Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 15
Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении рецидива хронической боли у не оперированных и оперированных больных с поясничной формой дорсопатии 15
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования. 36
2.1. Общая характеристика больных. 36
2.2. Методы исследования. 37
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование. 37
2.2.2. Психологическое обследование. 39
2.2.3. Биохимические методы исследования. 41
2.2.4. Исследование качества жизни. 42
2.2.5. Методика ЭМГ - исследования. 45
2.2.6. Модернизированный спектрофотометрический комплекс КСВУ-23М. 45
2.2.7. Магнитнорезонансная томография. 46
2.2.8. Методы статистической обработки. 47
Глава 3. Результаты клинико-неврологического и психологического обследования, изучения качества жизни у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли до лечения. 48
3.1. Результаты клинико-неврологического обследования. 48
3.2. Оценка выраженности боли у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли до лечения по данным ВАШ. 52
3.3. Результаты психологического исследования неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли до лечения по данным «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии». 53
3.4. Показатели качества жизни. 55
Глава 4. Результаты биохимических, нейрофизиологических и МРТ-исследований у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли до лечения. 59
4.1. Данные биохимических исследований. 59
4.2. Исследование показателей системы гемостаза. 60
4.3. Результаты ЭМГ - исследований. 60
4.3. Данные МРТ - исследований. 60
Глава 5. Участие Са2+-зависимых механизмов в формировании рецидива боли у неоперированных и оперированных больных с хронической поясничной формой дорсопатии.
Глава 6. Обоснование применения кальций-модулирующих свойств ксидифона у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли и эффективность различных вариантов его введения. 70
6.1. Ксидифон, как средство регуляции кальций-зависимых механизмов развития рецидива хронической боли у больных с поясничной формой дорсопатии. 70
6.2. Эффективность применения в комплексной терапии перорального способа введения ксидифона при рецидиве хронической поясничной боли. 73
6.3. Исследования зависимости изменений спектральных характеристик гепариновой и ксидифон-содержащих мазей от дозы оптического воздействия. 84
6.4. Динамика болевого синдрома, психоэмоциональных нарушений и показателей качества жизни после курса светодиодной фотоматричной терапии (СФМТ) на основе фотофореза ксидифона и гепарина на мазевой основе у неоперированных и оперированных больных в период обострения хронической поясничной боли. 95
6.5. Оценка эффективности электрофоретического способа введения ксидифона и влияние его на динамику электрофизиологических, а также биохимических показателей в венозной крови. 106
Глава 7. Сравнительный анализ влияния различных способов введения ксидифона на динамику боли, психологических нарушений и показателей качества жизни у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли. 118
7.1. Особенности динамики болевого синдрома, по данным ВАШ. 118
7.2. Особенности динамики психологических нарушений, по данным «Госпитальной шкалы Тревоги и Депрессии». 120
7.3. Сравнительная оценка эффективности влияния различных способов введения ксидифона на показатели качества жизни у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли. 125
Обсуждение. 132
Выводы. 148
Практические рекомендации. 150
Список литературы. 151
- Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении рецидива хронической боли у не оперированных и оперированных больных с поясничной формой дорсопатии
- Психологическое обследование.
- Результаты клинико-неврологического обследования.
Введение к работе
1. Актуальность исследования.
Несмотря на использование комплекса лечебных мероприятий, острая поясничная боль в 20% случаев трансформируется в хроническую [Цурко В.В., 2006; Boswell MV, Shah RV, Everett CR et al., 2005], которая при условии рецидивирующего течения и отсутствия эффекта от консервативной терапии требует проведения оперативного вмешательства [Masui Т., Yukawa Y., Nakamura S., et al., 2005]. Но, даже после него рецидивы поясничной боли встречаются довольно часто, поэтому, столь велика частота повторных операций, составляющая от 1,36 до 32% [Isaacs R.E., Podichetty V.K., Sandhy F.A., et al., . 2005].
При этом в развитии рецидива хронической поясничной боли преобладают нейрофизиологические, биохимические и психофизиологические механизмы, базирующиеся на дисфункции периферических и центральных уровней нервной системы [Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Рудниченко В.А., 2003; Вейн A.M., Вознесенская Т. Г., Голубев В.П., 2002]. Включение последних в значительной степени осложняет течение основного заболевания за счет присоединения депрессивных расстройств, которые со временем становятся доминирующими в развитии и поддержании болевого синдрома, усиливая чувство бесперспективности лечения [Чахава К.О., 2004]. Все это затрудняет выбор 1 средств и методов патогенетической терапии рецидива хронической поясничной боли, в связи с образованием своеобразного «порочного круга» - «боль -депрессия - боль», как важного звена в каскаде психофизиологических нарушений [Currie S.R., Wang J., 2004].
