Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретические аспекты и практические подходы к проведению восстановительного лечения специалистами мультидисциплинарнои бригады пациентов, перенесших церебральный инсульт (Обзор литературы) 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
ГЛАВА 3. Клиническая оценка функциональных нарушений у пациентов, перенесших церебральный инсульт, с позиций ограничения жизнедеятельности 52
ГЛАВА 4. Реализация в условиях отделения восстановительного лечения неврологического стационара с участием специалистов мультидисциплинарнои бригады комплексной программы
медицинской реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт 68
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 96
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ 112
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 114
- Теоретические аспекты и практические подходы к проведению восстановительного лечения специалистами мультидисциплинарнои бригады пациентов, перенесших церебральный инсульт (Обзор литературы)
- Материалы и методы исследования
- Клиническая оценка функциональных нарушений у пациентов, перенесших церебральный инсульт, с позиций ограничения жизнедеятельности
Введение к работе
Цереброваскулярная патология на протяжении многих лет продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и значимых проблем медицины, что во многом обусловлено постоянным увеличением числа больных, а также тяжестью медицинских, экономических и социальных последствий заболевания, как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом.
Наиболее тяжелым проявлением цереброваскулярной патологии является инсульт. В настоящее время решены многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта, что позволило существенно снизить уровень летальности, однако иные показатели, характеризующие исход заболевания, по-прежнему остаются весьма неутешительными. Так, в Российской Федерации среди всех причин первичной инвалидности, инвалидность вследствие церебрального инсульта стойко занимает одно из первых мест. Сегодня в нашей стране проживает более миллиона человек, перенесших церебральный инсульт, при этом около трети из них составляют лица трудоспособного возраста, однако продолжают свою трудовую деятельность или возвращаются к ней менее 15% пациентов (Пряников И.В. 2002; Суслина З.А. и др., 2005).
Клиническая практика свидетельствует, что возможности восстановления функций, утраченных у пациентов вследствие церебрального инсульта, весьма вариабельны, и во многом определяются характером и тяжестью перенесенного инсульта, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и тяжестью осложнений основного заболевания. Наряду с этим, на окончательный результат реабилитации также в немалой степени оказывают влияние объем, адекватность и правильность выбора тактики проведения восстановительного лечения, координация и согласованность деятельности врачей различных специальностей, участвующих в лечебном процессе (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002; Кадыков А.С., 2005).
В научной литературе имеются данные, наглядно свидетельствующие о высокой результативности мультидисциплинарного подхода в ведении и ранней реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта. При этом доказано, что прекращение или приостановление специализированной медицинской помощи на последующих этапах лечения выступает в качестве непосредственного фактора, обуславливающего неблагоприятный прогноз на восстановление утраченных функций постинсультного больного (Камаева О.В. соавт., 2003; Скворцова В.И., 2006).
Вместе с тем, на сегодняшний день не существует единой общепринятой, научно обоснованной системы мероприятий для проведения мультидисциплинарной бригадой восстановительного лечения пациентов, перенесших церебральный инсульт, применительно к последующим этапам медицинской реабилитации - в частности на этапе отделения восстановительного лечения неврологического стационара. Все изложенное создало предпосылки для проведения настоящего исследования и определило цель и задачи.
Теоретические аспекты и практические подходы к проведению восстановительного лечения специалистами мультидисциплинарнои бригады пациентов, перенесших церебральный инсульт (Обзор литературы)
Реабилитация пациентов, перенесших церебральный инсульт, остается одной из приоритетных проблем здравоохранения, что во многом обусловлено увеличением числа больных с цереброваскулярной- патологией, а также тяжестью медицинских, экономических и социальных последствий заболевания, как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом (3, 14, 104, 140, 205, 206)
Несмотря на успешное решение многих сложных вопросов диагностики и лечения пациентов с острым нарушением; мозгового кровообращения, нередки случаи, когда даже самый интенсивный» курс терапии не дает ожидаемых результатов, поэтому последствия перенесенного церебрального инсульта по-прежнему остаются основной причиной инвалидности при цереброваскулярных заболеваниях. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время во всем мире инвалидами в результате инсульта являются около 30 млн. человек (206).
Важно понимать, что инвалидность не только резко снижает качество жизни самих пациентов, но»и ложится тяжелым бременем на членов их семей и лиц, ухаживающих за ними. В качестве примера принято приводить данные, полученные в исследовании Z.Fucys, согласно которым после инсульта 31% пациентов нуждаются в посторонней помощи, 20% нуждаются в палках для ходьбы и иных приспособлениях, облегчающих передвижение, у 71% пациентов через 7 лет после инсульта отмечаются нарушения речи. Больные, перенесшие инсульт, требуют ухода в стационаре (15%) или интенсивного домашнего ухода (30%), и многие (60%) испытывают трудности в социальной реабилитации (131). Более того - современные методы реабилитации таких больных характеризуются ограниченной эффективностью, и многие из пациентов нуждаются до конца жизни в посторонней помощи (37, 38, 107, 106, 129, 130, 184).
