Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .12
1.1. Эпилепсия и возраст. Эпилепсия у детей, юношей, взрослых и пожилых...12
1.2. Возрастная семиология и эпидемиология припадков. Трансформация эпилепсии 18
1.3. Патогенетические механизмы эпилептогенеза 22
1.4. Эволюция отдельных форм эпилепсии у детей и подростков 27
1.5. Идиопатические генерализованные эпилепсии с дебютом в различные возрастные периоды
1.6. Трансформация симптоматических фокальных форм эпилепсии в различных возрастных группах .39
1.7. Изменения высших психических функций при эпилепсии и роль противоэпилептических препаратов в их коррекции .46
1.8. Возрастная эволюция электроэнцефалограммы в норме и при эпилепсии..52
ГЛАВА 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования 66
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений .66
2.2. Методы исследования 70
2.2.1. Оценка психомоторного развития ребенка 71
2.2.2. Нейропсихологическое исследование 72
2.2.3. Нейровизуализационные методики .74
2.2.4. Электроэнцефалография 75
2.2.5. Исследование зрительных вызванных потенциалов .77
2.2.6. Методы статистической обработки результатов исследования... 78
ГЛАВА 3. Особенности течения эпилепсии у детей раннего возраста .80
3.1. Группы эпилептических синдромов и формы эпилепсии с дебютом в раннем детском возрасте 80
3.2. Данные анамнеза 81
3.3. Клиническая характеристика эпилептических синдромов
3.3.1. Генерализованные идиопатические эпилепсии. 83
3.3.2. Фокальные эпилепсии 88
3.3.3.Эпилептические энцефалопатии. Синдром Веста .91
3.3.4. Фебрильные приступы
3.4. Изменения неврологического статуса .93
3.5. Результаты нейровизуализационных исследований 96
Резюме .98
ГЛАВА 4. Клиническая характеристика эпилепсии в детском, юношеском и молодом возрасте
4.1. Данные анамнеза заболевания .101
4.2. Течение эпилепсии в детском, юношеском и молодом возрасте
4.3. Особенности клинической картины эпилептических припадков при идиопатических эпилепсиях 105
4.4. Особенности клинической картины эпилептических припадков при симптоматических и криптогенных эпилепсиях 108
Резюме .111
ГЛАВА 5. Клиническая характеристика эпилепсии в зрелом и пожилом возрасте
5.1. Анамнестические данные .113
5.2. Особенности развития и течения заболевания 116
5.3. Клиническая характеристика припадков у исследованных больных 1 5.3.1. Генерализованные эпилепсии .118
5.3.2. Парциальные эпилепсии .120
Резюме .123
ГЛАВА 6. Электроэнцефалография в норме и при эпилепсии в различных возрастных группах 125
6.1. К вопросу о нейродинамических механизмах формирования электроэнцефалограммы человека 125
6.2. Формирование и изменения ЭЭГ по возрастным этапам 128
6.3. Электроэцефалограмма при эпилепсии у детей раннего возраста .132
6.4. Электроэнцефалограмма у больных эпилепсией юношеского возраста 142
6.5. Электроэнцефалограмма у больных эпилепсией пожилого возраста .147
6.6. Видео-ЭЭГ-мониторинг и вызванные потенциалы мозга .150
6.6.1. Видео-ЭЭГ-мониторинг в диагностике эпилепсии 150
6.6.2. Вызванные потенциалы головного мозга .157
Резюме .165
ГЛАВА 7. Закономерности течения эпилептического процесса в различные возрастные периоды 170
7.1. Обоснование выбора методик статистического анализа и математического
моделирования .170
7.2. Анализ генеральной совокупности пациентов .171
7.3. Математическое моделирование эпилептических припадков в различных
возрастных группах с использованием методик теории катастроф .185
Заключение .199
Выводы .208
Практические рекомендации .210
Литература
- Патогенетические механизмы эпилептогенеза
- Электроэнцефалография
- Клиническая характеристика эпилептических синдромов
- Особенности клинической картины эпилептических припадков при идиопатических эпилепсиях
Введение к работе
Актуальность проблемы. Эпилепсия является распространенным заболеванием
нервной системы. Так, заболеваемость эпилепсией составляет от 48 до 69 случаев на 100000
человеко-лет в Европейских странах (Christensen J., 2007; Martines L. et al., 2009);
распространенность в России – 3,4 случая на 1000 населения (Гусев Е.И., Гехт А.Б. и соавт.,
2013). Эпилепсия – заболевание, диагностируемое у пациентов любого возраста. Уровень
заболеваемости значительно меняется в разных возрастных группах, в раннем детском
возрасте показатели высокие, меньшие – в зрелом возрасте, и второй подъем
заболеваемости - после 50 лет (Hauser W.A.,1999; Martines L. et al., 2009). В последние годы отмечаются уменьшение абсолютных показателей числа больных детей и значительное увеличение числа взрослых, больных эпилепсией, что связано с ростом количества симптоматических форм заболевания (Гусев Е.И., Гехт А.Б. и соавт., 2013).