Подобный каскад психофизиологических нарушений является одним из доминирующих факторов ограничения профессиональных и бытовых стереотипов, и как итог - социальной дезадаптации и снижения качества жизни [Воробьева О.В., 2006] - наиболее информативного показателя здоровья больного, как на индивидуальном, так и на групповом уровне [Claiborne N, Vandenburgh Н, Krause ТМ, Leung P., 2002; Horng YS, Hwang YH, Wu HC, et al., 2005].
Среди причин развития рецидивов хронического болевого синдрома у не оперированных и оперированных больных с дорсопатией наряду с физическими перегрузками и длительным позным перенапряжением у мужчин и эмоциональным стрессом у женщин [Leveille SG, Zhang YQ, McMullen W, et al., 2005] особое место занимает их отношение к заболеванию, во многом зависящее от собственных установок и мотивов личности. Поэтому изучение динамики субъективных и объективных показателей изменений в психоэмоциональной сфере и качества жизни выдвигается на первое место, что является важным і ориентиром в оценке результатов как медицинской, так и социально-психологической реабилитации больных [Парфенов В.А., 2007].
С учетом преобладания лиц трудоспособного возраста проблема изучения механизмов развития рецидивов хронической боли в нижней части спины и разработки новых подходов к патогенетической терапии и реабилитации не \ оперированных и оперированных больных с дорсопатией приобретает не только научно-практическую, но и социально-экономическую значимость, ориентированную на повышение качества жизни пациентов [Филатова Е.Г., Кондриков А.В., Истомина О.И., 2007].
2. Цель исследования.
Целью исследования является оптимизация противоболевого эффекта у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли и повышение качества их жизни на основе использования в комплексной терапии кальций-регулирующих свойств комплексонов из группы бифосфонатов.
3. Задачи исследования.
1. Выявить особенности изменений фоновых показателей боли, депрессии, тревоги и качества жизни неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли.
2. Изучить зависимость изменений спектральных характеристик ксидифон-и гепарин-содержащих мазей от дозы оптического воздействия пучка красного света.
3. Исследовать влияние фотофореза ксидифон-и гепарин-содержащих мазей на динамику болевого синдрома, психоэмоциональных нарушений, качества жизни и показателей системы гемостаза у больных с рецидивом хронической поясничной боли.
4. Определить влияние электрофоретического способа введения ксидифона на динамику боли, депрессии, тревоги, качества жизни и биохимических показателей венозной крови у пациентов с рецидивирующим течением поясничной формы дорсалгии.
5. Провести сравнительный анализ влияния различных способов введения ксидифона (перорального, фотофоретического и электрофоретического) на динамику боли, психо-эмоциональных нарушений и показателей качества жизни у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронического поясничной боли.
4. Научная новизна.
1. Впервые проведенный сравнительный анализ фоновых показателей уровней боли, тревоги и депрессии выявил их различия у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли, что нашло свое отражение в особенностях изменений качества их жизни.
9-і 2. Впервые созданы схемы Са -зависимых механизмов развития рецидива хронической поясничной боли у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли.
3. Впервые изучение с помощью модернизированного спектрофотометрического комплекса КСВУ-23М зависимости изменений спектральных характеристик ксидифон-или гепарин-содержащей мази от дозы оптического воздействия красного света показало, что изолированное нанесение указанных мазей на кожу не препятствует прохождению пучка красного света, и сами спектральные характеристики мазей не меняются при действии обычных при фототерапии доз облучения (100-200 Дж при плотности дозы порядка 10 Дж/см ).
4. Впервые на основании проведенных экспериментов доказана возможность использования метода фотофореза для полноценного введения ксидифона и гепарина на мазевой основе, что было подтверждено положительной динамикой показателей боли, депрессии, тревоги и качества жизни неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли.
5. Впервые проведенный сравнительный анализ терапевтического действия различных вариантов введения ксидифона показал, что наиболее эффективным в отношении положительной динамики боли, психологических нарушений и показателей качества жизни является лекарственный электрофорез, несколько меньшей эффективностью отличается метод фотофореза ксидифон-и гепарин- содержащих мазей.
6. Впервые показано, что регуляция дисгомеостаза Са , благодаря использованию ксидифона, независимо от способа его введения, позволяет достичь комбинированного анальгезирующего и потенцирующих его анксиолитического и антидепрессантного эффектов у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли.
5. Практическая значимость.
