Введение к работе
Актуальность проблемы. Паркинсонизм (П) характеризуется неуклонным прогрессированием, неизбежной инвалидизацией больных и значительными социально-экономическими потерями общества. По данным разных исследователей, распространенность болезни Паркинсона (БП) колеблется от 65,6 до 187 случаев на 100000 человек общей популяции (Kessler J., 1978), а в возрасте 70-79 лет — от 300 до 1800 на 100000 населения (Kurland L., 1958; Rosati С. et al., 1980). Частота П в последние десятилетия нарастает, причем увеличивается число больных среди лиц трудоспособного возраста. Все это определяет большую медико-социальную значимость проблемы и необходимость дальнейшей разработки методов фармакотерапии и реабилитации. С внедрением в практику, кроме холиноли-тиков и амантадина, ДОФА-содержащих средств (ДСС), агонистов ДА рецепторов, ингибиторов МАО типа В, в лечении П были достигнуты несомненные успехи, в том числе и в нашей стране (Петелин Л.С, 1970; Столярова Л.Г. и др., 1979; Вейн А.М. и др. 1980; Бархатова В.П., 1988; Яхно Н.Н., 1994; Ehringer Н. et al., 1960; Cotzias J. et al., 1967).
Однако, применение всех этих средств не останавливает прогрес-сирование болезни, при их продолжительном назначении появляется ряд побочных эффектов и необычных прежде клинических феноменов, которые препятствуют проведению эффективной фармакотерапии и сами по себе требуют фармакологической коррекции (Столярова Л.Г. и др., 1979; Бархатова В.П., 1988; Яхно Н.Н., 1994; Les-
ser R. et al., 1979; Barbean A., 1980; Cedarbaum J., Olanow C, 1992).
В связи с этим, многие вопросы длительной эффективной фармакотерапии П, коррекции побочных эффектов (ПЭ) лекарственных средств и других патологических проявлений при длительном лечении, вопросы медико-социальной реабилитации остаются нерешенными (Rinne U., 1981; Koller W., 1987; Olanow С, Lieberman А., 1992; Huber S., Cummings J., 1992).
Нечетко определены такие основные понятия как тип течения и темп прогрессирования заболевания, адекватная и неадекватная фармакотерапия, не отработаны количественные критерии эффективности индивидуальной адекватной фармакотерапии.
Недостаточно изучены сопутствующие П мнестико-интеллектуальные нарушения и депрессивные расстройства и их влияние на течение болезни, эффективность фармакотерагаш, инвалидизацию и успешность проведения медико-социальной реабилитации. Не установлена роль ятрогенного фактора инвалидизации — недостаточная компетенция практических невропатологов в области диагностики, лечения и реабилитации П.
Не установлена эффективность нового подхода к лечению БП — внутримозговой трансплантации дофаминэргических нейронов мезенцефалона человеческого эмбриона в стриатум больного с БП.
Разработка всех этих вопросов представляет собой актуальную задачу клинической неврологии и является необходимым этапом на пути внедрения государственной системы организации помощи больным П, включающей как медицинские, так и социальные проблемы реабилитации.
Цель исследования: повысить эффективность индивидуальной фармакотерапии больных П на основе комплексного методического подхода к оценке состояния больного и результатов лечения; разработать научно-методические основы системы организации медико-
социальной реабилитации больных П. Задачи исследования:
-
разработать сметемный комплексный методический подход с определением и оценкой основных показателей, характеризующих индивидуальные особенности болезни и фармакотерапии; разработать оценочные критерии в условных количественных единицах;
-
определить сравнительную эффективность противопаркинсо-нических средств (ППС) как в условиях начальной монотерапии, так и в условиях длительной комбинированной терапии при прогрессирующем П;
-
определить виды побочных эффектов фармакотерапии П, типы клинического патоморфоза при длительном лечении ДОФА-содер-жащими средствами, а также подходы к их коррекции;
-
установить сравнительную фармакотерапевтическую эффективность ДОФА-содержащего препарата пролонгированного действия — синемета CR;
-
определить синдромологическую структуру сопутствующих П нейропсихологических расстройств (мнестико-интеллектуальные нарушения (МИН), депрессивные расстройства), разработать их характеристику по степени выраженности, определить корреляции с разными признаками, характеризующими заболевание, их влияние на социальную адаптацию больных и подходы к их коррекции;
-
провести неврологическую оценку эффективности операции стереотаксической внутримозговой трансплантации (ВМТ) дофами-нергической ткани мезенцефалона эмбриона человека в стриатум больного БП;
-
установить роль ятрогенных факторов инвалидизации (компетенция врача в области диагаостики и лечения П), влияющих на эффективность фармакотерапии и реабилитации, и разработать программу усовершенствования невропатологов в этой области;
8) разработать подходы к организации многозвеньевой системы медико-социальной реабилитации больных П на разных этапах болезни.