Эпилепсия длится в среднем около 10 лет, но тем не менее эпилепсией страдает всю жизнь до 20-30% пациентов. У 30% больных наблюдается более одного эпилептического приступа в месяц. Количество наблюдений с длительной инвалидизацией, связанной с эпилепсией, насчитывается во всем мире более 10 миллионов (Kaplan Y. et al., 2001). Прогредиентное течение заболевания с развитием вторичных эпилептических очагов и вовлечением в процесс всего головного мозга обусловливает необходимость ранней диагностики и своевременного адекватного лечения (Петрухин А.С., 2012).
В процессе болезни отмечается динамика эпилептического состояния: варьирует клиническая картина эпилепсии, изменяется электроэнцефалограмма, выявляются изменения когнитивных функций и др. Трансформация клинической картины эпилепсии со временем может определять прогноз заболевания, развитие резистентности к проводимой противоэпилептической терапии, а также требовать проведения коррекции когнитивных функций, поэтому изучение возрастной эволюции и трансформации эпилепсии является актуальной проблемой эпилептологии.
Течение эпилепсии у детей и взрослых имеет свои особенности. У детей
пароксизмальные состояния встречаются значительно чаще, чем у взрослых (Гузева В.И.,
2007; Мухин К.Ю., 2008; Olaffson E. et al., 2005). В последнее время частота
пароксизмальных состояний у детей в структуре детской заболеваемости возрастает (Birbeck G.L., Kalichi E.M., 2004). Изучение клинико-патогенетических закономерностей развития эпилептического синдрома у детей, а также особенностей его диагностики, лечения и профилактики определяется как множественностью этиологических факторов и возможностью трансформации эпилепсии, так и клинической недифференцированностъю пароксизмальных состояний, динамизмом и гетерохронностью развития функций головного
мозга ребенка (Зенков Л.Р., 2010). В последние годы установлено, что показатели заболеваемости эпилепсией стабильны в целом в популяции, но в различных возрастных группах динамика этих показателей имеет существенные различия (Гусев Е.И. и соавт., 2013). Уже с 60-х годов прошлого столетия частота эпилепсии неуклонно снижается у детей и растет у пожилых (Christensen J., 2007; Martines L. et al., 2009; Hauser W.A., 2013). До трети случаев эпилепсии манифестирует в возрасте старше 60 лет, причем в возрасте 70 и более лет даже частота эпилепсии в 2-3 раза превышает частоту эпилептических припадков у детей, особенно в развитых странах (Hauser W.A., 2013). Мало того, диагностика эпилепсии позднего возраста нередко осуществляется, спустя несколько лет после первых эпизодов заболевания (Котов А.С. и соавт., 2011).
Эпидемиологические исследования, проведенные в развитых странах, показали значимость эпилепсии у больных пожилого возраста как важной медико-социальной проблемы современного общества, требующей детального изучения в связи с увеличением продолжительности трудоспособного периода жизни (Карлов В.А., 2012; Гехт А.Б. и соавт., 2013; Лебедева А.В., 2013; Galimberti C.A. et al., 2002; Kraemer G., 2003 и др.).
Особенности манифестации эпилепсии и ее электроэнцефалографические паттерны у
больных эпилепсией в отдельных возрастных периодах изучены недостаточно.
Анализируется грубая органическая патология, тогда как динамика морфологических и
функциональных параметров головного мозга ускользает от внимания врача (Loscher W.,
Schmidt D., 2011). В связи с этим, необходимо изучение возрастных особенностей
эпилепсии, причин и направлений ее трансформации с целью адекватной своевременной медико-психологической помощи пациентам на всех этапах болезни.
Цель исследования: Оптимизация тактики ведения больных и прогноза заболевания на основании выявления закономерностей течения эпилепсии в различные возрастные периоды и представления модели эпилептогенеза в возрастном аспекте.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности течения эпилепсии в зависимости от возраста пациента
и возраста манифестации заболевания.
2. Определить возрастные критерии «поздней» эпилепсии.
3. Проанализировать диагностическую ценность стандартных
электрофизиологических методик в первичной диагностике и мониторинге клинической
эффективности терапии эпилепсии.
4. Выявить различия структуры эпилепсии в детском и пожилом возрасте.
5. Разработать модель прогноза ремиссии эпилепсии с использованием результатов
исследования вызванных потенциалов головного мозга в различных возрастных группах.
6. Создать модель патогенеза эпилепсии в различных возрастных группах на
основании результатов вызванных потенциалов головного мозга с использованием математического аппарата теории катастроф.
Научная новизна. Изучены особенности манифестации и течения эпилепсии в
возрастном аспекте в рамках крупного промышленного региона на основании длительного
проспективного наблюдения (более 10 лет). Дана комплексная оценка клинико-
электрофизиологических характеристик различных клинических форм заболевания,
выявлены факторы возникновения фармакорезистентных форм эпилепсии.
