нижних конечностей была выше у экскаваторщиков - 22,7% и водителей 19,6%, чем в группах бульдозеристов (13,3%) и шахтеров (11,\%,р 0,05). У шахтеров была высокой частота жалоб на зябкость кистей — 40,7%, чем у бульдозеристов - 26,7% (р 0,05), экскаваторщиков - 27,3% (/? 0,05) и водителей - 19,6% (р 0,05). При этом в группе экскаваторщиков чаще, чем в других группах, встречались жалобы на побеление пальцев рук - 9,1% (р 0,05), что возможно связано с дополнительным воздействием локальной вибрации и охлаждающего микроклимата. Также в группе экскаваторщиков чаще, чем в других группах, встречались жалобы на зябкость стоп - 18,2% (р 0,05).
Достаточно высокой была частота жалоб на боли в поясничном и шейном отделах позвоночника. Достоверно выше была частота жалоб на боли в поясничном отделе позвоночника в группе водителей большегрузных машин (66,1%, /? 0,001) по сравнению с группой шахтеров (33,1%). У бульдозеристов частота жалоб на боли в поясничном отделе позвоночника составила 44,4%, у экскаваторщиков - 45,5%. Частота жалоб на боли в шейном отделе позвоночника была достоверно выше у шахтеров (66,7%, р 0,05), чем у бульдозеристов (26,7%) и водителей большегрузных машин (39,2%). У экскаваторщиков частота жалоб на боли в шейном отделе позвоночника была выше, чем у бульдозеристов и водителей большегрузных машин и составила 50% (р 0,05).
По частоте жалоб на судороги в руках и ногах статистически достоверных различий между группами не выявлено. Следует отметить, что у водителей большегрузных машин чаще встречались жалобы на судороги в ногах, чем в руках (14,3% и 1,8% соответственно).
При внешнем осмотре во всех группах наиболее часто выявлялись признаки вертебро-неврологических изменений в виде выпрямления или искривления физиологических изгибов, напряжения мышц спины, болезненности при пальпации паравертебральных точек, ограничения движений в шейном и поясничном отделах позвоночника (табл. 26). При этом сглаженность поясничного лордоза достоверно чаще выявлялась в группах экскаваторщиков (81,8%, р 0,05), водителей (69,6%, р 0,05) и бульдозеристов (68,9%, р 0,05), подвергающихся воздействию ОВ в условиях фиксированных рабочих поз более 50% рабочей смены, чем в группе шахтеров (40,7%), подвергающихся воздействию ЛВ и регионального перенапряжения верхних конечностей. Болезненность и ограничение движений в поясничном отделе позвоночника также чаще выявлялись у бульдозеристов (57,8%), экскаваторщиков (68,2%, р 0,05) и водителей большегрузных машин (67,8%), р 0,05), чем у шахтеров (40,7%). В группе бульдозеристов достоверно чаще (35,6%, р 0,05), чем в группе шахтеров (14,8%), были обнаружены болезненность и ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Данные изменения были выявлены у 27,3% экскаваторщиков и 25% водителей большегрузных машин. Кифосколиоз в грудном отделе позвоночника выявили у 24,4% бульдозеристов, 27,3% экскаваторщиков, 12,5% водителей большегрузных машин, 14,8% шахтеров. По частоте выявления данных изменений статистически достоверных различий между группами не установлено.
Исследование рефлекторной сферы показало, что при воздействии ЛВ чаще, чем при воздействии ОВ, наблюдалось угнетение сухожильных рефлексов верхних конечностей, в основном, трицепитальных (37%, р 0,05). Снижение данного рефлекса выявлялось у 15,6% бульдозеристов, 17,9% водителей большегрузных машин, что достоверно реже, чем в группе шахтеров (р 0,05). Достоверных различий изменений карпорадиальных и бицепитальных рефлексов у больных исследуемых профессиональных групп не выявлено. У больных профессиональными невропатиями на фоне воздействия ОВ чаще, чем на фоне воздействия ЛВ, выявлялось угнетение сухожильных рефлексов нижних конечностей, преимущественно, ахилловых (р 0,05). У 62,5% водителей большегрузных машин выявили снижение ахилловых рефлексов, что достоверно чаще, чем у шахтеров (29,6%, р 0,05). Следует отметить, что чаще наблюдались двусторонние поражения в рефлекторной сфере, как проявление полирадикулоневритических нарушений.