Научная новизна. Впервые на основе комплексного методического подхода с учетом индивидуальных особенностей фармакодинами-ки сформулированы понятия об "оптимальной индивидуальной дозе", "вынужденной эффективной дозе", адекватной и неадекватной терапии, типе течения и темпе прогрессирования П.
Впервые для оценки результатов фармакотерапии П предложены количественные показатели степени текущего эффекта фармакотерапии, степени стабильности эффективного лечения и индекс эффективности лечения П.
Предложено понятие клинического патоморфоза для определения клинических проявлений прогрессирующего П, обусловленных усугублением степени тяжести, побочным эффектом ДСС и развитием патологических феноменов в виде двигательных флуктуации.
Впервые установлено, что при замене традиционных ДСС сине-метом CR пролонгированного действия только в 1/3 случаев требуется повышать дозу леводопы; у 1/3 больных равный фармакотерапев-тический эффект удается получить при назначении равной дозы, а у 1/3 больных — даже при сниженной на 20-30% дозе. При "обратном" переходе к привычному ДСС после 2-месячного курса синеме-та CR тенденции к уменьшению кратности приема лекарств и увеличению продолжительности действия однократной дозы прослеживаются по меньшей мере в течение 2 месяцев.
Впервые количественно оценены сопутствующие МИН и депрессивные расстройства и определены подходы к их коррекции.
Впервые на основе специально разработанной "Шкалы самооценки социальной адаптации" (ШССА) предложено выделять 5 степеней социальной дезадаптации и состояние полной социальной
адаптации. Определены корреляции этих степеней со степенью тяжести заболевания.
Впервые в рамках участия в работе Российской группы Европейского проекта NECTAR по ВМТ ткани мезенцефалона эмбриона в стриатум больного с БП осуществлен неврологический контроль эффективности операции с количественной оценкой результатов по программе CAPIT, уточнены неврологические критерии показаний к операции и программа послеоперационного наблюдения.
Впервые компетенция врача-невропатолога в области диагностики и лечения П изучена с помощью методики объективного тестового контроля. Для повышения компетенции разработана и внедрена программа усовершенствования в этой области.
Впервые на федеральном и региональном уровнях разработана система организационных мер комплексной медико-социальной реабилитации больных П, объединяющая усилия Центра по экстрапирамидным заболеваниям нервной системы, его региональных филиалов и "медико-социальных групп диспансерного наблюдения и реабилитации".
Практическая значимость работы заключается в повышении эффективности диагностики и лечения П на основе предложенного комплексного методического подхода, который позволяет более эффективно осуществить программу длительного индивидуального лечения.
Установлены оптимальная продолжительность сроков подбора доз при монотерапии и подходы к выбору комбинированной терапии и ее динамической коррекции.
Предложено рациональное ограничение разовых доз и кратности приема лекарств в течение дня во избежание побочных эффектов и проявлений клинического патоморфоза. Предложены подходы к коррекции проявлений патоморфоза.
Предложена оценка сопутствующих паркинсонизму нейропсихоло-гических расстройств и подходы к их фармакологической коррекции.
Разработаны подходы к оптимальной тактике замены традиционных ДСС препаратом пролонгированного действия — синеметом CR.
Предложенные способы количественной оценки позволяют объективизировать эффективность проводимой терапии и повысить эффективность медико-социальной реабилитации.
Для непосредственной врачебной практики разработаны программы диспансерного наблюдения и медико-социальной реабилитации. Для осуществления этой программы разработаны основы деятельности "медико-социальная группа диспансерного наблюдения и реабилитации".
Разработанные критерии степени инвалидизации, дезадаптации и адаптации могут быть методической основой при определении группы инвалидности в комиссиях ВТЭ.
Внедрение. Подходы к диагностике и дифференцированному леченшо внедрены в практическую консультативную и лечебную работу Центра по экстрапирамидным заболеваниям нервной системы при кафедре невропатологии РМАПО на клинической базе — в неврологических отделениях и консультативной поликлинике клинической больницы им. С.П.Боткина.
