Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс] Сафина Альфия Габдулнасыровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9

1.1 Основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы 9

1.2 Нейрофизиологические методы исследования при черепно-мозговой травме 19

Глава 2. МЕТОДЫ И ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ 35

2.1 Клинико-неврологические исследования 35

2.2 Рентгенологические исследования 36

2.3 Ультразвуковые исследования 40

2.4 Магнитно-резонансная томография 40

2.5 Нейрофизиологические исследования 41

2.5.1 Электроэнцефалография(ЭЭГ) 41

2.5.2 Продленная ЭЭГ 43

2.5.3 ЭЭГ-мониторинг 43

2.5.4 Вызванные потенциалы 44

2.5.5 Транскраниальная допплерография 45

2.6 Методика оценки результатов 46

2.6.1. Обобщающий показатель состояния 63

2.7 Статистическая обработка данных 67

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ 68

Глава 4. АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 105

Глава 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 112

ВЫВОДЫ 120

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 122

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 123

• Основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы
• Клинико-неврологические исследования
• РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Введение к работе

Актуальность темы. Черепно-мозговая травма становится
все более актуальной проблемой не только в медицинском, но и
социально-экономическом аспектах. Это обусловлено

распространенностью, высокой летальностью и инвалидизацией
пострадавших, тяжестью последствий, чрезвычайными экономическими
затратами для семьи, общества и государства в целом
(5,7,38,49,4,54,3,55,58,2,60,59,134,158,62,64,69,70,72). В развитых странах
травматизм в структуре причин смерти населения следует за сердечно
сосудистыми и онкологическими заболеваниями (38,4,49,55,2,60,72,134).
В России смерть в результате травмы занимает второе место (15,8%), а
среди трудоспособного населения травматизм является ведущей
причиной смерти (38,49,54). При этом повреждения центральной
нервной системы составляют до 40%, а среди причин инвалидизации
населения от всех травм они выходят на первое место (25,0 - 30,%)
(7,38,49,55,58,69). До 45 лет тяжелая черепно-мозговая травма стоит

на первом месте среди других причин летальности. Уровень летальности при черепно-мозговой травме составляет 12,0 - 15,0%. Задачи первичной профилактики нейротравматизма лежат вне пределов медицины и тесно связаны с социальным устройством и развитием общества. Лечение пострадавших с черепно-мозговой травмой, своевременная диагностика и профилактика вторичных поражений, последствий и осложнений являются компетенцией широкого круга специалистов.

Применение современных методов мониторинга жизненно важных функций, включая мониторинг церебральных функций, позволило изменить представление об эффективности обычно используемых компонентов интенсивной терапии и хирургического пособия. В настоящее время механизмы вторичного повреждения мозга,

развивающиеся при воздействии внутричерепных и внечерепных факторов, рассматриваются как потенциально обратимые. Большинство авторов считают, что их раннее выявление и устранение — основная цель в лечении больных с черепно-мозговой травмой (35,40,44,50,52, 57,71, 82,89,146,151,175,200). Применение современного диагностического и лечебного потенциала позволило в течении последних двух десятилетий снизить летальность больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с 50% до 30 - 40%. Учитывая, что за эти годы существенно не изменились принципы и методы нейрохирургических вмешательств, можно сделать определенный вывод о том, что улучшение результатов лечения и исходов было обусловлено диагностическими и лечебными факторами (2,4,35,38,44,49,53,54,57,62).

В работах Н.Н.Бурденко подчеркивается важность «использования в нейрохирургии всех методов, могущих характеризовать физиологическое состояние больного». Одним из важных звеньев исследования больного является физиологический метод, в частности электроэнцефалография - исследование изменений электрических процессов мозга. Важным обстоятельством практического применения электроэнцефалографии, в частности у больных перенесших черепно-мозговую травму, является то, что изменения ЭЭГ отражают тяжесть состояния мозга, позволяют выявить наиболее пострадавшие зоны мозга, структуры, вторично вовлеченные в патологический процесс, служат в качестве объективного контроля за динамикой течения патологического процесса (8,12,19,20,21,24,28,34,59,67).

Данные ЭЭГ играли важную роль, как один из немногих объективных методов, позволяющих определить наличие и локализацию посттравматических внутричерепных гематом, требующих экстренного оперативного лечения. Развитие методов контрастных исследований -ангиографии, а в последующие годы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) - несколько снизили роль ЭЭГ

в топической диагностике внутричерепных гематом и очагов контузии в остром периоде черепно-мозговой травмы. Однако, ЭЭГ осталась незаменимым методом, оценки функционального состояния мозга, существенно дополняющим данные неврологического исследования больных с тяжелой ЧМТ и составляет основу клинико-электроэнцефалографического метода.