Проведен анализ течения эпилепсии в различных возрастных группах с
использованием методик статистического моделирования. Разработан алгоритм оценки результатов исследования зрительных вызванных потенциалов для прогноза ремиссии эпилепсии.
Созданы модели патогенеза эпилептических припадков у больных различных возрастных групп. Предложены две полезные модели, защищенные патентами, для оказания помощи больным эпилепсией. Получены свидетельства о государственной регистрации на базу данных больных эпилепсией и программу ввода, обработки и анализа показателей пациентов с эпилепсией, на программу математической обработки результатов анализа исследования вызванных потенциалов мозга на обращенный шахматный паттерн больных эпилепсией; подана приоритетная заявка на метод диагностики эпилепсии.
Практическая значимость. Выявленные факторы, влияющие на возникновение эпилепсии, возраст начала заболевания и клинико-электрофизиологические данные позволяют с наибольшей вероятностью выбрать максимально эффективный вариант терапии.
Дифференцированный подход к диагностике и терапии эпилепсии в различных возрастных группах позволяет ускорить подбор адекватной фармакотерапии, увеличить процент выхода пациентов в ремиссию и ее стойкость.
Положения, выносимые на защиту:
1. Эпилепсия является актуальным неврологическим заболеванием во всех
возрастных группах. Структура причин возникновения эпилепсии в различных возрастных
группах значимо отличается.
2. Стандартные диагностические методики, используемые у пациентов с эпилепсией,
не всегда позволяют установить этиологию заболевания. Доля криптогенных эпилепсий
среди всей эпилепсии достигает 34,2%.
3. Течение эпилепсии зависит от формы заболевания, возраста пациента,
выраженности изменений на МРТ головного мозга и рутинной ЭЭГ. Стойкость наступления
ремиссии эпилепсии можно подтвердить, используя длиннолатентные зрительные вызванные потенциалы головного мозга.
-
С возрастом патогенетические механизмы генерации эпилептических припадков претерпевают возрастные изменения. Границей «ранней» и «поздней» эпилепсий условно можно считать возраст 29 лет. Эпилепсии, возникшие до указанной возрастной границы и позже, значимо отличаются по течению. «Переход» через данную возрастную границу трансформирует текущую эпилепсию в резистентную с нарастанием когнитивных нарушений.
-
Разработанный алгоритм программного обеспечения для исследования вызванных потенциалов головного мозга с расчетом соотношений площадей позитивного и негативного компонентов позволяет прогнозировать достижение ремиссии у пациентов с эпилепсией и выявлять патогенетический вариант эпилептогенеза, что способствует дифференцированному подбору терапии.
-
Моделирование результатов исследования с использованием математического аппарата теории катастроф позволяет рассматривать эпилептогенез созревающего мозга как «жесткое» возбуждение нейрональной активности (докритическая бифуркация Хопфа), а стареющего – как «мягкое» возбуждение (закритическая бифуркация Хопфа).
Апробация работы. Материалы исследования доложены на IX Европейском конгрессе по эпилептологии (Родос, Греция, 2010); на научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний» (Саранск, 2012); на Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии» (Саратов, 2013); на I Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложных состояний в работе многопрофильной больницы» (Димитровград, 2013); на Всероссийской конференции с международным участием «Трансляционная медицина – инновационный путь развития современной психиатрии» (Самара, 2013); на XIV Международной научно-технической конференции «Проблемы техники и технологий телекоммуникаций» (Самара, 2013); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпилептологии в неврологической практике» (Казань, 2014).
Внедрение в практику. Результаты работы используются в лекционном курсе и практических занятиях по теме: «Эпилепсия» на кафедре неврологии и нейрохирургии со студентами IV и V курсов факультета медицинской психологии, лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Результаты исследования используются в работе неврологических отделений ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина и ГБУЗ ГБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Самары.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 работы, из которых 15 – в рецензируемых журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Личный вклад автора. Автором лично осуществлялось наблюдение за всеми
исследованными больными. Автором проанализированы карты наблюдения всех больных,
изучены течение заболевания и результаты лечения. Автор владеет методиками ЭЭГ и
исследования ВП головного мозга и лично оценивал результаты всех исследований. Автором
разработан алгоритм анализа результатов исследования зрительных ВП головного мозга;
проведен статистический анализ и математическое моделирование результатов
исследования.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 258 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 50 рисунками. Указатель литературы содержит 394 источника: 158 отечественных и 236 – зарубежных авторов.
Патогенетические механизмы эпилептогенеза
Подходы к дефиниции эпилепсии в настоящее время являются темой для дискуссий. В первую очередь, это связано с бурным развитием эпилептологии в последние десятилетия. Международные классификации эпилептических припадков (1981), эпилепсий и эпилептических синдромов (1989) пересматриваются; активно обсуждаются как терминология, так и методология новой классификации эпилепсии. Ниже приведено несколько определений эпилепсии, наиболее соответствующих дефиниции болезни.
