Содержание к диссертации
Стр.
ОГЛАВЛЕНИЕ 2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ —_6
ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОРОСЫ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ
ЭПИЛЕПСИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (обчор литературы) 14
1.1. Современные представлении о классификации, диагностических стандартах
эпилепсии 14
1.2. Современная тактика ведения беременности, ролора{решения, вопросы грудною
вскармливании при шнлепсии , ...26
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ. МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ —..35
2.1. Общая характеристика пациенток с лшленсней „ 35
2.2.1. Методы исследования беременных с эпилепсией „.50
2.2.2. Методы исследовании плода и новорожденных, родившихся 01 женщн с
шилелсиен — .53
2.2-3. Методы статистической обработки результатов исследования 56
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. В
РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ 57
Динамика час юты эпилептических пароксизмов во время беременности и раннем послеродовом периоде —57
Лналиі причин развития эпилептическою статуса во время беременности и раннем послеродовом периоде 71
3.3- Коррекция проти во эпилептической терапии во время
беременности „73
3.4. Динамика биоэлектрической активности головною мозга у женщин с
эпилепсией во время беременности _ —80
3.5. Анализ показателен качества киши в исследуемых группах 85
ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ. ПОСЛЕРОДОВОГО
ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С ЭПИЛЕПСИЕЙ 90
ГЛАВА 5. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ У ЖЕНЩИН С
ЭПИЛЕПСИЕЙ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ -105
ЗАКЛЮЧЕНИЕ _..Л15
ВЫВОДЫ 130
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 131
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 133
ПРИЛОЖЕНИЕ 153
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ В ДИССЕРТАЦИИ
АФП - альфа-фетопротеин
БЭА - биоэлектрическая активность
ВГСП - вторично-генерализованные судорожные приступы
ВСД- вегето-сосудистая дистония
ГВ - гипервентиляция
ГСП - генерализованные судорожные приступы
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДИ - доверительный интервал
ЗВУР - задержка внутриутробного развития
ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма
ИР - интерквартильный размах
ИФА - иммуноферментный анализ
КТ - компьютерная томография
М - медиана
МРТ - магниторезонансная томография
НХК - нейрохирургический корпус
ОФЭТ - однофотонно-эмиссионная томография
ПП11 - простые парциальные приступы
НЭП - иротивоэпилептические препараты
ПЭТ - позитронно-эмиссионаая томография
РАО - реанимационно-анестезиологчеекое отделение
РДС - респираторный дистресс-синдром
РИА - радиоиммунологический анализ
РФС - ритмическая фотостимуляция
СЗРП - синдром задержки развития плода
СПП - сложные парциальные приступы
ФПН - фетоплацентарная недостаточность
ЦНС - центральная нервная система ЭЭГ - электроэнцефалография
Введение к работе
Актуальность проблемы. Эпилепсия является одним из самых распространенных хронических заболеваний центральной нервной системы. Частота встречаемости эпилепсии в популяции достигает 0,3-2%. По данным ILAH (Международной противоэпилептической лиги), в России эпилепсией страдают около 500 тыс. человек при заболеваемости 54 тыс. в год. Женщины детородного возраста составляют в этой группе 25-40% [86].
В настоящее время в связи с внедрением новых нейровизуализационных
методов диагностики (КТ. МРТ, ОФЭТ, ПЭТ), ЭЭГ-видеомониюринга
изменилась диагностика эпилепсии. Внедрение новых
противоэпилептических препаратов (ПЭП) позволило совершить определенный прорыв в лечении эпилепсии. В настоящее время эпилепсия является потенциально излечимым заболеванием. Современная стратегия терапии эпилепсии позволяет добиться полной ремиссии эпилептических приступов у 70-80 % пациентов с хорошей социальной адаптацией и высокими стандартами жизни [87]. Поэтому за последние 10 лет количество беременных женщин с эпилепсией возросло в 4 раэа. В настоящее время частота встречаемости эпилепсии у беременных составляет около 0,5% (1 случай на 200 беременностей) [68, 103].
Несмотря на успехи в развитии эпилептологии, остается множество нерешенных вопросов в аспекте «эпилепсия и беременность». Имеющиеся при эпилепсии нарушения влияют на течение беременности и родов, развитие плода и состояние новорожденного, а в последующем и детей раннего возраста у таких женщин. Огромную роль здесь играет проводимая противоэпилептическая терапия. Большое значение имеет риск развития врожденных аномалий у детей женщин, принимающих ПЭП в первом триместре беременности. Проблема лечения эпилепсии у женщин должна учитывать множество определенных аспектов, таких как соотношение риск /
польза начальной терапии, выбор ПЭП. Существует мнение, что женщина с эпилепсией, принимающая ПЭП в течение первого триместра беременности, имеет шанс 92-96% рождения ребенка без уродств [3 1, 75, 82]. Это сравнимо приблизительно с 98% подобных явлений в общей популяции.