Для более глубокого понимания механизмов запуска и усиления рецидива поясничной хронической боли у неоперированных и оперированных больных необходимо включение в комплекс исследований изучение уровней тревоги и депрессии, коррекция которых имеет особое значение для повышения эффективности лечения и тем самым качества жизни пациентов.
Возможность использования метода фотофореза для полноценного введения ксидифона и гепарина на мазевой основе доказана с помощью модернизированного спектрофотометрического комплекса КСВУ-23М.
Методику светодиодной фотоматричной терапии в сочетании с препаратами на мазевой основе можно рекомендовать для более широкого применения в клинической практике у больных в период обострения хронической поясничной боли, как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике.
Регуляция дисгомеостаза Са , благодаря использованию ксидифона, независимо от способа его введения, позволяет благодаря комбинированному анальгезирующему и потенцирующим его анксиолитического и антидепрессантного эффектов у неоперированных и оперированных больных с рецидивом хронической поясничной боли не только повысить качество их жизни, но и одновременно предотвратить развитие толерантности к препаратам анальгезирующего (НПВС) и психотропного (антидепрессантного и анксиолитического) действия, а также вынужденную смену или увеличение их доз.
Наиболее эффективно влияет на динамику показателей боли, депрессии, тревоги и качества жизни у неоперированных и оперированных больных лекарственный электрофорез 2% раствора ксидифона, следующим по эффективности является фотофорез ксидифона и гепарина на мазевой основе и далее - пероральный прием данного комплексона.
6. Основные положения, выносимые на защиту.
1. В период рецидива хронической поясничной боли её выраженность преобладает у неоперированных больных, соответствуя более высокому уровню депрессии по сравнению с оперированными пациентами, у которых меньшая выраженность болевого синдрома соответствует менее выраженному уровню депрессии и более высокому - тревоги.
2. Более низкие показатели фоновых изменений качества жизни у неоперированных больных соответствуют большей выраженности у них депрессии и болевого синдрома, а более высокие показатели качества жизни у оперированных больных соответствуют большей выраженности тревоги и меньшей - депрессии и болевого синдрома.
3. Изолированное нанесение ксидифон-или гепаринсодержащей мази на кожу не препятствует прохождению пучка красного света в диапазоне длин волн излучения 600-700 нм, а сами спектральные характеристики мази не меняются при действии обычно применяемых при фототерапии доз облучения (100-200 Дж при плотности дозы порядка 10 Дж/см ). Данные эксперимента доказывают возможность использования метода фотофореза для полноценного введения вышеуказанных мазей.
4. Применение фотофореза ксидифон-или гепаринсодержащих мазей у больных с рецидивом хронической поясничной боли оказывает положительное влияние на динамику показателей боли, тревоги, депрессии и качества жизни, а также системы гемостаза, что дает возможность усилить антигипоксическое и тем самым анальгезирующее действие ксидифона.
5. Наиболее эффективным методом купирования рецидива хронической поясничной боли у неоперированных и оперированных больных является лекарственный электрофорез 2% раствора ксидифона, следующим по эффективности - фотофорез ксидифона и гепарина на мазевой основе и далее -пероральный прием комплексона.
6. Использование в комплексной терапии больных с рецидивом хронической поясничной боли ксидифона дает возможность предотвратить развитие толерантности к препаратам анальгезирующего (НПВС) и психотропного (антидепрессантного и анксиолитического) действия, а также вынужденную смену или увеличение их доз.
7. Личный вклад автора.
Автором была проведена серия экспериментов по изучению зависимости изменений спектральных характеристик ксидифон-или гепаринсодержащей мази от дозы оптического воздействия красного света с помощью спектрофотометрического комплекса КСВУ-23М. Автор самостоятельно изучал с помощью специальных тестов динамику показателей боли, тревоги, депрессии и качества жизни до и после лечения 40 неоперированных и 40 оперированных больных, применяя у них различные способы введения ксидифона.
8. Внедрение в практику результатов исследования.
Полученные в результате исследования данные внедрены в клиническую практику неврологических отделений ГКБ №6 и ГКБ №13 г. Москвы, а таюке используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ.
9. Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на 51 Итоговой студенческой медицинской научной конференции с международным участием (г. Москва, 2003г), Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (г. Нижний Новгород, 2003г), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга (г. Санкт-Петербург, 2003г), XXVIII, Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2006г), IX Всероссийском Съезде неврологов (г. Ярославль, 2006г), VI Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (г. Санкт-Петербург, 2006г), на XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2007г), XXX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2008г), XVI Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта - Гурзуф, 2008г).
Апробация диссертации состоялась 07 мая 2008г. на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.
10. Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
11. Объем и структура диссертации.