Эпилепсия – заболевание, представленное определенной, хорошо документированной этиологией, характеризующееся в качестве основного проявления повторными эпилептическими припадками, не являющимися непосредственными проявлениями острой патологии мозга (Карлов В.А., 2010).
Эпилепсия – заболевание мозга, характеризующееся стойким предрасположением к генерированию эпилептических припадков и нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Дефиниция эпилепсии требует появления, по меньшей мере, одного эпилептического припадка (ILAE, Fisher R.S. et al., 2005).
Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, психических или мыслительных функций (Петрухин А.С., 2000).
Эпилепсия занимает в структуре неврологических заболеваний третье место (Петрухин А.С., 2000). В мире заболеваемость эпилепсией колеблется от 48 до 111 на 100 000 населения (Lavados J. et al., 1992; Christensen J., 2007; Martines L. et al., 2009; Chong J. et al., 2013), в США и Европе – в среднем 51 на 100 000 (Hauser W. et al.,1993). Заболеваемость эпилепсией наиболее высока в детском возрасте, особенно в раннем возрасте, и в пожилом (старше 60 лет). До 75% случаев впервые приступы возникают до 16 лет с максимальной заболеваемостью до 10 летнего возраста (Петрухин А.С, 2000; Карлов В.А., 2010; Мухин К.Ю., 2014). Заболеваемость эпилепсией у детей в России составляет от 41 до 83 случаев на 100 000 детского населения, с максимумом среди детей первого года жизни – от 100 до 233 случаев на 100 000 (Гузева В.И., 2007). По данным О.Л. Бадаляна (2004), заболеваемость эпилепсией в зависимости от возраста распределяется следующим образом: в течение первых двух лет жизни дебют эпилепсии отмечается у 17% больных; у детей старше 2 лет до подросткового возраста заболевание манифестирует в 47% случаев, в подростковом возрасте – в 13 %, и у взрослых – в 23% случаев.
Следует согласиться с выделением четырех периодов по степени риска возникновения и клиническим проявлениям эпилепсии в процессе созревания мозга у детей и подростков: неонатальный период – характеризуется нечетко очерченными припадками, в основном, билатеральными тоническими и клоническими; период от 3 месяцев до 3 лет – характеризуется возникновением специфических синдромов инфантильных спазмов, Леннокса-Гасто; период от 3 лет до подросткового возраста – характеризуется преобладанием криптогенных и идиопатических эпилепсий и четкой очерченностью припадков; юношеский период – характеризуется также преобладанием криптогенных и идиопатических форм, разнообразием припадков. Многие авторы указывают на возможность дальнейшей эволюции одного эпилептического синдрома в другой (Ohtahara S. et al., 1990; Aicardi J., 1992; Hauser W., 1992; Holmes G., 1997). Течение многих эпилепсий, особенно в детском возрасте, характеризуется эволюцией семиотики приступов и трансформацией одного эпилептического синдрома в другой (Темин П.А., 1999; Воронкова К.В., 2007). Отдельно выделяется понятие «поздней эпилепсии» (epilepsia tarda), возрастные рамки которой до сих пор не определены. В разные годы исследователи поразному относились к возрастным границам и считали, что «поздняя» эпилепсия дебютирует после двадцатилетнего возраста (Gowers W.R., 1992; Kraemer G., 1990), 20 - 25 лет (Livingstone S., 1956), старше 25 лет (Serafetinides E.A., 1962), старше 30 лет (Сараджишвили П.М., 1977; Карлов В.А., 2010), до 40 лет (Woodcock S. et al., 1997), старше 45 лет (Kuhlo W. et al., 1971), после 50 лет (Niedermeyer E., 1958), причем одни авторы рассматривают позднюю эпилепсию как симптоматическую, а другие – как идиопатическую с поздним началом приступов (Давиденков С.Н., I960; Livingstone S., 1956; Niedermeyer В., 1958). Показано, что в 1/3 случаев эпилепсия возникает у пожилых пациентов, а в возрасте 70 лет частота заболевания в 2-3 раза превышает частоту эпилепсии у детей (Hauser W.A., 1991). Более того, автором показано, что после 70 лет риски манифестации эпилепсии выше, чем в первые десять лет жизни. После исключения всех известных факторов риска эпилепсии: черепно-мозговых травм (ЧМТ), инсультов, деменций, гипертонической болезни, инфекционных поражений нервной системы, именно возраст является тем фактором риска, который с коэффицентом 1,3 на каждые 10 лет жизни после 30 лет увеличивает частоту возникновения эпилепсии (Hauser W.A. et al, 1990). По данным других авторов, эпилепсия у людей старше 60 лет встречается в 1,5% (Raynor R.B. et al., 1959), в 10% (Wolf P., 1983) наблюдений. Эпилепсию у больных старше 60 лет (Loiseau P.,1995), 65 лет (Mamoli В., 1993) или даже 55 лет (De la Court et al., 1996) относят к «эпилепсии пожилых», до этого периода заболевание носит название «эпилепсия взрослых», а после – «эпилепсия стариков» или «самых старых» (Suzman R.M. et al., 1992). Необходимо различать эпилепсию, впервые возникшую у лиц старше 55, 60 или 65 лет – «эпилепсию пожилых» и эпилепсию, диагносцированную до этого возраста, то есть, с более молодого возраста – «стареющую эпилепсию» (Jallon P.P., Loiseau P., 1995). Классическое описание этиологии, клиники и прогрессирования эпилепсии основывалось ранее на анализе течения заболевания у молодых больных эпилепсией, так как существовала точка зрения, что эпилептические припадки чаще возникают в первое десятилетие жизни, и затем, по мере увеличения возраста, эпилептическая готовность взрослого и стареющего головного мозга прогрессивно снижается. Еще в 1881 году W.R. Gowers проанализировал 1450 пациентов с эпилепсией и выяснил, что менее 5% были старше 60-летнего возраста.