Разработаны и внедрены тестовый контроль знаний курсантов циклов усовершенствования кафедры невропатологии РМАПО в области диагностики и лечения П, а также программа усовершенствования в этой области в рамках "школы-семинара" кафедры невропатологии РМАПО.
Материалы диссертации включены в Унифицированную программу усовершенствования врачей-невропатологов и внедрены на циклах усовершенствования по невропатологии и клинической ней-
рофармакологии для преподавателей ГИДУвов, ФУвов и медицинских ВУЗов, главных специалистов краев и областей, заведующих и врачей неврологических отделений больниц и поликлиник.
Подготовлено информационное письмо в Отдел психоневрологической помощи и Управление организации медицинской помощи населению Минздравмедпрома РФ "О мерах по организации системы социальной реабилитащш больных паркинсонизмом".
Издано учебное пособие "Экстрапирамидные заболевания нервной системы".
По предложенным методическим подходам к диагностике и повышению эффективности фармакотерапии больных паркинсонизмом получено 5 удостоверений на рацпредложения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Комплексный методический подход к диагностике и лечению П предлагает оценку всех факторов, определяющих индивидуальные особенности болезни, как факторов инвалидизирующих. Среди них основными являются биологические факторы (этиология заболевания), определяющие тип течения и темп прогрессирования болезни; клинические — форма и степень тяжести неврологического дефицита, сопутствующие неиропсихологические нарушения; социальные факторы — производственные и семейно-бытовые, влияющие на социальную адаптацию больного; ятрогенные — компетенция врача в области диагностики и лечения П.
-
Индивидуальная программа лечения больного П (как монотерапия, так и комбинированная терапия) должна осуществляться в пределах "фармакотерапевтического окна". Проявления клинического патоморфоза на фоне длительного лечения (и продолжительности болезни) подлежат адекватной фармакологической коррекции. Нередко в этих случаях оказывается неизбежным проводить терапию в режиме "вынужденной эффективной дозы".
-
Нейропсихологические расстройства, сопровождающие П, усугубляют тяжесть клинических проявлений, препятствуют эффективной терапии и социальной адаптации и требуют адекватной коррекции.
-
ВМТ дофаминэргических нейронов мезенцефалона эмбриона человека в стриатум больного с БП по терапевтической идеологии близка к лечению ДСС, так как применяется для коррекции дефицита дофамина в нигростриарной системе. Предварительные данные подтверждают, что этот метод лечения безопасен и значительно улучшает перспективы последующей фармакотерапии больных.
-
Для осуществления в масштабах страны в возможно полном объеме медико-социальной реабилитации больных П необходимо внедрение разработанной системы, объединяющей усилия: Отдела психоневрологической помощи Минздравмедпрома РФ, Центра по экстрапирамидным заболеваниям, Региональных филиалов Центра с организованными при них "медико-социальными группами диспансерного наблюдения и реабилитации", специальных "школ" для больных П и их родственников. В рамках этой системы должна быть внедрена разработанная программа усовершенствования невропатологов для повышения их компетенции в вопросах диагностики и лечения П.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании комиссии Миннауки России (XII, 1993), на заседании французской секции Европейской программы NECTAR (III, 1993, Париж), на совещании Европейской программы по нейтротрансплантации (IV, 1994, Франция), на международном симпозиуме по экстрапира-мидным нарушениям (IX, 1994, Любляна), на заседаниях семинара по актуальным вопросам использования нейротрансплантации при неврологической и нейроэндокринной патологии в рамках Государственной научно-технической программы "Здоровье населения России" (XI, 1994, Москва), на научно-практической конференции в
НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН (II, 1995, Москва), на заседании Московского общества невропатологов (III, 1995, Москва), на II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (IV, 1995, Москва), на секциях школы-семинара Московской областной ассоциации невропатологов "Актуальные вопросы неврологии" (VI, 1995), на I Российском съезде нейрохирургов (VI, 1995, Екатеринбург), на 7 Всероссийском съезде невропатологов (X, 1995, Н.Новгород), на научно-практических конференциях кафедры невропатологии РМАПО с участием курсантов цикла ТУ, сотрудников 9, 10, 44 неврологических отделений больницы им. С.П.Боткина (1994, 1995).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 работ в периодических медицинских изданиях, сборниках научно-исследовательских работ, материалов съездов, конференций и симпозиумов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 409 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (54 отечественных и 359 иностранных авторов). Содержит 100 таблиц и 10 рисунков и приложение.