С другой стороны, существенные изменения гормонального, водно-солевого баланса при беременности не могут не повлиять на течение эпилепсии. Данные отечественной и зарубежной литературы отражают лишь отдельные фрагменты этой проблемы. Они не позволяют прогнозировать исход беременности и родов, а также дальнейшее течение эпилепсии после окончания беременности. По данным разных авторов, беременность в 50-85% случаев не влияет на частоту припадков, в 5-50% случаев приводит к снижению их частоты, и в 10-35% случаев приводит к учащению приступов [35, 70, 81, 103, 133]. Не исключено, что эти цифры отражают естественные колебания частоты приступов, вообще свойственные эпилепсии. С другой стороны, в большинстве случаев учащение приступов связано с нарушением регулярности лечения, как по вине пациенток, которые стараются скрыть свое заболевание от акушеров-гинекологов, так и по вине врачей, отменяющих ПЭП только из-за факта наступления беременности у женщины.
У части молодых женщин эпилепсия впервые манифестируется припадками в период беременности и у некоторых из них ограничивается только этим периодом, так называемая «эпилепсия беременности». Существует мнение, что в большинстве случаев впервые возникший в период беременности эпилептический приступ я&зяется проявлением латентно существовавшего или развившегося в ходе беременности церебрального процесса: сосудистой мальформацни. нарушения мозгового кровообращения, опухоли и др., требующих срочной диагностики и соответствующего лечения [53, 185, 191].
Одним из самых серьезных осложнений эпилепсии является эпилептический статус - такое состояние, когда припадки настолько часты.
что сознание между ними не восстанавливается, и фактически окончание одного приступа дает начало другому. Для практических целей следует считать, что длительный (более 30 минут) приступ или более трех ГСП. возникающих в течение 24 часов, являются состоянием, угрожаемых по развитию эпилептического статуса. Эпилептический статус, приводящий к выраженным гипоксическим изменениям в головном мозге и фетоплацентарном комплексе, является жизнеугрожающим состоянием, как для беременной женщины, так и для плода [37, 142].
Проводимые исследования предполагают, что риск акушерских осложнений у женщин с эпилепсией превышает таковой в популяции, но надежные статистические данные отсутствуют [70, 1 19]. Предполагается, что у женшин с эпилепсией чаще наблюдаются токсикозы беременности, несвоевременные роды (как преждевременные роды, так и перенашивание беременности) [135]. Вместе с тем, перинатальная смертность и частота проводимых по медицинским показаниям прерываний беременности несколько превышает среднестатистические показатели [ 185]. Также повышен риск развития кровотечений в родах и геморрагического синдрома у новорожденных, что связано с приемом ПЭП, влияющих на уровень факторов свертывающей системы крови за счет индукции печеночных ферментов [165].
В настоящее время эпилепсия, независимо от формы, типа приступов и
степени компенсации, необоснованно считается показанием к оперативному
родоразрешению [8, 40. 150]. При этом роды у рожениц с эпилепсией при
плановой беременности протекают без особенностей. Суммарный риск
развития генерализованного то ни ко-клон и чес кого припадка в родах и первых
суток после не превышает 2-3% [158]. Снижение потребности в
антиконвульсантах после родов обуславливает вероятность развития
интоксикации. что требует своевременной коррекции
противоэпилептических препаратов. С другой стороны, нарушение режима
сна и бодрствования, которое часто наблюдается в послеродовом периоде, могут привести к учащению припадков.
Одной из актуальных проблем остается вопрос о грудном вскармливании. В настоящее время очень распространено мнение, что грудное вскармливание при эпилепсии у матери недопустимо из-за отрицательного влияния ПЭП на новорожденного. На самом деле, попадание антиконвульсантов в кровь плода во время беременности выше, чем с молоком матери [ 129, 182]. Современные антиконвульсанты, которые применяются в настоящее время в большинстве случаев, не оказывают негативного действия на новорожденного [123, 145]. В некоторых случаях резкая депривация ПЭП «старого» поколения, который поступал с кровью матери, может вызвать у новорожденного так называемый синдром отмены [177].
В тесной связи с течением беременности и родов у больных эпилепсией находится вопрос о влиянии приступов и принимаемых ПЭП на плод и состояние новорожденного. По данным литературы, частота асфиксии у детей, рожденных больными эпилепсией, значительно увеличена по сравнению с популяцией [124, 168]. Отмечено более частое снижение у новорожденных показателей по шкале Апгар, вес новорожденных менее 2500 граммов, чаще встречаются уродства и пороки развития [71, 91, 155].