Диссертация написана по традиционной схеме: состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов. Содержит 162 страницы печатного текста, иллюстрирована 49 таблицами, 43 диаграммами, 12 рисунками, 2 схемами. Список литературы содержит 125 источников (72 отечественных, 53 иностранных).
Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении рецидива хронической боли у не оперированных и оперированных больных с поясничной формой дорсопатии
В 20% случаев острая поясничная боль проходит под воздействием лечения в течение 1 мес, а у остальных трансформируется в хроническую [Цурко В.В., 2006; Boswell MV, Shah RV, Everett CR et al., 2005] с частыми эпизодами возобновления или усиления боли, т.е. хронический болевой синдром отличается рецидивирующим течением [Picavet HSJ, Hoeymans N., 2004; Truchon M, Cote D., 2005]. При этом отсутствие эффекта от консервативной терапии становится одним из основных показаний для оперативного лечения [Masui Т., Yukawa Y., Nakamura S., et al., 2005]. Но, несмотря на совершенствование операций, рецидивы боли после них встречаются довольно часто и подобные пациенты составляют одну из самых сложных в диагностическом, лечебном и особенно в психосоциальном аспекте групп больных [Даминов В.Д., 2006]. Поэтому, столь велика частота повторных оперативных вмешательств, составляющих от 1,36 до 32% [Isaacs R.E., Podichetty V.K., Sandhy F.A., et al., 2005].
Число больных с рецидивами хронической боли в нижней части спины в последние годы постоянно увеличивается и на лечебно-реабилитационные мероприятия расходуются огромные средства [Филатова Е.Г., Кондриков А.В., Истомина О.И., 2007; Богачева Л.А., Снеткова Е.П., 2005]. В связи с преобладанием рецидивирующего течения хронической спондилогенной поясничной боли (в виде дорсалгии) у лиц трудоспособного возраста проблема разработки новых методов патогенетической терапии и реабилитации приобретает не только научно-практическую, но и одновременно социально-экономическую значимость [Парфенов В.А., 2007].
Неоднократно предпринимались попытки определить факторы риска развития рецидива хронической поясничной боли. Среди них у мужчин выделяют физические перегрузки, сопровождающиеся статическими нагрузками на позвоночник, а также длительное позное перенапряжение. В тоже время у женщин ведущим фактором риска является эмоциональный стресс [Leveille SG, Zhang YQ, McMullen W, et al,. 2005], как пусковой и поддерживающий механизм реализации хронической боли, где ведущая роль принадлежит депрессии. Это находит свое отражение в ограничении выбора стратегий преодоления боли, потере веры в возможность излечения и довольно часто отказе от "борьбы". Поэтому у таких пациенток чаще нарушается социальная и профессиональная адаптация, снижается качество жизни [Чахава К.О., 2004].
На основании анализа проспективных исследований были выделены следующие медико-эргономические, психосоциальные и социо-демографические факторы, указывающие на рецидивирующее течение хронического болевого синдрома: 1. Эпизоды рецидивирущих болей в поясничной области, требующие повторных обращений за медицинской помощи. 2. Боли, иррадиирущие в ноги и сочетающиеся с положительным симптомом Лассега. 3. Пессимистическое мнение больного относительно прогноза заболевания. 4. Желание пациента получить финансовую компенсацию. 5. Психосоциальные особенности работы, требовавшие обращения за медицинской помощью [Цурко В.В., 2006].
Психологическое обследование
Клинико-неврологическое обследование больных проводилось по специальной схеме и основывалось на современных представлениях и особенностях течения поясничной формы дорсалгии.
При сборе анамнеза особое внимание уделялось первым клиническим проявлениям поясничной формы дорсопатии и их динамике, провоцирующим факторам. Уточнялась частота и длительность периодов обострения, продолжительность ремиссий, наличие прогрессирования заболевания, эффективность консервативного лечения.
При выявлении жалоб внимание акцентировалось на наличие боли - ее характере и локализации, парастезий (онемения, гиперестезии и др.), судорог и слабости мышц, деформаций позвоночника и др. При ознакомлении с анамнезом жизни уточнялись сведения об условиях труда, быта, о ранее перенесенных заболеваниях, выяснялось наличие травм позвоночника и других отделов опорно-двигательного аппарата, психотравмирующих ситуаций.