Электроэнцефалография
Особое положение среди эпилепсий детского возраста занимают возрастзависимые идиопатические формы, изменения клинической картины которых генетически детерминированы. Системные наследственные заболевания (факоматозы, болезни Лафора, Унферрихта-Лундборга и др.), приводящие к симптоматическим эпилепсиям, в процессе своего развития также вызывают дальнейшее эволюционирование эпилептической болезни, что связано с прогрессирующим поражением вещества мозга. Эпилепсия у детей имеет свои особенности. Это неразвернутые рудиментарные формы и специфическая возрастная трансформация; возникновение возрастспецифичных приступов, в частности, инфантильные спазмы. Регистрируются специфические ЭЭГ-паттерны: феномен «вспышка угнетение», гипсаритмия, электрический эпилептический статус медленноволнового сна, миграция очага эпилептиформной активности. Течение заболевания в этот возрастной период разнообразно: от абсолютно неблагоприятного до спонтанного самопроизвольного выздоровления. Некоторые формы болезни, характерные для детского возраста, могут эволюционировать в подростковом периоде в другие формы эпилепсии.
Пубертатный период имеет гендерные осбенности. У девочек это возрастной интервал от 13-14 до 18 лет, у мальчиков от 15-16 до 19-20 лет (Доскин В.А., Келлер X. и соавт., 1997). Половое созревание представляет собой критический переход от ювенильного состояния к взрослому. Подростковый возраст отличает как повышенный риск ряда заболеваний, так и особенности их проявления.
Проблема эпилепсии у подростков представляет особый интерес по следующим причинам: частый дебют эпилепсии в подростковом возрасте (семейная височная эпилепсия, ювенильная миоклоническая эпилепсия); нередко персистирование или трансформация форм болезни; негативное влияние эпилепсии на изменяющийся организм подростка; повышение риска развития психического дефекта и поведенческих расстройств, включая девиантное поведение; появление признаков фармакотерапевтической резистентности; пролонгирование припадков в последующие годы жизни.
Существуют истинно юношеские формы эпилепсии с характерным возрастом дебюта и особенностями течения, включая влияние приступов на высшие психические функции подростка. К ним относятся юношеская абсанс-эпилепсия и юношеская миоклоническая эпилепсия. В целом факторами риска эпилепсии в подростковом возрасте являются наследственное отягощение, патология периода новорожденности, фебрильные судороги, черепно-мозговая травма (Карлов В.А., Петрухин А.С., 2002). Основные факторы провокации эпилепсии у подростков – это первый менструальный цикл у девочек и депривация сна и психоэмоциональный стресс, преобладающие у мальчиков. Интересно, что дебют эпилепсии в подростковом возрасте модифицирует такой существенный фактор, как распределение приступов в цикле сон-бодрствование. Приступы преобладают в бодрствовании и отсутствуют во сне у подростков обоего пола (Карлов В.А., Петрухина А.С., 2002), что указывает на определенные особенности взаимоотношений между эпилептическими очагами и неспецифическими системами мозга (Мухин К.Ю., 2000). Для эпилепсии подросткового возраста характерна несвоевременная диагностика при изолированных миоклониях при юношеской миоклонической эпилепсии. Часто эта форма распознается при присоединении генерализованных тонико-клонических судорог, иногда через несколько лет после манифестации миоклоний (Мухин К.Ю., 2008; Panayiotopoulos C.P., 2013).