Исследование чувствительности выявило наличие гипалгезии в дистальных отделах рук по типу «перчаток» достоверно чаще у шахтеров (70,4%), j? 0,05), чем у бульдозеристов (44,4%), экскаваторщиков (40,9%) и водителей большегрузных машин (50,0%), что связано с воздействием ЛВ и ФП верхних конечностей. Гипалгезии в дистальных отделах ног по типу «носков» чаще выявлялись у бульдозеристов (40%, р 0,05), экскаваторщиков (22,7%) и водителей (23,2%), чем у шахтеров (14,8%). Сочетанное полиневритически-корешковое снижение чувствительности в верхних конечностях по типу «лампасов» встречалось примерно одинаково часто во всех группах: в 1-й группе у 15,6% больных, во 2-й - у 4,5%, в 3-й — у 19,6%, в 4-й - у 7,4%. Гипалгезия по типу «лампасов» в нижних конечностях достоверно чаще выявлялась в группах бульдозеристов (31,1%, р 0,05), экскаваторщиков (40,9%), р 0,05) и водителей большегрузных машин (35,7%, р 0,05), чем у шахтеров (11,1%). Следует отметить, что в группе экскаваторщиков достоверно чаще, чем в других, выявлена гипалгезия в зоне иннервации локтевого нерва справа (22,7%,/? 0,05). В группе бульдозеристов данный синдром выявлялся у 2,2% больных, в группе водителей — у 3,5%, шахтеров - у 3,7%.
Периферические вегетативно-сосудистые нарушения в виде цианоза, мраморности кистей и стоп были широко представлены во всех группах.
Наиболее часто эти изменения выявлялись в группе экскаваторщиков (68,2%) и водителей большегрузных машин (64,3%). В группах бульдозеристов и шахтеров данные нарушения были выявлены у 48,9% и 48,1% больных соответственно.
Оценка периферической гемодинамики с использованием кожной термометрии выявила у трети больных снижение исходной температуры кожи пальцев рук ниже нормативных величин (28С) во всех исследуемых группах пациентов (табл. 27). В 1 группе у 31,7% больных средняя температура кожи пальцев рук была понижена и составила 25,8±1,3 С, во 2 группе у 33,3% рабочих обнаружено снижение исходной температуры кожи пальцев рук до 26,1±1,5 С, в 3 группе - у 30,8% больных температура была снижена до 25,3±1,5 С, в 4 группе - у 33,3% до 25,9±1,6 С соответственно. Время восстановления исходной температуры кожи пальцев рук после холодовой пробы превышала 20 минут у 39,0% бульдозеристов, 42,8% экскаваторщиков, 44,2% водителей и у 45,8% шахтеров. Наиболее часто симптом «белых пальцев» был выявлен у шахтеров (25%), подвергающихся воздействию ЛВ. Синдром Рейно был зарегистрирован в группе экскаваторщиков в 19,0% случаев, в группе бульдозеристов — в 12,2% случаев, в группе водителей — в 11,5% случаев.
Организация лечебно-профилактических мероприятий при профессиональных периферических невропатиях от комплексного воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения в Республике Саха (Якутия)
Учитывая высокий уровень распространенности заболеваний ПНС среди рабочих алмазодобывающей промышленности в Республике Саха (Якутия), их тенденцию к более тяжелому течению в условиях Севера, а также особенности клинического проявления и течения ПН в различных профессиональных группах нами составлены рекомендации по проведению лечебно-профилактических мероприятий у горнорабочих в условиях комплексного воздействия производственной вибрации и функционального перенапряжения.
В основе медицинских мероприятий, направленных на профилактику профессиональных заболеваний ПНС при вибрационной болезни и от функционального перенапряжения должны лежать меры первичной (предупреждение развития заболеваний) и вторичной (предупреждение прогрессирования заболеваний и улучшение состояния здоровья) профилактики.
Реализация мер первичной и вторичной профилактики осуществляется через оптимизацию предварительных и периодических медицинских осмотров согласно приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г. и приказа Минздравсоцразвития № 83 от 16.08.2004 г., а также диспансеризацию лиц, работающих во вредных условиях труда, и больных согласно трехгрупповой системе.
В реализации задач первичной профилактики профзаболеваний, организации и проведении предварительных и ПМО принимают участие три юридически правовых лица: работодатель; государственный Центр Роспотребнадзора Республики Саха (Якутия); лечебно-профилактические учреждения Республики Саха (Якутия), участвующие в проведении предварительных и ПМО.
Центр Роспотребнадзора Республики Саха (Якутия) совместно с администрацией (работодателем) определяет контингенты, подлежащие предварительному и ПМО с указанием перечня вредных производственных факторов, оказывающих воздействие на работника.
Для повышения качества отбора в профессию в процессе предварительного медосмотра необходимо безусловное выполнение приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г., с учетом общих и дополнительных противопоказаний.
При решении вопроса о допуске к работам в условиях комплексного воздействия производственной вибрации и функциональных нагрузок необходимо учитывать наличие медицинских противопоказаний и факторов риска, способствующих развитию патологии ПНС.
Медицинскими противопоказаниями для работы в условиях воздействия локальной и общей вибрации являются: облитерирующие заболевания артерий; периферический ангиоспазм; хронические заболевания периферической нервной системы; аномалии положения женских половых органов; хронические воспалительные заболевания матки и придатков с частыми обострениями; высокая и осложненная близорукость (выше 8 диоптрий); а также общие медицинские противопоказания к допуску к работе в контакте с вредными и опасными веществами и производственными факторами.