Наряду с этим, при изучении данных литературы по проблеме церебрального инсульта формируется представление, что различные аспекты раннего восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, достаточно подробно и всесторонне изучены. В многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей представлены подробные рекомендации по медицинской реабилитации пациентов с самых ранних сроков начала заболевания (4, 10, 13, 25, 27, 30, 49, 74, 108).
Однако, при этом, по общему мнению, большинства исследователей, занимающихся проблемой сосудистой патологии головного мозга, в настоящее время назрела необходимость поиска новых методов лечения и подходов к реабилитации больных, перенесших инсульт, которые бы позволили снизить уровень инвалидности, превратить их в самообслуживающихся лиц и возвратить к близкому к нормальному образу жизни.
Материалы и методы исследования
Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России, в лечебных учреждениях Федерального медико-биологического агентства (КБ № 86; ЦКБВЛ).
Проведенное комплексное обследование предусматривало стандартные общие и биохимические анализы, электрокардиографию, соматическое обследование, клиническое исследование неврологического статуса и исследование биомеханики ходьбы, с занесением результатов в реабилитационную карту постинсультного больного.
Для определения потребности пациентов в посторонней помощи использовался тест «PULSES Profile» (Moskowitz Е. , 1985; C.Marshall et. al., 1999J.
Данная шкала оценивает функциональные возможности больных, основываясь на шести категориях показателей. Эти показатели легли в основу шести субшкал теста.
Каждая из субшкал содержит по 4 варианта ответов, оценивающих степень функциональной независимости больного. Оценка построена таким образом, что чем ниже получаемый балл, тем выше его функциональные возможности. Общая сумма балов может варьироваться от 6 до 24.
Имеются в виду болезни внутренних органов (сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, эндокринные, болезни мочеполовой сферы) и неврологические заболевания 1. Состояние здоровья достаточно стабильно, врачебные или
сестринские осмотры требуются не чаще чем один раз в три месяца.
2. Врачебные или сестринские осмотры требуются чаще, чем один раз в три месяца, но не еженедельно.
3. Состояние здоровья достаточно нестабильно, требуются регулярные врачебные или сестринские осмотры, по крайней мере, один раз в неделю.
4. Состояние здоровья требует интенсивного врачебного и/или сестринского наблюдения, по крайней мере, один раз в день (помимо помощи в личном уходе).
Клиническая оценка функциональных нарушений у пациентов, перенесших церебральный инсульт, с позиций ограничения жизнедеятельности
Так, по данным объективного неврологического осмотра, двигательные и статодинамические нарушения имели место у всех пациентов: гемипарезы или монопарезы нижней/верхней конечностей различной степени выраженности выявлены у 79 (66,9%) пациентов; в 23,7% случаях (28 чел.) наблюдались различные вестибулярно-мозжечковые расстройства. Как следствие, у всех пациентов было отмечено нарушение темпа ходьбы, укорочение длины шага и низкая скорость передвижения.
Проведенная оценка свидетельствовала, что второй категории мобильности (по Perry et al., 1995), при которой пациент в состоянии перемещаться не только в пределах палаты, но и выходить в коридор, однако при этом нуждается в посторонней помощи, соответствовали 28 (23,7%) пациентов.
К третьей категории мобильности, при которой пациент в состоянии самостоятельно выходить на улицу под присмотром сопровождающих лиц, а при подъеме по лестнице и при прохождении через двери нуждается в посторонней помощи, был отнесен 51 (43,2%) пациент. Четвертой категории мобильности, для которой характерна относительная независимость при передвижении, пациенты способны самостоятельно выходить на улицу и посещать общественные места (магазины, поликлинику, аптеку и т.д.), но при этом сохраняется необходимость в поддержке при пользовании транспортом или при преодолении крутых спусков и подъемов, соответствовали 39 (33,1%) пациентов (РисЛ). Клинико-биомеханический анализ функции ходьбы показал, что степень независимости пациента при ходьбе зависит от основных биомеханических показателей ходьбы. При этом обращало внимание, что при относительно незначительных межгрупповых различиях показателей, в итоге, у пациентов с наиболее тяжелыми нарушениями функции передвижения, длина шага редуцируется более чем в 2 раза, относительно показателей здоровых лиц, темп ходьбы снижается в 2,5 раза, а средняя скорость передвижения снижается более чем в 3 раза.
![Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс]](/i/i/4312/188799.png "Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс] Чибисова Юлия Михайловна")