В подростковом периоде не только формирование головного мозга определяет особенности когнитивных функций (Johnson М.,1993). С наступлением пубертатного возраста эпилептические припадки могут иметь особую связь с периодом пробуждения и циклический характер, усложняется тип и течение припадка, что сопровождается выраженными психопатологическими и поведенческими реакциями. Патогенетический механизм этой эволюции включает в себя перестройку нейронных сетей с завершением миелинизации комиссуральных связей, в частности, передних отделов мозолистого тела, что приводит к генерализации припадков за счет первичной билатеральной синхронизации активности с вовлечением медиобазальных отделов лобных долей. Играют роль и патогенетические механизмы эпилептогенеза, что обусловливает варианты трансформации приступов. В частности, при наличии структурного дефекта мозга при персистировании судорог происходит постепенное распространение эпилептического возбуждения по аномальным путям в новой зоне коры, то есть, эволюция эпилепсии. Генерализованные судорожные приступы пробуждения связаны с первичной билатеральной синхронизацией с вовлечением медиобазальных отделов лобных долей и медиальной части дополнительной моторной зоны, что наиболее характерно для детей и подростков (Niedermeyer E., 1991).
Большое влияние на формирование биоэлетрической активности мозга у подростков оказывают эндокринные изменения, связанные с половым созреванием (Власов П.Н. и соавт., 2013). Период активной гормональной перестройки, сопровождающейся колебанием уровня половых гормонов, изменяет характер эпилептических пароксизмов. Подтверждением этого является нередкий дебют эпилепсии в период полового созревания. Стероидные гормоны модулируют активность мозга, изменяют фенотип эпилепсии в пубертате у всех пациентов, а также во время менструального цикла, беременности и в менопаузе у женщин (Антонюк М.В. и соавт., 2008; Власов П.Н. и соавт., 2013; Мухин К.Ю., 2014).
Клиническая характеристика эпилептических синдромов
Нарушения высших психических функций (ВПФ) у больных с эпилепсией многообразны и возникают во всех возрастных группах. Их клиника и степень выраженности может различаться у детей и взрослых, и это необходимо учитывать при выборе терапии эпилепсии. Противоэпилептические препараты могут в одних случаях ухудшать, а в других – улучшать состояние ВПФ пациентов, одновременно оказывая и положительное воздействие на течение эпилепсии (Карлов В.А., 2010; Glauser T. et al., 2006).
Особенностью ЦНС ребенка является процесс ее непрерывного гетерохронного развития и созревания. Степень выраженности и детерминация процессов нарушения онтогенеза связаны с возрастным периодом в момент возникновения патологического воздействия, запускающего эпилептогенез. В свою очередь, пластичность формирования головного мозга у детей допускает вероятность компенсации при направленной коррекции сформированных нарушений (Новиков А.Е., 2010). У взрослых и пожилых людей длительный анамнез эпилепсии, грубое локальное или диффузное повреждение структур головного мозга, а также целый ряд других факторов могут приводить как к когнитивным нарушениям, достигающим уровня деменции, так и к другим продуктивным психическим расстройствам, которые часто менее чувствительны к проводимой терапии и психологической коррекции (Киссин М.Я., 2009; Михайлов В.А. и соавт., 2010).
Единой классификации нарушений ВПФ при эпилепсии не существует, но можно выделить следующие: когнитивные нарушения, психозы, изменения эмоционально-аффективной сферы, депрессии, мании, биполярные расстройства (Киссин М.Я., 2009; Михайлов В.А. и соавт., 2010). Кроме того, с риском развития когнитивных нарушений ассоциированы мужской пол, этиология, локализация очага в коре головного мозга, наличие интериктальной эпилептиформной активности, прием ПЭП, течение болезни, локальные структурные изменения, выраженность гидроцефалии и атрофии вещества головного мозга (Trimble M.R., 2002).
Общепринято рассматривать как вариант интеллектуальных нарушений в виде грубого дефицита мнестико-интеллектуальной сферы – умственную отсталость и эпилептическую деменцию. Если у детей раннего возраста могут наблюдаться различные степени умственной отсталости, как тотального нарушения ВПФ, то у детей более старшего возраста и взрослых могут развиваться деменции (Киссин М.Я., 2009; Михайлов В.А. и соавт., 2010). Тем не менее, чаще всего наблюдаются только локальные нарушения высших психических функций без признаков интеллектуального снижения, как правило, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями. Только в отдельных наблюдениях прогредиентно наростает тотальное нарушение ВПФ до степени эпилептического слабоумия (у детей или пожилых пациентов) или диагностируется умственная отсталость при злокачественных эпилептических энцефалопатиях раннего детского возраста (Cross J.H., 2013). Выраженной социальной дезадаптации пациентов также могут способствовать изменения аффективно-эмоциональной сферы. Некоторые симптомы возникают еще до манифестации основной клинической картины пароксизмов и их выраженность может усугубляться при обострении процесса. Хронической депрессией страдают 70-80% больных эпилепсией или имеют хотя бы один относительно непродолжительный депрессивный эпизод за время болезни, а суициды зарегистрированы в 8% случаев (Калинин В.В., 2004; Bagary M., 2011; Fountoulakis K.N. et al., 2012). Прослежены корелляции депрессивных расстройств с поздним началом заболевания (после 18 лет) и продолжительностью эпилепсии более 8 лет, гипометаболизмом в лобных отделах, эпилептиформной активностью на ЭЭГ в височных отделах, преимущественно левой гемисферы, фактом осознания заболевания, социальной дезадаптацией, использованием антиконвульсантов с ГАМК-эргическим механизмом действия (наиболее часто депрессию вызывают барбитураты), феноменом Ландольта (Trimble M.R., 2002).