Наряду с вышеуказанными противопоказаниями рекомендуется выявлять производственные и медико-биологические факторы риска, способствующие более раннему развитию профессиональной патологии ПНС от воздействия вибрации и статико-динамических нагрузок.
К производственным факторам риска относятся: длительный стаж работы в виброопасной профессии (10-15 лет); высокие уровни вибрации; наличие сопутствующих неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса (охлаждающий микроклимат, вынужденная поза и др.).
К медико-биологическим факторам риска относятся: начало работы в возрасте до 22 лет и после 40 лет; клинически значимый остеохондроз шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника; астенический тип конституции; вегетативная лабильность; обморожения или травмы кисти в анамнезе; наличие в анамнезе травм позвоночника; холодовая аллергия; наследственная отягощенность в отношении сосудистых заболеваний; черепно-мозговая травма в анамнезе; хронический алкоголизм.
Предварительное выявление лиц с повышенным риском заболевания, обусловленным медико-биологическими факторами, а также рабочих с отдельными признаками вибрационного воздействия и ПЗФП (доклинические признаки) можно осуществлять с помощью анкет-опросников. Кроме перечисленных факторов риска в них регистрируются субъективные симптомы (жалобы на зябкость рук, боли и парестезии в дистальных отделах конечностей, боли в шейном и поясничном отделах позвоночника), частота обострений болевых синдромов в год, оценка боли по балльной системе в периоды обострений и ремиссии, длительность временной утраты трудоспособности в течение последнего года, длительность последней ремиссии. Для выявления ранее перенесенных заболеваний необходимо изучение амбулаторной карты рабочего.
Лица, подвергающиеся воздействию локальной вибрации с нормативными уровнями и уровнями, превышающими предельно допустимые значения, проходят ПМО 1 раз в год в лечебно-профилактических учреждениях, а 1 раз в 3 года - в Якутском республиканском профцентре. В осмотре участвуют невролог, оториноларинголог, терапевт, хирург; обязательно проводятся холодовая проба, аудиометрия, кистевая динамометрия с определением статической выносливости мышц, определяется вибрационная чувствительность; по показаниям - реовазография периферических сосудов, рентгенография опорно-двигательного аппарата.
При воздействии обшей вибрации ПМО проводится 1 раз в 2 года в лечебно-профилактических учреждениях, а высокостажированных рабочих (более 5 лет) — 1 раз в 3 года — в Якутском республиканском профцентре. Осмотр проводит бригада специалистов в составе невролога, оториноларинголога, терапевта; по показаниям - хирург и офтальмолог. К обязательным функциональным исследованиям относятся определение порогов вибрационной чувствительности, кистевая динамометрия с определением статической выносливости мышц, аудиометрия; по показаниям - реовазография периферических сосудов, электрокардиография, рентгенография опорно-двигательного аппарата.
Работающие в условиях комплексного воздействия локальной и общей вибрации со статико-динамическими нагрузками проходят ПМО 1 раз в год в лечебно-профилактических учреждениях, а имеющие стаж работы более 5 лет - 1 раз в 3 года в Якутском республиканском профцентре. В осмотре участвуют невролог, хирург-ортопед, оториноларинголог, терапевт; обязательно проводится динамометрия с определением статической выносливости, паллестезиометрия, холодовая проба, по показаниям — реовазография периферических сосудов, рентгенография суставов и позвоночника.
Наряду с исследованиями, предусмотренными приказом МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г., целесообразно оценивать показатели нервно-мышечного аппарата, при этом особое внимание обратить на сенсорную систему. С целью повышения качества предварительного и ПМО рекомендуется проведение стимуляционной ЭНМГ, что позволит в дальнейшем проследить динамику изменений в процессе работы и выявить доклинические признаки периферических невропатий.
Не рекомендуется прием на работу, связанную с воздействием вибрации, особенно в сочетании с выраженными локальными мышечными нагрузками рук, людей с высокими исходными порогами вибрационной чувствительности (более чем на 8-10 дБ превышающими физиологический ноль для частоты восприятия 125 Гц); с низкими показателями статической выносливости (более чем на 25-30 % ниже нормы); с низкими величинами кожной температуры кистей (25 С и менее).
Диспансеризация рабочих, занятых в условиях воздействия ПВ и ФП, осуществляется цеховой службой (невролог, терапевт, оториноларинголог, цеховой врач или фельдшер). При сочетании профессиональных поражений ПНС с другими профессиональными и непрофессиональными заболеваниями диспансеризация проводится при участии соответствующего специалиста с составлением единого эпикриза и плана всех лечебно-профилактических мероприятий в соответствии с группами учета.
Выделяются три группы диспансерного учета (табл. 40). К I диспансерной группе (Д I) относятся рабочие без признаков ПН при ВБ, ПЗФП и соматических заболеваний (практически здоровые); ко II группе (Д II) - практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, обусловленным медико-биологическими и производственными факторами, а также рабочие с отдельными признаками вибрационного воздействия и ПЗФП (доклинические признаки); к III (Д III) - больные с ПН при ВБ I, II и III степени выраженности и ПЗФП.
