Введение к работе
Актуальность темы. Известно, что 20 % детей в общей популяции страдают неврологическими расстройствами, при этом заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 70-80 % случаев обусловлены перинатальными факторами (Вельтищев Ю.Е., 1994; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006). Одной из актуальных задач здравоохранения, имеющей большое социальное значение, является поиск эффективных критериев ранней диагностики и прогнозирования нервно-психических нарушений в различные возрастные периоды, разработка дифференцированных программ реабилитации детей из «групп риска» по детской неврологической заболеваемости.
Клиническая практика детских неврологов и психиатров показывает, что заболевания нервной системы у детей проявляются тесной взаимосвязью неврологических, поведенческих, эмоциональный и когнитивных нарушений (Азимова Х.М., 2006; Александрова В.А., 2008; Гудман Р., Скотт С, 2008; Скворцов И.А., 2008). Клиническая картина этих расстройств имеет диффузный характер не только ввиду незрелости нервной системы ребенка, но и в связи с тем, что в основе большинства заболеваний существенную роль играет совокупность факторов, приводящих к нарушению развития. По данным исследований последних лет, в 65 % случаев повреждения центральной нервной системы (ЦНС) носят гипоксически-ишеми-ческий характер, и только 15 % имеют генетические и постнатальные причины (Мубарашкина А.Р., 2007; Пальчик А. Б., 2006; Valimarsdottir М., 2006).
Особую тревогу вызывают дети, у которых отмечаются умеренно выраженные нарушения поведения, в том числе с клиническими проявлениями минимальной мозговой дисфункции (ММД). Согласно данным литературы, частота ММД среди детей дошкольного и школьного возраста колеблется от 2 до 20 % (Заваденко Н.Н., 2005; Lagos L.P., 2011; Nazario L.L, 2009). Следует отметить, что отсутствие единых диагностических критериев и подходов к формулировке диагноза ММД ведет к противоречивым данным о распространенности заболевания, неоднозначным подходам к лечению и реабилитации этих детей.
При ММД наблюдается задержка темпов развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные формы высшей психической деятельности, как речь, внимание, память, восприятие и другие. В связи с этим представляет важную задачу клинический, нейрофизиологический и нейропсихологический анализ нарушений когнитивного, сенсомоторного и речевого развития.
Своевременное распознавание и коррекция нервно-психических нарушений в детском возрасте позволяет обеспечить благоприятный исход поражения ЦНС и уменьшить глубину поведенческих расстройств (Азимова Х.М. и др., 2006; Бондаренко Е.С. и др., 1995). Однако до настоящего времени не разработаны информативные критерии ранней диагностики и прогнозирования развития ММД в последующие возрастные периоды.
Перспективным представляется использование клинических и математических методов для выявления прогностически неблагоприятных факторов риска развития ММД и прогнозирования вариантов ее клинического течения.
Цель исследования - изучить распространенность, структуру, факторы риска, варианты, типы клинического течения минимальной мозговой дисфункции, эффективность лечения детей с данной патологией цитоф-лавином.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность минимальной мозговой дисфункции в детской популяции города Иркутска.
-
Выявить прогностически значимые факторы риска развития минимальной мозговой дисфункции.
-
Выделить варианты и типы клинического течения минимальной мозговой дисфункции, определить их зависимость от факторов риска. Разработать систему индивидуального прогнозирования развития и клинического течения минимальной мозговой дисфункции.
-
Исследовать особенности и темпы развития высших психических функций у детей с минимальной мозговой дисфункцией по данным нейроп-сихологического, психофизиологического и речевого тестирований.
-
Изучить эффективность цитофлавина у детей с минимальной мозговой дисфункцией.