Распространенность психозов при эпилепсии составляет 7%, заболеваемость – 10%. Наиболее значимыми факторами возникновения психозов, включая феномен «насильственной нормализации», являются: дебют эпилепсии в возрастном интервале 11-20 лет, длительность более 10 лет, на ЭЭГ регистрируется эпилептиформная активность в височных и лобных отделах преимущественно левой гемисферы, этиология эпилепсии (мезиальный темпоральный склероз, глиальные опухоли, гамартома, кортикальные дисгенезии), тяжелое течение заболевания, прием антиконвульсантов (терапевтические, токсические дозы, комбинированная терапия), резистентность к терапии, наличие поведенческих и когнитивных нарушений, осложненный семейный анамнез по психическим заболеваниям, женский полом, социальные факторы (Киссин М.Я., 2009; Михайлов В.А. и соавт., 2010; Trimble M.R., 2002). Необходимо отметить, что психоз может развиться и при отсутствии предшествующих психических нарушений в анамнезе.
У многих антиконвульсантов отмечено как противоэпилептическое действие, так и эффективность в отношении аффективных и других расстройств ВПФ. Предпринимались попытки использовать фенобарбитал у больных с манией, но его выраженный седативный, снотворный эффект и влияние на когнитивные функции, структуру личности, а также тяжелый синдром отмены, возникновение парадоксального возбуждения (особенно у детей) или депрессии резко ограничили его применение. Появление таких медикаментозных осложнений, как агрессия, аутоагрессия, синдром гиперактивности с дефицитом внимания (18-40% детей), нарушение сна, приступы гнева, оппозиционное поведение часто ассоциированы с приемом барбитуратов (Киссин М.Я., 2009; Михайлов В.А. и соавт., 2010).
Из группы бензодиазепинов широко назначаются пациентам клоназепам, лоразепам, клобазам, нитразепам, диазепам. Клоназепам и лоразепам широко применяются в лечении мании и диссомнии, а также панических, тревожных и фобических расстройств. При появлении препсихотической дисфории рекомендуется назначение препаратов бензодиазепинового ряда (Wolf Р., 2002). Вальпроаты и карбамазепины зарекомендовали себя в лечении симптомов депрессии, а также мании, причем антиконвульсанты в некоторых случаях оказались более эффективны, чем «специфическая терапия» литием. Среди новейших антиконвульсантов в лечении маний эффективны топирамат, окскарбазепин, леветирацетам. Ламотриджин эффективно купирует симптомы мании/гипомании, эутимии, смешанных расстройств. Кроме того, препарат наиболее эффективно стабилизирует настроение у пациентов, страдающих биполярным расстройством с быстрой цикличностью (Кисин М.Я., 2009; Shelton M.D. et al., 2002), а также применяется для профилактики депрессии в рамках биполярного расстройства II и I типов (Calabrese С. et al., 1999). Габапентин эффективен при лечении обсессивно-компульсивного синдрома, депрессий.
Особенности клинической картины эпилептических припадков при идиопатических эпилепсиях
Височные эпилепсии наблюдались у 21 ребенка (27,6%), среди них 15 мальчиков и 6 девочек. Разнообразие клинических проявлений в первую очередь было связано в преобладанием вегетативно-висцеральных приступов. Наиболее часто наблюдались припадки с вегетативно-сосудистыми проявлениями (10 наблюдений), которые характеризовались внезапным наростанием бледности кожного покрова, акроцианоза, реже –покраснения лица, ознобоподобного дрожания. Контакт с ребенком утрачивался частично или полностью. Длительность приступа – от 5 сек до 1 мин. По окончании припадка фиксировалась разной степени выраженности вялость, сонливость, редко тошнота, рвота. Абдоминальные приступы наблюдались несколько реже (у 5 детей) и проявляли себя внезапным возновением позыва на рвоту, реже собственно рвотой (у 1 ребенка), а также бледностью и резкой слабостью. Длительность припадков до 15-20 сек. Редкими были вестибулярные приступы, которые наблюдались нами только у одного ребенка. Клиническая картина приступа: в бодрствовании резко наростала бледность, ребенок начинал кричать, что у него кружится голова, появлялась выраженная атактическая походка, практически не мог ходить, падал. Длительность приступа – до 20-30 сек. Аффективные приступы наблюдались у 4 детей. Во время ночного сна у 2 из них резко возникало возбуждение, бурная двигательная активность, крик, выражение ужаса на лице, зубы стиснуты. У одного ребенка дважды наблюдалась вторичная генерализация с тонико-клоническими судорогами. Длительность приступов 1-2 мин. В дневное время приступы наблюдались у 2 других детей, начинались с нарастающей вялости, постепенная или резкая утрата контакта, ребенок совершал стереотипные псевдоцелесообразные движения. Во время припадка у одного ребенка отмечались различной локализации миоклонические подергивания, а у другого – тоническое напряжение в руках. Длительность приступов – 1-2 минуты.