Нейротравма требует привлечения и выбора из широкого спектра исследований эффективных неинвазивных методов диагностики, помогающих определить критические уровни показателей жизненно важных функций и имеющих прогностическую ценность. Электроэнцефалография является незаменимым методом оценки уровня функциональной активности головного мозга и оценки тяжести состояния пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Ввиду нозологической неспецифичности ЭЭГ результаты обследования больных обычно ограничиваются описанием феноменологических данных. Содержательная трактовка зарегистрированных ЭЭГ почти невозможна (12,19,21,27,28,30,33,34,66,106,127,142,144,169). В литературе достаточно широко освещены вопросы изменения ЭЭГ при диффузных и локальных повреждениях мозга. Исследований поражения стволовых структур и соответствующих изменений ЭЭГ мало и они, на сегодняшний день, не полностью раскрывают проблемы определения критических изменений течения тяжелой ЧМТ (11,20,22,27,30,74,84,101,115,127,199,201).

Прогноз является эффективным способом коррекции и управления лечением пострадавших при ЧМТ. Важным прогностическим фактором является состояние сознания. Можно полагать, чем грубее нарушено сознание, тем неблагоприятнее прогноз. Однако только констатация уровня выключения сознания еще не позволяет делать уверенное прогностическое суждение, если неизвестна его длительность и динамика. Необходима дальнейшая разработка методов индивидуального прогноза течения и исходов ЧМТ. Не в полной мере при создании

прогностических правил использованы достоинства метода, основанного на теории распознавания образа (Лихтерман Л.Б. с соавт., 1993).

Существуют различные подходы как к формализации самого понятия «прогноз», так и к процедуре построения прогноза. При большом банке данных метод «прецедентов» - поиска прямых аналогов - при непосредственном его применении неэффективен. Компромисс в том, чтобы существенно сократить число показателей, за счет построения понятных врачу обобщенных интегральных показателей. Именно такой подход необходимо признать наиболее современным и продуктивным. Использование математических методик с построением обобщенных показателей - основа поисков новых путей улучшения результатов лечения (С.М.Бородкин, Л.Б.Лихтерман,1993).

Целью работы является разработка системы клинико-

электроэнцефалографического контроля и прогнозирования состояния больных в коме при тяжелой черепно-мозговой травме.

В соответствии с этим сформулированы следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ клинического течения тяжелой черепно-мозговой травмы в сопоставлении с ЭЭГ исследованиями.

2. Уточнить информативные электроэнцефалографические признаки у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

3. Определить возможность контроля адекватности проводимой интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме.

4. Определить информативный интегральный критерий, отражающий динамику коматозного состояния.

Научная новизна

Впервые предложена математическая модель обобщающего показателя состояния (ОПС), как интегрального показателя течения тяжелой черепно-мозговой травмы. Проанализированы и сопоставлены прогностические ЭЭГ- признаки с исходом тяжелой черепно-мозговой травмы. Предложены клинико-нейрофункциональные прогностические признаки с определением ОПС, как критерии для мониторного наблюдения за состоянием больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в состоянии комы.

Практическая значимость

Комплексная оценка состояния больных с тяжелой черепно-мозговой травмой может проводиться методом обобщенного параметра ЭЭГ-признаков и шкалы комы Глазго, отражающим динамику коматозного состояния, что позволяет использовать предложенный показатель для контроля за состоянием больного в отделении интенсивной терапии и своевременной коррекции лечебно-диагностических мероприятий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Мониторинговые нейрофизиологические исследования при тяжелой черепно-мозговой травме в условиях интенсивной терапии являются неотъемлемой составляющей оценки тяжести состояния больных.

2. Прогностическими признаками при электроэнцефалографических исследованиях у больных в коме являются признаки, отражающие стволово-корковые взаимоотношения: полиритмия, реактивность, изменчивость, топическое разнообразие и пароксизмальная активность

3. Предложенная комплексная оценка состояния больного путем
определения ОПС обеспечивает возможность динамического контроля

функционального состояния мозга и позволяет прогнозировать течение и варианты исхода острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу реанимационного отделения Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова, отделения нейрореанимации Больницы скорой медицинской помощи, в учебно-практические занятия кафедры неврологии и нейрохирургии ИПО БГМУ.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на IV съезде нейрохирургов (г.Москва, 2006г.), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в Республике Башкортостан (г. Уфа,2006г.), совместном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии ИПО БГМУ и кафедры нейрохирургии РМАПО (г. Уфа,2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 в ВАК рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой материала и методов исследования, главы с изложением собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 201 источник (из них 96 отечественных и 105 иностранных авторов). Работа изложена на 142 страницах машинописи, иллюстрирована 14 таблицами и 31 рисунком.

Основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы

К первичным повреждениям мозга относятся: ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, множественные распространенные внутримозговые геморрагии, контузии и разрывы ствола мозга, поражения черепных нервов. Вторичные механизмы поражения мозга делятся на интра- и экстракраниальные. К интракраниальным механизмам относят повреждения вследствии сдавления мозга внутричерепными гематомами, нарушение гемо- и ликвороциркуляции, обусловленные субарахноидальными и внутрижелудочковыми кровоизлияниями, набухание мозга вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия, гидроцефалия (35,41,50,57,63,76,78,88,113,119). К экстракраниальным - гипоксемия и анемия; артериальная гипотензия и гипертензия; гиперкапнии и гипокапния; гиперосмолярность и гипоосмолярность; гипертермия и др. (78,80,90,122,146,178).

Патологический процесс, возникающий в мозге в ответ на механическое повреждение, является тканевой реакцией, несущей в своей природе все признаки воспаления. Конечными стадиями этих процессов, с одной стороны, могут быть некроз и апоптоз, а с другой - регенерация и репарация (52,146,149).

Острый воспалительный ответ мозга при его повреждении, сопровождается активацией и высвобождением большого числа цитокинов, которые ответственны за развертывание сложного каскада воспалительных реакций (197).

Помимо вовлечения в патологический процесс нейронов, астроцитов и микроглии, важное значение при травме имеет повреждение сосудистого эндотелия. При этом высвобождаются медиаторы вазоконстрикции и вазодилатации, а также модулятор сосудистого тонуса (простогландины, окись азота, эндотелины и т.д.), модуляторы функций тромбоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов, модуляторы высвобождения нейротрансмиттеров, пептидных лейкотринов, участвующих в адгезивных взаимодеитвиях между эндотелием и клеточными элементами крови (146,159).

Важным звеном воспалительной реакции мозга при травме является накопление полиморфноядерных лейкоцитов на эндотелии сосудов и окружающей ткани. Этот процесс развивается в течение ближайших 24 часов после повреждения и по своей выраженности коррелирует со степенью отека (40, 41, 159,197).

Отек мозга - один из важнейших слагаемых универсальной воспалительной реакции мозга, эволюционно выработанной на повреждающее воздействие. Основной признак отека - увеличение содержания жидкости в ткани мозга (40,159). При ЧМТ выделяют следующие основные типы отека мозга: вазогенный, цитотоксический, интерстициальный и смешанный (41,185).

Клинико-неврологические исследования

При определении тактики первоочередных лечебно- диагностических мероприятий, согласно стандартам ведения больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой, являлась оценка уровня сознания с использованием Шкалы комы Глазго. При тяжелой черепно-мозговой травме, особенно при выключенном сознании пострадавшего и сочетанной травме, провести полный неврологический осмотр не представлялось возможным. В связи с этим чаще проверялись только те симптомы, которые были доступны для выявления и имели первостепенное значение. В результате отдельных, избирательно исследованных неврологических признаков складывалась картина повреждения мозга и тяжести состояния больного.

Неврологические симптомы при тяжелой черепно-мозговой травме по своему характеру подразделяли на симптомы выпадения, раздражения и разобщения. Симптомы разобщения (первичные и вторичные) чаще всего развивались при диффузном аксональном повреждении мозга. Неврологические симптомы также подразделялись по происхождению на: общемозговые, очаговые, стволовые и оболочечные.

Общемозговые симптомы - клинические признаки поражения головного мозга, более характерные для острого периода ЧМТ и определялись состоянием сознания. Для больных с тяжелой черепно-мозговой травмой выделялись следующие градации состояния сознания: сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома терминальная. Длительность и глубина первичного нарушения сознания - важнейший показатель тяжести черепно-мозговой травмы.

Очаговые симптомы - клинические признаки локального поражения головного мозга лежали в основе топической диагностики ЧМТ и её последствий. Длительность и выраженность их во многом зависела от степени травматического повреждения мозговой ткани.

Стволовые симптомы - клинические признаки поражения ствола головного мозга. Различали первичные симптомы повреждения ствола в момент получения ЧМТ и вторичные, вызванные дислокацией ствола, нарушением его гемодинамики и гипоксии.