Научная новизна. Впервые изучена распространенность и структура ММД у детей преддошкольного, дошкольного и раннего школьного возраста города Иркутска. В результате динамического наблюдения выделены три варианта ее клинического течения." регредиентный, регредиентный с легкой резидуальной церебральной органической недостаточностью и прогредиентный. Сравнительный анализ клинико-нейрофизиологических особенностей и исходов заболевания у детей с различными вариантами клинического течения ММД в процессе наблюдения позволил выделить два типа клинического течения - благоприятный и неблагоприятный. Определены прогностически значимые факторы риска развития ММД, к которым относятся отягощенный акушерский анамнез, хронические воспалительные заболевания репродуктивной сферы матери, патологическое течение родов, хроническая внутриутробная гипоксия плода, угроза прерывания беременности, оценка по шкале Апгар 7 баллов и ниже, задержка нервно-психического развития, наследственная отягощенность по ММД со стороны отца, конфликтные взаимоотношения в семье, гиперопека, задержка формирования электрокорковой ритмики по данным электроэнцефалограммы. Изучены особенности и темпы развития высших психических функций у детей дошкольного и раннего школьного возраста с ММД в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий. На основании результа-
тов клинико-неврологического, нейрофизиологического и нейролсихофи-зиологического обследования детей с ММД разработан дизайн исследования оценки эффективности терапии сукцинатсодержащим антигипоксан-том «Цитофлавин» (разрешение от комитета по этике ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» №4 от 28.04.2011). Разработана система индивидуального прогнозирования развития и клинического течения ММД, которая дает возможность оценить не только риск развития заболевания еще на доклиническом этапе, но и осуществлять прогноз варианта клинического течения.
Практическая значимость работы. Полученные в результате исследования данные о распространенности, структуре и особенностях клинического течения ММД являются основой для разработки дифференцированных подходов к профилактике данной патологии у детей. Для улучшения исходов ММД при динамическом наблюдении за детьми необходимо учитывать характер клинического течения заболевания. Разработанная система прогнозирования развития ММД позволяет индивидуализировать лечебно-профилактические мероприятия и воздействовать на корригируемые факторы риска. Использование комплекса программ нейропсихофи-зиологического тестирования позволяет количественно и качественно оценивать степень развития высших психических функций у детей дошкольного и раннего школьного возраста. Выявление клинических, нейрофизиологических и нейропсихофизиологических особенностей ММД способствует повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Поданы заявки на регистрацию программ для ЭВМ «NevroChild_Pro v.1.1.», «Speech_Audiometry», изобретений «Способ прогнозирования развития минимальной мозговой дисфункции у детей, не имеющих клинических признаков заболевания» и «Способ прогнозирования варианта течения минимальной мозговой дисфункции».
Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Минимальная мозговая дисфункция: факторы риска, клиника, диагностика, лечение» (Иркутск, 2012). Основные положения работы используются в педагогической и научно-практической деятельности на кафедрах неврологии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования и нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в работу ОГУ СО «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями» и ОГБУЗ «Иркутский областной психоневрологический диспансер».
Положения, выносимые на защиту:
1. Пик заболеваемости ММД в дошкольном возрасте обусловлен преждевременными психоэмоциональными и физическими нагрузками, а так-
же воздействием неблагоприятных медико-биологических и социальных факторов.
-
Динамическое клинико-нейрофизиологическое наблюдение позволяет выделить благоприятный и неблагоприятный типы, регредиентный, регредиентный с легкой резидуальной церебральной органической недостаточностью и прогредиентный варианты клинического течения ММД, дифференцированно подходить к назначению курсовой нейро-протективной терапии.
-
Количественная оценка возрастной динамики становления высших психических функций у детей с ММД дает возможность объективизировать эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.
-
На амбулаторно-поликлиническом этапе оптимальная тактика ведения детей с указаниями на перенесенное перинатальное поражение ЦНС может быть определена с помощью системы прогнозирования развития и клинического течения ММД, включающей методики, основанные на дискриминантном анализе факторов риска и данных клинико-нейрофи-зиологического обследования.
-
При наличии у детей с ММД жалоб астенического характера, а также в случаях сочетанных нарушений церебральной гемодинамики и высших психических функций показана курсовая терапия цитофлавином.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Психосоматическая медицина» (Иркутск, 2009), областной научно-практической педиатрической конференции «ВИЧ-инфекция в детском возрасте» (Иркутск, 2009), заседаниях Ассоциации детских неврологов Иркутской области (Иркутск, 2009, 2011), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010), Всероссийской научной школе «Превентивная медицина: вызовы XXI века» (Омск, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы содержит 145 работ отечественных и 107 зарубежных авторов.
![Аспекты восстановительного лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального паралича [Электронный ресурс]](/i/i/4502/211012.png "Аспекты восстановительного лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального паралича [Электронный ресурс] Черемушникова Ирина Ивановна")