Всем пациентам проводилось стандартное вертеброневрологическое обследование. Обращалось внимание на позу больного в положении стоя и сидя, наличие активных движений позвоночника, конечностей. Оценивался характер походки, выявлялись нарушения ходьбы на пятках и носках, наличие степпажа. Оценивались конфигурация позвоночника, в том числе выраженность физиологических искривлений, наличие и степень сколиоза в поясничном отделе. Определение состояния поясничных мышц позвоночника и мышц ног включало пальпаторные и визуальные методы, при которых оценивались контуры обследуемых мышц, наличие гипо- и атрофии, консистенция и тонус мышц, наличие узелков нейроостеофиброза.
Состояние поясничных мышц исследовалось в положении стоя (многораздельной мышцы и мышцы-выпрямителя спины, квадрантной мышцы). Мы различали три степени их напряжения:
1. Мышца мягкая, когда при пальпации палец хорошо погружается в нее.
2. Мышца умеренной плотности, когда при небольшом усилии кончики пальцев можно погрузить в ее толщу.
3. Мышца каменистой плотности, когда ее невозможно или почти невозможно деформировать при мануальном обследовании.
Одновременно проводилось сопоставление степени выраженности напряжения мышц (по упомянутой выше трехступенчатой градации) с выраженностью боли.
Результаты сопоставлялись с выраженностью симптома Ласега и степенью выраженности боли по шкале ВАШ «Визуальная аналоговая шкала». По методу ВАШ на отрезке прямой длинной 10 см больной отмечает интенсивность боли. Начало линии слева указывает на отсутствие болевого ощущения, а конец отрезка справа - на непереносимую боль. Для удобства количественной оценки на отрезке наносят деления через каждый сантиметр от 0 до 10.
Результаты клинико-неврологического обследования
Повышение тонуса длинных мышц спины выявлено у 37 неоперированных больных и 35 оперированных. Максимальное повышение тонуса на здоровой стороне при гомолатеральном сколиозе, на больной стороне при гетеролатеральном сколиозе и на вогнутой стороне дуги S - образного сколиоза. Гипотония мышц конечностей выявлено у 2 неоперированных больных и 9 оперированных. Наиболее выраженное снижение тонуса мышц регистрировалось у больных с компрессией корешка Si и L5-Si.
При объективном обследовании у 80% больных 2-х групп выявлены деформации поясничного отдела позвоночника во фронтальной плоскости, чаще в виде S - образного сколиоза. В большинстве случаев (у 60%) встречался сколиоз 1 степени. Сколиозы 2 степени отмечены у 16% больных и грубый сколиоз -только у 5% пациентов. Деформации позвоночника в сагиттальной плоскости наблюдались в 80% случаев, при этом также лидировала 1 степень сглаженности лордоза (у 40%) больных). Умеренное кифозирование позвоночника отмечено у 20% больных, выраженный кифоз - в 10%) случаев. Наряду со статическими нарушениями, у 80% больных выявлялись динамические нарушения в виде ограничения экскурсий позвоночника: 1 степени - у 5% больных, 2-у 40% и 3 - у 30%) больных. Ограничение функции позвоночника в позднем периоде было обусловлено не только болевым синдромом, но и тугоподвижностыо суставов позвоночника, изменениями связочно-мышечного аппарата тонического и дистрофического характера.
У 60% обследованных больных 2-х групп выявлены положительные симптомы натяжения. Степень их выраженности была пропорциональна остроте процесса. Симптом Ласега был положителен у 50%) больных, симптом посадки - у 40%, симптом Нери - у 30% и симптом Вассермана - у 10%. Наиболее часто встречались 2 и 3 степени выраженности симптомов натяжения. В частности, симптом Ласега менее 30 определялся у 20% больных, от 30 до 60 - у 30% и невыраженный симптом Ласега (от 60 до 90) определялся только у 5%) пациентов.
Из 80 больных у 72 выявлено наличие болевых точек. Наиболее часто встречалась болезненность межостистых связок на уровне L3 - Si и миофасциальных уплотнений и мест прикрепления мышц ягодиц и голеней.
Изменения в рефлекторной сфере отмечены у 70% наблюдаемых больных. У 13 пациентов регистрировалось повышение коленных и ахилловых рефлексов. Эти пациенты поступили в стадии обострения, в том числе 4 больных с рефлекторными синдромами и 9 больных с явлениями ирритации корешков. У 60% больных выявлено снижение сухожильных рефлексов нижних конечностей. Снижение коленного рефлекса отмечено только у 5% пациентов, у остальных больных страдал ахиллов рефлекс.
![Динамика нейропсихологического статуса и качества жизни как критерий эффективности дифференцированного комплексного лечения больных хронической ишемией головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4310/210790.png "Динамика нейропсихологического статуса и качества жизни как критерий эффективности дифференцированного комплексного лечения больных хронической ишемией головного мозга [Электронный ресурс] Лутошкина Елена Борисовна")