В большинстве случаев клинические проявления затылочной эпилепсии маскировались вегетативно- висцеральными и адверсивными проявлениями. Во всех 4 наблюдениях (5,3%) диагноз был установлен после тщательного исследования результатов ЭЭГ и данных МРТ-исследования головного мозга. В качестве примера приводится следующее наблюдение.
Клинический пример 4. Наблюдение 148. Больной Т., 2 года 11 месяцев. Жалобы мамы на внезапно возникающие приступы, начинающиеся со рвоты, адверсии головы и глаз, резкой бледности, общей слабости, ребенок «обмякает», контакт крайне затруднен. Продолжительность припадка около 10-25 минут. Судорог не отмечается. Всего было 2 приступа в течение 1 года.
Анамнез заболевания: Ребенок болен с 1 года 10 месяцев, когда появились вышеописанные приступы, в связи с чем был госпитализирован в неврологическое отделение.
Анамнез жизни: Родился от II беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания, гестоза 2-ой половины, 1 преждевременных самопроизволных родов на сроке 32 недели. Вес при рождении 2100г. По Апгар 6 б. Развитие с темповой задержкой. Семейный анамнез по эпилепсии не отягощен.
Неврологический статус: Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Легкое сходящееся косоглазие. Сглажена правая носогубная складка. Других четких патологических изменений со стороны черепных нервов не выявлено. Чувствительная сфера: нарушений глубокой и поверхностной чувствительности нет. Убедительных парезов не выявлено; умеренная диффузная мышечная дистония; гиперкинезов нет; координаторные пробы выполняет с легким интенционным дрожанием; в позе Ромберга покачивается. Рефлекторная сфера: Сухожильные рефлексы несколько выше справа, брюшные рефлексы вялые. Положительный симптом Бабинского с 2-х сторон. Умеренная темповая задержка речевого развития.
Дополнительные методы исследования: МРТ головного мозга: расширение боковых желудочков (в центральной части до 1,1 см), единичный перивентрикулярный очаг кистозно-атрофических изменений в области затылочного рога левого бокового желудочка.
ЭЭГ (межприступный период, бодрствование): в фоновой записи доминирует дизритмичная альфа-подобная активность частотой 5-5,5 Гц амплитудой до 130 мкВ. Патологическое региональное дельта-замедление в левой затылочной области.
Диагноз. Последствия перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Внутренняя гидроцефалия, субкомпенсированная форма. Симптоматическая затылочная эпилепсия с редкими парциальными адверсивными вегетативно-висцеральными припадками. Симптоматическая фенокопия синдрома Панайотопулоса. Назначено лечение: трилептал 150 мг 2 раза в день. Следует отметить отсутствие в наших наблюдениях сенсорных парциальных приступов, что, возможно, связано с недостаточно развитыми речевыми навыками у детей данной возрастной группы.
В этой группе эпилепсий вторичная генерализация локализованных фокальных припадков наблюдалась нами у 26 больных, что составляет 56,5%. У детей раннего возраста преобладал особый вид эпилептических приступов - инфантильные спазмы. Диагностическими критериями синдрома Веста кроме инфантильных спамов также являлось наличие гипсаритмии на ЭЭГ и задержка психомоторного развития. Синдром Веста диагносцирован в 33,3% случаев - у 58 больных (38 мальчиков и 20 девочек). Идиопатический вариант синдрома Веста – у 15% детей, остальные – симптоматические. Манифестация приступов происходила наиболее часто в возрасте до 1 года (69,0% детей), реже до 2 лет – у 24,1%, и в возрате от 2 до 3 лет – у 6,9%. Припадки начинались с утраты контакта с ребенком, резкое сгибание головы и шеи (в виде кивка) вперед, подъемом рук вверх (флексорно-экстензорный вариант – 38 случаев) или сгибались (флексорный вариант – 15 случаев). Реже отмечались экстензорные приступы (3 наблюдения), которые характеризовали резкое разгибание головы, шеи, верхней половины туловища и нижних конечностей. Тоническая девиация глаз вверх или в сторону наблюдалась во время приступа у 8 детей; пароксизмальные вегетативные проявления в виде покраснения лица, непроизвольные гримасы с вокализмами - у 3 детей. Следует отметить наиболее тяжелое течение симптоматического варианта синдрома Веста как по частоте приступов, так и по выраженности задержки психомоторного развития. В качестве примера приводим следующее наблюдение. Клинический пример
![Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс]](/i/i/4420/189909.png "Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс] Сафина Альфия Габдулнасыровна")