Таким образом, проблемы диагностики, терапии и профилактики, отсутствие единых принципов алгоритма ведения беременных неврологом и акушером-гинекологом делает актуальным изучение течения беременности и родов, состояние плода и новорожденного у женщин с эпилепсией.
Цель исследования - в процессе исследования разработать тактику терапии эпилепсии ПЭП при беременности, родах и послеродовом периоде, снизить частоту осложнений у беременных с эпилепсией и их новорожденных.
Исходя из поставленной цели, решались следующие
задачи исследования:
Ичучить особенности течения беременности и родов при эпилепсии, проследить динамику эпилептических приступов в гестационный и послеродовый периоды.
Исследовать причины рецидивов эпилептических приступов, развития эпилептического статуса во время беременности.
Определить критерии прогноза беременности и родов при эпилепсии.
Провести анализ эффективности, оценить безопасность медикаментозной проти воэп иле пти чес кой терапии для беременных и новорожденных.
Изучить особенности состояния новорожденных от матерей с эпилепсией.
Научная новизна
Впервые представлены результаты клинического течения различных форм эпилепсии - идиопатических. криптогенных и симптоматических - при беременности.
Определена эффективность и безопасность различных вариантов противоэпилептической терапии для беременных.
С помощью сравнительного анализа результатов ведения беременных женщин показаны преимущества совместного наблюдения эпилептолога и акушера-гинеколога.
Впервые показаны результаты катам нести чес ко го наблюдения за родившимися детьми у женщин с эпилепсией в ранний неонатальный период.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило уточнить возможности диагностики, особенности клиники и прогноза течения эпилепсии у беременных. Комплексный подход к ведению беременных женщин с
эпилепсией, сопоставление информативности методов
электрофизиологической и лабораторной диагностики позволили выделить наиболее значимые параметры для прогноза риска ухудшения течения эпилепсии и развития перинатальных осложнений.
Выработаны практические рекомендации по ведению женщин с эпилепсией во время беременности, родов и послеродовом периоде.
Внедрение в практику комплексного обследования беременных с эпилепсией в неврологических клиниках, женских консультациях, родильных домах позволяет повысить эффективность прогнозирования и профилактики развития осложнений эпилепсии в период беременности, снизить частоту осложнений у беременных и новорожденных. Положения, выносимые на защиту
1. Течение беременности и родов у женщин с компенсированной эпилепсией не отличается от течения беременности в популяции.
2. Неконтролируемое течение эпилепсии до беременности является фактором риска по развитию эпилептического статуса. Данное положение особенно актуально при симптоматических формах эпилепсии, сопровождающихся структурными изменениями височных и лобных областей головного мозга.
3. Критическим периодом для развития экзацербации эпилепсии являются 16-20 недели гестации.
4. Компенсированное течение эпилепсии с проводимой
противосудорожной терапией не является показанием для прерывания
беременности.
5. У беременных, страдающих эпилепсией, частота формирования
врожденных пороков развития у новорожденных превышает таковую в
популяции. Чаще формируются ишемические поражения центральной
нервной системы, что связано с повторяющимися судорожными приступами
в период беременности и проводимой противосудорожной терапией. Этот
факт необходимо учитывать и проводить профилактику плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода во время беременности и родов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них I - в лицензированном журнале.
Апробация работы
Результаты работы доложены на заседании врачей нейрохирургического корпуса ГКБ № 40 (2005), на заседаниях Проблемных комиссий по неврологии и нейрохирургии, акушерства и гинекологии Уральской государственной медицинской академии (2004, 2005), на заседании областного общества неврологов (2004).
Практическое внедрение результатов
Методика ведения женщин с эпилепсией во время беременности и в послеродовом периоде внедрена в практику специализированных врачебных эпилептологических приемов г. Екатеринбурга (Противоэпилептический центр на базе городской клинической больницы № 40, областной клинической больницы № 1), а также в практическую работу женских консультаций г. Екатеринбурга, областного меди ко-генетического центра, городского центра планирования семьи, родильных домов г. Екатеринбурга. Представленные в диссертации материалы, выводы и практические рекомендации используются на лекциях, семинарах, практических занятиях на кафедрах ФУ В нервных болезней и нейрохирургии, акушерства и гинекологии Уральской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. списка литературы, приложения. Диссертация
иллюстрирована 27 рисунками, 17 таблицами, 8 клиническими примерами. Список литературы включает 74 отечественных и 117 зарубежных источников.