Оболочечные симптомы - клинические признаки раздражения мозговых оболочек вследствие субарахноидального кровоизлияния, повышения внутричерепного давления, определяли двумя пробами: ригидность затылочных мышц и симптом Кернига, обращая особое внимание на диссоциацию по оси тела.

При клинической оценке судорожных припадков (парциальных или генерализованных) учитывались сроки их возникновения после ЧМТ, количество и частоту пароксизмов.

Учитывая тяжесть состояния больных и выключение сознания наиболее надежным признаком и доступным для исследования является состояние зрачка, его размеры, форма, асимметрия, характер фотореакции, а также роговичный рефлекс.

При исследовании мышечного тонуса оценивали одно- или двухсторонний характер его изменения, диссоциацию по оси тела. При наличии гипертонуса определялся его тип и обращали внимание на позу больного.

Сухожильные и периостальные рефлексы с конечностей исследовались по стандартной технике. При их оценке учитывались возрастные особенности, степень выраженности ответной реакции в сторону повышения или снижения и симметричность. Исследованию брюшных рефлексов отводилось определенное значение. При поражении пирамидной системы брюшные рефлексы исчезали первыми, а восстановление их ранее отсутствовавших являлось прогностически благоприятным признаком.

Результаты обследования больных

За период с 1996 по 2006 год проведено нейрофизиологическое исследование с фиксацией неврологического статуса 427 пациентам, находившимся в коматозном состоянии различной этиологии. Критериями исключения были пациенты, находившиеся в коматозном состоянии вследствие сосудистых, гипоксических, токсических и дисметаболических нарушений. В исследуемой работе представлен анализ результатов обследования, лечения и исхода тяжелой ЧМТ 104 больных. На первом этапе (с 1996 по 1999 год) проведено обследование 47 больных. До 2000 года вызов нейрофизиолога проводился в основном для констатации терминального состояния и смерти мозга. Это было связано с задачами центра трансплантации органов. Аппаратное (портативное) оснащение и наличие в штате нейрофизиолога имелось только в группе подбора потенциальных доноров. За этот период проведен анализ имеющихся литературных данных и собственного материала и определены основные критерии функционального состояния головного мозга у больных в коме.

С 2000 года начаты мониторинговые нейрофизиологические исследования, основной целью которых являлось определение адекватности проводимого лечения, ближайшее и долгосрочное прогнозирование, выявление развития вторичных повреждений мозга. Полученные данные исследования ЭЭГ, уточненные данными других дополнительных методов обследования, формировали критерии информативности тех или иных электроэнцефалографических признаков при исследовании наиболее тяжелой категории больных с ЧМТ в коме.

Все больные с черепно-мозговой травмой при поступлении в лечебное учреждение после оценки тяжести состояния подразделялись на две группы. Первая - это больные с общей оценкой состояния легкой и средней степени тяжести. Вторая группа - больные с тяжелой черепно-мозговой травмой с выраженными нарушениями витальных функций дыхания и кровообращения, больные в тяжелом, крайне тяжелом и терминальном состоянии с угнетением сознании до комы различной степени (умеренная, глубокая, терминальная). Больные второй группы, 104 пострадавших, находились на лечении в условиях реанимационного отделения и составили материал данного исследования.

Похожие диссертации на Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс]

Особенности патогенетических механизмов и клинического течения черепно-мозговой травмы легкой степени у детейЯгудин, Гайяз Теминдерович

Особенности течения последствий легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмы у больных трудоспособного возраста (клинические и социальные аспекты)Писчаскина Наталья Юрьевна

Особенности клинического течения и лечения последствий черепно-мозговых травм, полученных в боевых условияхБодруг Василий Павлович

Клинико-иммунологические особенности течения перинатального поражения центральной нервной системы гипоксического генеза у детей первого года жизниГуляева Светлана Петровна

Клинико-иммунологические особенности течения и медикаментозной коррекции хронической ишемии и инфаркта головного мозгаЩуковский Николай Валерьевич

Нестабильная стенокардия и эссенциальная гипертензия: своеобразие клинико-функционального течения, особенности терапииСерговский, Андрей Валерьевич

Клинико - электрофизиологические особенности течения ретробульбарного неврита и прогнозирование исхода заболеванияИонкина, Ирина Валерьевна

Клинико-электрофизиологические особенности и течение эпилепсии в различных возрастных группахКалинин Владимир Анатольевич

Клинико-иммунологические и нейроэндокринные особенности течения генерализованной формы миастенииЦинзерлинг Наталья Всеволодовна

Эпидемиологические аспекты и клинико-нейрофизиологические проявления диабетической полиневропатии у жителей Республики КомиСахаров Вячеслав Юрьевич